運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論在肢體和言語(yǔ)康復(fù)中的應(yīng)用

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論

在肢體和言語(yǔ)康復(fù)中的應(yīng)用2討論主題運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案簡(jiǎn)介言語(yǔ)和肢體運(yùn)動(dòng)控制的特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性3一、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案簡(jiǎn)介20年前由澳大利亞Carr和Shepherd提出了”AMotorRelearningProgrammeForStroke”。三部分內(nèi)容：發(fā)展背景上肢、口面、坐、站、行走運(yùn)動(dòng)功能的具體方法基本原理：康復(fù)機(jī)制、運(yùn)動(dòng)技巧學(xué)習(xí)的基本要素兩個(gè)基礎(chǔ)：早期物理治療學(xué)家如Bobaths、Rood和Brunnstrom等的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基石以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)等為理論依據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)而科學(xué)、具體地介紹了中風(fēng)病人運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的一套完整的方法。

4運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論的產(chǎn)生和發(fā)展醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物生物醫(yī)學(xué)模式——強(qiáng)調(diào)疾?。阂陨韺W(xué)為基礎(chǔ)，忽視了人的主觀能動(dòng)性。社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式——強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的相互關(guān)系、人的整體性吸取相關(guān)科學(xué)的成果生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)和人類生態(tài)學(xué)補(bǔ)充認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的最新成果：運(yùn)用一些技術(shù)手段（腦功能成像：SPECT、PET、fMRI、MEG）研究大腦功能，以理解人類認(rèn)知。5運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論與傳統(tǒng)方法的比較傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的理論局限性：按照神經(jīng)發(fā)育學(xué)和生理學(xué)的原理，神經(jīng)促通技術(shù)為基礎(chǔ)強(qiáng)調(diào)對(duì)身體體表的良性刺激，增加肌肉收縮力；抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，重新建立正常的運(yùn)動(dòng)模式主要有：Rood方法（多感覺(jué)刺激法）、Bobath法、BnInnstrom技術(shù)和本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促通法(BNF)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)：基礎(chǔ)扎實(shí)：傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科學(xué)成果把神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)過(guò)程強(qiáng)調(diào)早期治療和病人的主動(dòng)參與強(qiáng)調(diào)將日常功能性動(dòng)作和作業(yè)性活動(dòng)相結(jié)合按科學(xué)的訓(xùn)練方法使患者盡快恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能6運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論與傳統(tǒng)方法的比較研究Theeffectivenessofphysicaltherapymethods(Bobathandmotorrelearningprogram)inrehabilitationofstrokepatients

KrutulyteG,KimtysA,KrisciunasA.Medicina(Kaunas).2003;39(9):889-95.兩種物理治療方法對(duì)卒中患者康復(fù)的效果研究目的在于評(píng)估兩種不同物理治療方案引起的中風(fēng)患者康復(fù)效果的差異。觀察了240名中風(fēng)病人。病人分為Bobath方法治療組（147人）和MRP方法治療組（97人）。結(jié)論：結(jié)果表明，MRP的任務(wù)導(dǎo)向策略的治療優(yōu)于易化和抑制策略的Bobath治療方法。

7Bobath和MRP兩種不同物理治療方法在卒中康復(fù)中的比較：一個(gè)隨機(jī)控制研究Bobathormotorrelearningprogramme?Acomparisonoftwodifferentapproachesofphysiotherapyinstrokerehabilitation:arandomizedcontrolledstudy.

LanghammerB,StanghelleJK.ClinRehabil.2000Aug;14(4):361-9.

為檢驗(yàn)兩種治療方法是否有差異，雙盲研究急性卒中，61個(gè)連續(xù)的中風(fēng)患者隨機(jī)分配到Bobath（28名）或motorrelearningprogramme（33名）兩組中，兩組的輔助治療相同。評(píng)定指標(biāo)：TheMotorAssessmentScale(MAS),theSodringMotorEvaluationScale(SMES),theBarthelADLIndexandtheNottinghamHealthProfile(NHP)結(jié)果：MRP治療組的住院時(shí)間短于Bobath組（21天和34天，p=0.008），運(yùn)動(dòng)功能改善明顯高于Bobath組。兩組的BarthelADLIndex沒(méi)有明顯差異，但MRP組的女性病人BarthelADLIndex高于Bobath組。結(jié)論：研究顯示：在中風(fēng)別人的早期康復(fù)中，MRP的應(yīng)用較Bobath方案更有效。8運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論的應(yīng)用前景

為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者醫(yī)、教、研提供有用的信息康復(fù)治療屬于應(yīng)用運(yùn)動(dòng)科學(xué)領(lǐng)域從多個(gè)相關(guān)科學(xué)的廣泛領(lǐng)域研究成果和理論資料中獲得臨床的啟示，提高臨床效果和教學(xué)水平。通過(guò)研究或至少記錄和測(cè)量殘疾病人的運(yùn)動(dòng)行為，以豐富現(xiàn)代人類運(yùn)動(dòng)學(xué)上的知識(shí)

9言語(yǔ)產(chǎn)出和肢體運(yùn)動(dòng)控制的共同特點(diǎn)

隨意運(yùn)動(dòng)——是一種受意念控制的軀體運(yùn)動(dòng)為了某一目的而指向一定目標(biāo)方向、軌跡、速度等都可以隨意選擇三個(gè)環(huán)節(jié)：意念的形成、運(yùn)動(dòng)的程序編制和運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行大腦的功能定位運(yùn)動(dòng)意念的形成：大腦皮層的聯(lián)絡(luò)區(qū)運(yùn)動(dòng)的程序編制：次級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、皮層小腦外側(cè)區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行：初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層在大腦有功能定位復(fù)雜性：運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和控制需要感覺(jué)信息的反饋運(yùn)動(dòng)控制與學(xué)習(xí)、記憶等腦的高級(jí)功能密切相關(guān)。受到來(lái)自外周環(huán)境信息和小腦的調(diào)節(jié)自動(dòng)化：復(fù)雜的隨意運(yùn)動(dòng)經(jīng)過(guò)練習(xí)后可熟練掌握10言語(yǔ)產(chǎn)生的特性言語(yǔ)產(chǎn)生的復(fù)雜性：同時(shí)加工兩個(gè)任務(wù)說(shuō)什么——言語(yǔ)的內(nèi)容（詞匯選擇）——思維過(guò)程怎樣說(shuō)——言語(yǔ)的語(yǔ)音產(chǎn)出（發(fā)音）——運(yùn)動(dòng)過(guò)程正常言語(yǔ)的自動(dòng)化性：正常情況下，言語(yǔ)產(chǎn)生是一種快速和準(zhǔn)確的過(guò)程。在對(duì)話過(guò)程中，我們每秒鐘能產(chǎn)生2－3個(gè)詞匯出聲命名一個(gè)物體的清晰圖片，也很容易地在圖片呈現(xiàn)后600ms以內(nèi)開始11

言語(yǔ)產(chǎn)生的階段模型Levelt將詞匯產(chǎn)出假設(shè)為是分階段的過(guò)程：在概念性準(zhǔn)備階段之后，單詞產(chǎn)生還需經(jīng)歷詞匯選擇、形態(tài)學(xué)和語(yǔ)音學(xué)編碼、發(fā)音編碼和最后通過(guò)發(fā)音系統(tǒng)發(fā)出聲音。發(fā)音階段不僅包括對(duì)肺部、喉部、口頜部肌肉的控制機(jī)制，還包括對(duì)高度復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行控制的計(jì)算性神經(jīng)系統(tǒng)。言語(yǔ)者還需通過(guò)自我內(nèi)部言語(yǔ)和公開言語(yǔ)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)出進(jìn)行反饋控制。12運(yùn)動(dòng)技能學(xué)運(yùn)動(dòng)技能學(xué)與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論有密切關(guān)系運(yùn)動(dòng)技能的定義是“能令人類活動(dòng)變得更有效和組織得更好的練習(xí)”。運(yùn)動(dòng)技能學(xué)在我國(guó)的起步雖晚,但是其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，最早用于體育運(yùn)動(dòng)的技巧中。運(yùn)動(dòng)技巧是通過(guò)運(yùn)動(dòng)的組成部分構(gòu)成的功能性協(xié)同作用而產(chǎn)生的，當(dāng)這些運(yùn)動(dòng)成分在適當(dāng)?shù)臅r(shí)空順序中連結(jié)起來(lái)，就完成了控制下的運(yùn)動(dòng)作業(yè)。13三、動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)在個(gè)體孕育于母腹中時(shí)就已經(jīng)開始了。貫穿了個(gè)體生命的全過(guò)程。是有機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的一個(gè)必要的條件。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一個(gè)再學(xué)習(xí)過(guò)程：使喪失的言語(yǔ)功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程。學(xué)習(xí)是人和動(dòng)物最重要的一種活動(dòng)，既包含了許多認(rèn)知的因素，如感知、記憶、思維等，也涉及動(dòng)機(jī)、情緒、社會(huì)行為以及人格等基本問(wèn)題。著重介紹動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)，論述了動(dòng)作技能形成過(guò)程的特點(diǎn)，以及訓(xùn)練在技能形成中的重要作用。

14（一）學(xué)習(xí)的一般概念什么是學(xué)習(xí)個(gè)體在一定情景下由于反復(fù)地經(jīng)驗(yàn)而產(chǎn)生的行為或行為潛能的比較持久的變化。學(xué)習(xí)的三個(gè)含義學(xué)習(xí)以行為或行為潛能的改變?yōu)闃?biāo)志行為的改變是由于經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致的行為的變化相對(duì)持久

151、學(xué)習(xí)的行為或行為潛能改變學(xué)習(xí)是有機(jī)體獲得新的個(gè)體行為經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。學(xué)習(xí)總會(huì)引起行為的改變，這種改變說(shuō)明個(gè)體的確”學(xué)會(huì)了”什么。行為的改變有時(shí)是明顯的、外在的，而有時(shí)是隱性的、潛在的。個(gè)體行為的變化可能是由反復(fù)經(jīng)驗(yàn)引起的，也可能是由疾病或疲勞引起的。前者是學(xué)習(xí)，而后者不是學(xué)習(xí)。如果患者訓(xùn)練過(guò)度，造成肌肉拉傷，運(yùn)動(dòng)功能受影響，是由疾病引起的；讓腦損傷病人反復(fù)單腿搭橋，在初較快，后來(lái)速度變慢，這種行為的變化是由疲勞引起的，也不能叫做學(xué)習(xí)。

162.學(xué)習(xí)所致行為變化的相對(duì)持久性無(wú)論是外顯的行為變化還是行為潛能的變化，只有行為改變的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，才可以稱為學(xué)習(xí)。敏感化和習(xí)慣化也是由經(jīng)驗(yàn)引起的行為變化，但這些變化是暫時(shí)的。因而不能叫學(xué)習(xí)。敏感化(sensitization)指有機(jī)體對(duì)環(huán)境中的某一個(gè)特定的刺激更容易作出反應(yīng)。習(xí)慣化(habituation)是與敏感化相反的過(guò)程，它指當(dāng)一個(gè)特定的剌激單純地反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，有機(jī)體對(duì)這個(gè)剌激的反應(yīng)將逐漸減少。對(duì)新異的刺激，有機(jī)體會(huì)給予特別的注意，產(chǎn)生定向反射，但是一旦刺激多次重復(fù)出現(xiàn)，定向反射就會(huì)逐漸減少。

173.學(xué)習(xí)由訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)引起經(jīng)驗(yàn)(experience)的兩個(gè)涵義既可以指?jìng)€(gè)體通過(guò)活動(dòng)直接作用于客觀現(xiàn)實(shí)的過(guò)程，也可以指在這一過(guò)程中所得到的結(jié)果，如個(gè)體學(xué)會(huì)的知識(shí)、技能和形成的人生觀等。有些行為的改變需要較長(zhǎng)的時(shí)間、需要系統(tǒng)而反復(fù)的訓(xùn)練或經(jīng)驗(yàn)如言語(yǔ)康復(fù)和日常生活能力的康復(fù)有些學(xué)習(xí)事先難以預(yù)料，也不需要多次重復(fù)例如，在馬路上看到有人由于高速闖紅燈而造成車毀人亡的慘劇，僅僅一次經(jīng)歷就可以使你學(xué)習(xí)到遵守交通規(guī)則的重要性。18(二)動(dòng)作技能學(xué)習(xí)

動(dòng)作技能(motor-skills)定義

是指通過(guò)訓(xùn)練而形成的一定的動(dòng)作方式。行走、坐位起立和說(shuō)話都是復(fù)雜程度不同的技能。技能由一系列的動(dòng)作組成。例如，言語(yǔ)表達(dá)包括呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生氣流（發(fā)聲的原動(dòng)力）、喉部聲帶振動(dòng)（產(chǎn)生聲音）和口面部調(diào)音系統(tǒng)的參與（形成言語(yǔ)）。動(dòng)作技能的種類：依不同的分類標(biāo)準(zhǔn)可分為三種連續(xù)技能和非連續(xù)技能封閉技能和開放技能精細(xì)技能和粗大技能191、連續(xù)技能和非連續(xù)技能的特點(diǎn)連續(xù)技能：說(shuō)話、唱歌、打字、走路、登車等以連續(xù)、不間斷的方式完成的一系列動(dòng)作，這些技能動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；動(dòng)作與動(dòng)作間沒(méi)有明顯可以直接感覺(jué)到的開端與終點(diǎn)。非連續(xù)技能：如翻身、坐位起立、推滾筒、投球等指具有可以直接感知的開端和終點(diǎn)的技能完成這種技能的時(shí)間相對(duì)短暫（少于5秒）非連續(xù)性技能是由突然爆發(fā)的動(dòng)作組成的。20連續(xù)技能和非連續(xù)技能的測(cè)試方法辨別反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn)——測(cè)試非連續(xù)性技能運(yùn)動(dòng)方法：要求被測(cè)試者根據(jù)在垂直板面上不同的燈光模式用不同的方式分別操作四個(gè)開關(guān)，而每次操作之間的動(dòng)作是不連續(xù)的。意義：反應(yīng)速度、準(zhǔn)確性、爆發(fā)力和注意集中的能力等旋轉(zhuǎn)追蹤測(cè)驗(yàn)——測(cè)試連續(xù)性技能運(yùn)動(dòng)方法：勻速轉(zhuǎn)動(dòng)的圓盤，每分鐘60轉(zhuǎn)，操作者手拿一支鐵筆跟隨圓盤的一個(gè)目標(biāo)點(diǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)，力圖在鐵筆的筆尖和目標(biāo)點(diǎn)之間保持接觸通電，這樣的技能要求被測(cè)試者的手臂和腕部連貫而平穩(wěn)地運(yùn)動(dòng)，是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)作。意義：運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、手眼配合、注意維持力和耐力等212、封閉技能和開放技能當(dāng)一種技能主要依靠?jī)?nèi)部的、由本體感受器輸入的反饋信息來(lái)調(diào)節(jié)時(shí)，這種技能叫封閉技能。如踝背屈、滾筒、坐位起立等。這種技能一般具有相當(dāng)固定的動(dòng)作模式。因此，掌握這種技能就要通過(guò)訓(xùn)練，使自己的動(dòng)作達(dá)到某種理想的模式。當(dāng)一種技能主要依賴于周圍環(huán)境提供的信息，而正確地感知周圍環(huán)境成為運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的重要因素時(shí)，這種技能就叫開放技能。如上樓梯、拿木釘、打球、等。開放性技能要求人們具有處理外界信息變化的能力和對(duì)事件發(fā)生的預(yù)見(jiàn)能力。223、精細(xì)技能和粗大技能精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能：如寫字、編制、繡花等一般由小肌肉運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)參與運(yùn)動(dòng)肌肉的數(shù)目較少局限在較狹窄的空間內(nèi)進(jìn)行要求較精巧的協(xié)調(diào)動(dòng)作粗大動(dòng)作技能：如行走、跑步、游泳、打網(wǎng)球等運(yùn)用大的肌肉群活動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)肌肉的數(shù)目多經(jīng)常要求整個(gè)身體的參與要求身體各個(gè)部位的平衡和協(xié)調(diào)23(三)動(dòng)作技能形成的三個(gè)階段初期階段——認(rèn)知階段技能定向階段中間階段——聯(lián)想階段動(dòng)作系統(tǒng)初步形成階段最后階段——自動(dòng)化階段動(dòng)作協(xié)調(diào)和技能完善階段241、認(rèn)知——定向階段開始學(xué)習(xí)技能之前的動(dòng)機(jī)和有關(guān)的知識(shí)的了解，在頭腦中形成最一般的、最粗略的技能表象。清晰而精確的動(dòng)作表象，依賴于訓(xùn)練者的示范動(dòng)作以及學(xué)習(xí)技能的人對(duì)示范動(dòng)作的正確感知。根據(jù)自己學(xué)習(xí)的知識(shí)，也能在頭腦中引起必要的動(dòng)作表象，主動(dòng)地學(xué)習(xí)某種技能，并校正自己的錯(cuò)誤。251、認(rèn)知——定向階段正確動(dòng)作表象的形成對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性。（1）正確的表象可建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)運(yùn)動(dòng)技能的康復(fù)有促進(jìn)作用偏癱患者最初學(xué)習(xí)行走時(shí)，治療師應(yīng)觀察患者行走時(shí)是否具有異常模式，針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)，解說(shuō)示范行走的連貫動(dòng)作，并將動(dòng)作切分開進(jìn)行講解，使患者了解有關(guān)的問(wèn)題，形成行走的動(dòng)作表象。相反，許多肢癱患者早期由于沒(méi)有治療師的指導(dǎo)，錯(cuò)誤地想像了自己要完成的動(dòng)作，技能的學(xué)習(xí)就會(huì)出現(xiàn)偏向，形成異常運(yùn)動(dòng)模式。因此，早期正確的功能訓(xùn)練非常重要。261、認(rèn)知——定向階段（2）康復(fù)訓(xùn)練通常根據(jù)病人病情，從個(gè)別動(dòng)作入手，功能較好的可以直接從動(dòng)作的整體入手。行走前通常從立位平衡、重心轉(zhuǎn)移或前后邁步等動(dòng)作開始，這時(shí)學(xué)習(xí)者需要熟悉動(dòng)作的要領(lǐng)，了解動(dòng)作的特點(diǎn)，把新學(xué)習(xí)的動(dòng)作與已有的、習(xí)慣了的異常動(dòng)作進(jìn)行比較，克服或放棄原有的習(xí)慣動(dòng)作的干擾。（3）訓(xùn)練師在每個(gè)動(dòng)作上的示范表演對(duì)患者的學(xué)習(xí)技能有重要的意義。該階段動(dòng)作呆板、遲緩、不穩(wěn)定、不協(xié)調(diào)，多余的代償動(dòng)作較多，需要強(qiáng)調(diào)有意識(shí)地控制?；颊咧饕强堪炎约旱膭?dòng)作與示范者的動(dòng)作進(jìn)行對(duì)照，來(lái)校正自己的錯(cuò)誤。272、聯(lián)想階段掌握局部動(dòng)作后，開始把個(gè)別動(dòng)作結(jié)合起來(lái)，形成連貫動(dòng)作。這時(shí)，將注意力從認(rèn)知轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)，從個(gè)別動(dòng)作轉(zhuǎn)向動(dòng)作的協(xié)調(diào)與組織，是把個(gè)別動(dòng)作連成動(dòng)作系統(tǒng)的關(guān)鍵。當(dāng)具備了站立平衡、重心轉(zhuǎn)移和髖膝踝較充分的分離運(yùn)動(dòng)之后，可以進(jìn)行行走訓(xùn)練。在了解一種技能的大致特征之后，對(duì)其中的個(gè)別動(dòng)作做更多的訓(xùn)練。由于技能還處在初步形成的階段，常常忘記動(dòng)作之間的聯(lián)系，在動(dòng)作轉(zhuǎn)換和交替的地方，會(huì)出現(xiàn)短暫的停頓；訓(xùn)練者完成動(dòng)作的緊張度已大大緩和下來(lái)，但沒(méi)有完全消失，稍微分心，還會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的動(dòng)作；在前一階段經(jīng)常出現(xiàn)的多余代償動(dòng)作已逐漸減少。訓(xùn)練者的頭腦中已形成比較清晰而牢固的動(dòng)作表象，他們能夠評(píng)價(jià)自己的動(dòng)作，并根據(jù)自己的動(dòng)作表象來(lái)校正自己的技能。283.自動(dòng)化階段這是技能形成的最后階段——?jiǎng)幼鲄f(xié)調(diào)和技能完善階段各種動(dòng)作在時(shí)間和空間上彼此協(xié)調(diào)起來(lái)構(gòu)成一個(gè)連貫的穩(wěn)定的動(dòng)作系統(tǒng)。完成動(dòng)作時(shí)的緊張狀態(tài)和多余動(dòng)作消失意識(shí)對(duì)動(dòng)作的控制作用減小到最低限度整個(gè)動(dòng)作系統(tǒng)從始至終幾乎是一氣呵成的。動(dòng)作的連貫主要由本體感受器提供的動(dòng)覺(jué)信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)。技能已經(jīng)完善，人們就能熟練地運(yùn)用這種技能去完成自己所面臨的各種任務(wù)。29（四）訓(xùn)練及其在技能形成中的作用訓(xùn)練(practice)定義——是指在反饋?zhàn)饔玫膮⑴c下，反復(fù)多次地進(jìn)行一種動(dòng)作。訓(xùn)練的必不可少的條件——重復(fù)與反饋沒(méi)有反饋的重復(fù)是機(jī)械重復(fù)，它只能引起疲勞，而不能帶來(lái)動(dòng)作技能的進(jìn)步。訓(xùn)練的主要作用——促使技能的進(jìn)步與完善它包括加快技能完成的時(shí)間，改善技能的精確度和使動(dòng)作間建立更完善的協(xié)調(diào)。30（三）提高訓(xùn)練效率的條件 技能要通過(guò)訓(xùn)練形成。訓(xùn)練的效率受很多因素和條件制約。正確地利用這些條件會(huì)有利于技能的形成與發(fā)展o 1.確定正確訓(xùn)練的目標(biāo)2.靈活應(yīng)用整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練3.恰當(dāng)安排訓(xùn)練時(shí)間4.訓(xùn)練中必須有反饋(feedback)5.影響訓(xùn)練成績(jī)的其他心理因素311.確定正確訓(xùn)練的目標(biāo)

有沒(méi)有明確的目標(biāo)，是影響訓(xùn)練效率最重要的因素。訓(xùn)練與機(jī)械地重復(fù)一種動(dòng)作不同，它是在一定的目的支配下，指向于改進(jìn)動(dòng)作的方式與方法。確定訓(xùn)練的目標(biāo)有三方面的意義：①使訓(xùn)練具有強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)和巨大的熱情；②使患者對(duì)訓(xùn)練的結(jié)果產(chǎn)生積極的期待；③為檢查和校正訓(xùn)練的結(jié)果提供依據(jù)。322.靈活應(yīng)用整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練技能學(xué)習(xí)分成整體訓(xùn)練和分解訓(xùn)練法兩種。整體訓(xùn)練法是把某種技能當(dāng)做一個(gè)完整體來(lái)掌握，人們從一開始就著眼于動(dòng)作間的聯(lián)系和關(guān)系，并從始至終對(duì)動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練。分解訓(xùn)練又稱局部訓(xùn)練，是指在訓(xùn)練時(shí)，人們把某種技能分解為若干部分或某些個(gè)別的、局部的動(dòng)作，通過(guò)學(xué)習(xí)和掌握這些局部的動(dòng)作，逐漸達(dá)到學(xué)習(xí)整個(gè)技能的目的。333.恰當(dāng)安排訓(xùn)練時(shí)間訓(xùn)練時(shí)間的安排有兩種，即集中訓(xùn)練和分散訓(xùn)練。集中訓(xùn)練是指長(zhǎng)時(shí)間不間斷地進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練中間不安排休息時(shí)間；分散訓(xùn)練指相隔一定時(shí)間間隔進(jìn)行的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練之間安排適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。一般說(shuō)來(lái)，分散訓(xùn)練比集中訓(xùn)練的效果要好些。344.訓(xùn)練中必須有反饋

反饋(feedback)是動(dòng)作技能形成的重要條件，它既可以來(lái)自內(nèi)部，即”感覺(jué)”自己的動(dòng)作是否正確，也可以來(lái)自外部的觀察。反饋對(duì)康復(fù)效果的重要性只有當(dāng)患者從他們的操作或動(dòng)作的結(jié)果中得到反饋時(shí)，訓(xùn)練才對(duì)學(xué)習(xí)起到積極的作用。反饋是怎樣發(fā)揮作用的呢？辛格認(rèn)為，反饋增加了知識(shí)的精確性，改善了學(xué)習(xí)者對(duì)自己行為的知覺(jué)和評(píng)價(jià)，從而提高了動(dòng)作技能的水平。354.訓(xùn)練中必須有反饋

桑代克（最早研究行為結(jié)果的心理學(xué)家）的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：要求被試在看不見(jiàn)的情況下畫出一條3英寸長(zhǎng)直線。方法：第一組被試給予反饋，例如，在被試畫得好時(shí)說(shuō)“不錯(cuò)，很好”；另一組被試訓(xùn)練的次數(shù)一樣多，但是沒(méi)有得到任何反饋。結(jié)果：第一組被試畫直線的成績(jī)隨著訓(xùn)練而逐漸提高第二組被試在多次重復(fù)畫線之后成績(jī)沒(méi)有得到提高。結(jié)論：桑代克認(rèn)為這樣的結(jié)果符合他提出的學(xué)習(xí)”效果率”的觀點(diǎn)，即行為的結(jié)果決定了學(xué)習(xí)是否可以完成，如果行為得到了強(qiáng)化，就會(huì)促進(jìn)學(xué)習(xí)。364.訓(xùn)練中必須有反饋但是，卡森的研究卻認(rèn)為，影響學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵因素不是強(qiáng)化，而是被試是否知道行為的結(jié)果，即被試是否得到了反饋。在卡森研究中，任務(wù)與桑代克一樣，但是增加了一組被試：告訴被試畫出的直線是長(zhǎng)了還是短了，長(zhǎng)了多少，短了多少。實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：學(xué)習(xí)效果最好的是具體反饋的這組被試（反饋組）其次得到強(qiáng)化的被試組（強(qiáng)化組）最差的是沒(méi)得到任何反饋的被試組（無(wú)反饋組)375.影響訓(xùn)練成績(jī)的其他心理因素（1）情緒和心境：積極、歡快的心境能促進(jìn)技能的掌握；相反，抑郁的心境會(huì)使訓(xùn)練成績(jī)明顯下降。（2）態(tài)度：抱著積極的態(tài)度時(shí)，訓(xùn)練的成績(jī)?nèi)菀撰@得進(jìn)步。相反，人們?cè)诨顒?dòng)中消極、疲塌，對(duì)訓(xùn)練成績(jī)漠不關(guān)心，訓(xùn)練的成績(jī)很難提高。（3）意志品質(zhì)在康復(fù)訓(xùn)練中也有重要作用。許多復(fù)雜技能的掌握，要求人們進(jìn)行長(zhǎng)期艱苦的鍛煉，要克服各種困難。因此，必須具有頑強(qiáng)、堅(jiān)毅、勇敢的意志性格特征，否則，就不能使技能發(fā)展到高度完善的程度。38四腦的結(jié)構(gòu)和功能可塑性（一）人腦是世界上最復(fù)雜的一種物質(zhì)

它由100億以上的神經(jīng)細(xì)胞和1000億以上神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，每個(gè)神經(jīng)細(xì)胞又可能與其它神經(jīng)細(xì)胞存在1萬(wàn)個(gè)以上的聯(lián)系，形成了復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。全球人類腦計(jì)劃已啟動(dòng)，是人類基因組計(jì)劃后更大的項(xiàng)目。人類對(duì)腦的認(rèn)識(shí)在過(guò)去10年內(nèi)所取得的成就，超過(guò)了在此以前100年的成就（Brandt,1998）。

3940小腦神經(jīng)元神經(jīng)元的聯(lián)系41神經(jīng)元怎樣通信42

（二）腦是物質(zhì)世界長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程的產(chǎn)物。

43加工不同形狀的腦區(qū)44腦發(fā)育45

1．大腦皮層單位體積內(nèi)突觸數(shù)目（突觸密度）的迅速變化。2．神經(jīng)回路在生后也繼續(xù)發(fā)育。3．神經(jīng)元軸突的髓鞘（起絕緣作用，能使神經(jīng)纖維傳導(dǎo)電信號(hào)更快、更有效）在生后大量增加，這一過(guò)程直至15歲左右。46

（三）康復(fù)可改變腦結(jié)構(gòu)和功能的可塑性

與運(yùn)動(dòng)康復(fù)密切相關(guān)的是腦和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的可塑性。所謂腦的可塑性，即腦可以被環(huán)境或經(jīng)驗(yàn)所修飾，具有在外界環(huán)境和經(jīng)驗(yàn)的作用下不斷塑造其結(jié)構(gòu)和功能的能力。學(xué)習(xí)實(shí)際上就是腦的可塑性的一種重要表現(xiàn)。腦的可塑能力可以終生保持，這也就是為什么我們?cè)谝簧械娜魏坞A段都能學(xué)習(xí)、記憶和腦損傷后康復(fù)的原因。47

1．突觸可塑性

突觸是神經(jīng)元之間實(shí)現(xiàn)信息傳遞的關(guān)鍵位點(diǎn)。突觸功能的強(qiáng)弱取決于其信息傳遞效率，而突觸傳遞效率受神經(jīng)活動(dòng)或經(jīng)驗(yàn)的支配。愛(ài)因斯坦的大腦——突觸數(shù)目是常人的100倍學(xué)習(xí)過(guò)程可以豐富神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞之間的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)證明，康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程可以促使其他一些神經(jīng)細(xì)胞把神經(jīng)纖維長(zhǎng)到與學(xué)習(xí)活動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)域。48

2．神經(jīng)元條件性活動(dòng)條件反射是人們熟知的，這一現(xiàn)象在神經(jīng)元水平上的反映，就是神經(jīng)元條件性活動(dòng)。神經(jīng)元條件性活動(dòng)是介于突觸可塑性和皮層代表區(qū)可塑性之間的橋梁。短暫地刺激神經(jīng)元不同輸入通路，或把神經(jīng)元膜電位和來(lái)自外部的輸入在時(shí)間上結(jié)合，可以修飾神經(jīng)元的選擇性反應(yīng)特征。49

3．皮層代表區(qū)可塑性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能在大腦皮層具有各自的功能代表區(qū)。皮層代表區(qū)不是固定不變的，而是一個(gè)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)。經(jīng)驗(yàn)或訓(xùn)練可以重組皮層代表區(qū)的精細(xì)結(jié)構(gòu)。50放松訓(xùn)練肌肉放松法想象性放松法深呼吸放松法凝神放松法51肌肉放松法

通過(guò)手臂---頭部---軀干部---腿部的依次放松而達(dá)到全身放松的目的。一般程序如下：（1）找一個(gè)舒服的姿勢(shì)，如靠在沙發(fā)上或躺在床上。環(huán)境要安靜，有輕松、毫無(wú)緊張的感覺(jué)。（2）要有積極的自我體驗(yàn)態(tài)度，微閉雙目。（3）根據(jù)集中注意—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉松弛這一順序，依次放松手臂、頭部、軀干、腿部的肌肉。例如，伸出你的右手，使勁握住拳頭，注意手臂的緊張感覺(jué)（集中注意和手臂緊張），再堅(jiān)持一下（保持緊張），好，放松，現(xiàn)在感到手臂很放松了（解除緊張和肌肉松弛）。在四個(gè)部分的放松做完后，還可以暗示自己：現(xiàn)在感到很放松，很安靜，全身都放松了，很舒服。然后再睜開雙眼。放松訓(xùn)練可以作為催眠的前奏，也可以與系統(tǒng)脫敏相結(jié)合。52一些肌群及用肌肉松弛法使其緊張的方法肌群緊張的方法1、優(yōu)勢(shì)側(cè)的手和手臂先用力，向肩部屈臂，屈肘2、非優(yōu)勢(shì)側(cè)的手和手臂同優(yōu)