全身體格檢查過程

全身體格檢查過程一、一般檢查/生命體征：1、準備和清點器械（要求齊備）。站在病人右側(cè)，向病人問候及自我介紹，告之查體注意事項并當著受檢者的面洗手。說：您好！我是您的主管醫(yī)生張國剛。請問：您叫什么名字？家庭住址在哪？工作單位？結(jié)婚了沒有？您是什么民族的？籍貫？好了，現(xiàn)在為了能夠更加詳細深入的了解您的身體狀況，因此我下面將會為您做全身體格檢查，希望能得到您的配合好嗎？2、觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體形、面容表情、意識和體位。說：患者發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，正力體型，面容安靜，無急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容，無甲亢面容、黏液性水腫面容、二尖瓣面容、傷寒面容、苦笑面容、滿月面容等病理面容。表情自然，意識清晰，自主體位，無被動體位、強迫體位等病理性體位。（注：面容是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)。表情是指在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。意識是指大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，也就是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。各種體型有正力、無力（瘦長型）、超力（矮胖型）等體型。）3、測量體溫。注：應測腋溫，10分鐘。測之前應將腋窩搽干，水銀柱應該甩在35以下，注意被檢者周圍無致冷致熱無存在。附：體溫的分級：正常；36----37，低熱：37.3---38。中等度熱：38.1---39。高熱：39.1---41。超高熱：41以上。4、檢查脈搏，至少30s，檢查雙側(cè)對稱性。脈率：60---100次每分。脈律規(guī)則。無水沖脈、奇脈、遲脈等病理脈。5、觀察病人呼吸頻率，記數(shù)呼吸30s。說：呼吸節(jié)律均勻整齊。頻率正常為16---18次每分。兒：20—30。無潮式呼吸、間斷呼吸、嘆氣樣呼吸。6、測由右上臂血壓。注意：打氣應該慢在停不到聲音后在上升20――30mmHg即可，但測2次。正常血壓：小于130/85。7、取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀。二、頭部：8、觀察頭顱外形、頭發(fā)、運動。說：頭顱外形正常，無小顱、方顱、巨顱、尖顱等異常頭顱。頭發(fā)濃密分布均勻，頭顱運動自如，無頭顱異常運動。9、觸診頭顱。無壓痛、無結(jié)節(jié)、無皮下腫塊。10、觀察眉毛，、眼瞼、睫毛、眼球外形。眉毛分布兩邊對稱均勻、無脫落，無倒睫、無上下眼瞼水腫及瞼內(nèi)翻、無上瞼下垂、眼瞼閉合不全。兩側(cè)眼球等大等圓，眼球無突出或凹陷。11、檢查瞼結(jié)膜、淚囊、球結(jié)膜及鞏膜。瞼結(jié)膜球結(jié)膜無充血水腫，無潰瘍。鞏膜無黃染。擠壓淚囊有無異常分泌物或淚液自上下淚點溢出，有粘液溢出提示有慢性淚囊炎。12、檢查左右眼運動。呈H型從6個方向：中間－左上―左下，又從中間－右上－右下，最后繞個圓圈手指放于患者眼外30――40cm。正常：眼球運動自如。13、取手電筒觀察角膜、瞳孔。正常表現(xiàn)：角膜無充血、無潰瘍。瞳孔雙測等大等圓。14、檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。檢查調(diào)節(jié)反射和輻輳反射。檢查角膜反射。直接和間接對光反射正常表現(xiàn)：兩側(cè)瞳孔均縮小。調(diào)節(jié)反射和幅皺反射方法：囑被檢者注視1m外的手指，并隨其運動，手指運動到被檢者面前20cm。其中調(diào)節(jié)反射手指運動快，幅皺反射運動慢，正常表現(xiàn)：調(diào)節(jié)反射兩瞳孔縮小、幅皺反射兩眼球內(nèi)聚。角膜反射：用以棉絮從被檢者眼外側(cè)迅速往內(nèi)側(cè)劃。雙眼均要，正常表現(xiàn)：瞳孔縮小。15、觀察耳廓、外耳道及乳突。耳廓無畸形、無皮下隆起、無腫塊結(jié)節(jié)。外耳道無異常分泌物。檢查外耳道時用收向后上提拉耳尖以使其變直。乳突區(qū)無皮下出血點，無結(jié)節(jié)，無腫塊。16、觸診耳廓及附近淋巴結(jié)、乳突。

雙測耳廓及乳突區(qū)皮下無結(jié)節(jié)、腫塊，無壓痛。耳前耳后及枕后淋巴結(jié)：注意有無腫大，能否觸及，若能觸及需說明位置、大小、質(zhì)地、數(shù)量、與皮下組織是否有粘連。正常表現(xiàn)：耳前耳后淋巴結(jié)未及，無壓痛。17、檢查雙測聽力。檢查時用一手捂住被檢者的一耳以檢查另一耳。雙耳均需檢查。檢查者用另一手手指從遠處起開始摩擦一直到被檢者能停到聲音為止。正常表現(xiàn)：在離被檢者1m外就能聽到聲響。39、觸診語音震顫。將手掌尺側(cè)緣或掌面放于兩側(cè)胸壁對稱部位，囑被檢者發(fā)常被檢者發(fā)長yi音。從上到下，左右對稱。40、觸診胸摸摩擦感。檢查時將兩手放于腋中線胸下部，正常失不能感覺到，只有當胸摸發(fā)生炎癥時才能感覺到。原理是胸摸的臟層和壁層發(fā)生摩擦而產(chǎn)生聲音。41、叩診前胸部和側(cè)胸部。從肺尖開始，遵循從上到下，從左到右，從外到內(nèi)的原則進行逐一肋間叩診。右側(cè)叩到實音處，左側(cè)叩到濁音處。異常叩診音主要有過清音和濁音。42、肺下界叩診。正常肺下界為6、8、10肋。43、聽診前胸部和側(cè)胸部。從肺尖開始，順序與叩診同。正常呼吸音。異常呼吸音。以及干濕羅音。正常人是沒有的。44、檢查語音共振。囑被檢者發(fā)長yi音，位置同聽診。正常：聲音比較響亮。45、聽診胸膜摩擦音。有胸膜摩擦感時可聽到，最常聽到部位：前下側(cè)胸，同胸膜摩擦感部位。五、心臟：46、觀察心前區(qū)是否有隆起，心尖搏動。

心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5――1cm，搏動范圍直徑大約：2.0――2.5cm。異常心前區(qū)隆起見于：扁平胸、雞胸、漏斗胸、脊柱畸形等。47、觸診心尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫。（兩步法）無抬舉樣搏動，見于左室肥大。48、觸診心包摩擦感。多見于心包炎等，正常人是沒有的。觸診時位置在：胸骨中下段左緣。各個聽診區(qū)均要觸診。49、叩診心濁音界。方法：先左界后右界。左側(cè)在心尖搏動外2――3cm處開始，有外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第二肋間。右界先叩出肝臟上界，然后在其上一肋間從外到內(nèi)、逐一肋間往上叩。直至第二肋間。正常心臟濁音界。50、心臟聽診。順序：心尖區(qū)――肺動脈瓣區(qū)――主動脈瓣區(qū)――主動脈瓣二區(qū)――三尖瓣區(qū)。逆時針順序。個聽診區(qū)位置：P146。正常表現(xiàn)：心率60――100次/min,心律整齊。無額外心音，心臟雜音等異常心音。51、聽診心包摩擦音。正常時是停不到的，當心包膜發(fā)生炎癥時可停及。各個心音聽診區(qū)均要聽診。六、背部：52、被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部。53、視診皮膚、脊柱、胸廓外形及對稱性。皮膚無紅腫、淤點淤瘢、皮下出血、脫屑及腹壁靜脈曲張等異常表現(xiàn)。脊柱無隆起凹陷。胸廓外相正常，左右對稱。54、觸診胸廓擴張度及對稱性。方法：雙手拇指與后正中線平行。位置于前面相對。囑被檢者深吸氣。55、觸診語音震顫。方法部位同前胸。56、觸診后胸膜摩擦感?？刹蛔?。57、叩診肺尖。方法：在斜方肌上叩診，沿斜方肌走形進行叩診。58、叩診雙側(cè)后胸部。從肺尖開始，先沿斜方肌叩，到肩胛骨時扳指與脊柱平行。到肩胛骨下方時沿肋間隙由外向內(nèi)叩。需左右對稱的叩。59、叩診肺下界及肺下界活動度。從肺尖開始叩出肺下界。大約在第十肋間。叩出肺下界后囑被檢者深吸氣并屏住，檢查者沿肺下界繼續(xù)玩下叩診直至變音。此時囑被檢者將氣呼出。等呼吸均勻2－3次后囑被檢者深呼氣，檢查則從肺下界開始迅速往上叩，直至變音為止。標記出叩出的兩點，測量其間的距離。正常為：6―8cm。60、叩診背部。大體與叩診后胸部同。61、聽診語音共振。部位同叩診。方法同前胸語音共振聽診。62、觀察脊柱有無側(cè)彎，觀察脊柱彎曲度及活動度。將三手指至于脊柱上用力下滑檢查紅線是否有偏曲。觀察脊柱彎曲度可教被檢者做前伸背曲及側(cè)曲看看活動如何。正常：活動自如。63、檢查脊柱壓痛、叩擊痛、（先用間接叩擊法再用直接叩擊法）沿脊柱往下一個以個脊柱按壓，正常沒有壓痛。檢查叩擊痛時間接法是將以手至于頭頂，另一手進行叩擊或至于脊柱上在行叩擊。直接法是直接用手叩擊不能扳指。正常沒有叩擊痛。64、叩擊肋脊點和肋腰點。肋脊點：第十二肋下緣與脊柱的交點。肋腰點：第十二肋與腰肌外側(cè)緣的交點。正常時均無叩擊痛。七、腹部：65、受檢者的體位及姿勢。受檢者體位：仰臥位。姿勢：四肢自然伸直放松，當觸診腹部時雙下肢屈曲。66、視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型或蠕動型。正常表現(xiàn)：腹部平坦，左右對稱，無全腹或局部的膨隆或凹陷。無蛙狀腹或舟狀腹。腹部皮膚無潰瘍、淤點淤瘢、皮下出血及皮下結(jié)節(jié)或腫塊，皮膚無靜脈曲張。腹部視診為腹式呼吸。無胃腸型或蠕動型。67、右下腹聽診腸鳴音（1min）。正常：4――5次/min，大于10次/min以上者為腸鳴音亢進。如果3――5min后還不能聽到腸鳴音稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎或是麻痹性腸梗阻。68、聽診有無血管雜音。主要聽診腹主動脈、腎動脈、髂動脈。正常情況下不能聽到。69、檢查振水音。將以手指尖端放于腹中部作快速按壓。70、聽診有無射槍音和Duroize雙重雜音。聽診器體件置于股動脈上聽診。71、腹部淺觸診。使腹壁壓陷約1cm，從左下腹開始沿逆時針順序直到臍部。若有胡同時則應從健側(cè)卡時。主要用于發(fā)現(xiàn)腹壁緊張度、表淺壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物（如皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等）。正常表現(xiàn)：腹壁柔軟，無表淺壓痛、無腫塊和腹壁腫物。無異常搏動。此時雙膝需屈曲。72、檢查Mcburney點反跳痛。Mcburney點位于：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處。正常表現(xiàn)：無壓痛和反跳痛。73、腹部深觸診。使腹壁壓陷至少2cm以上。了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等。方法同淺觸診。此時雙膝需屈曲。74、肝臟觸診。有單手觸診法和雙手觸診法。正常表現(xiàn)：肝臟不能觸及，但有是也可在肋弓下觸及，但在1cm以內(nèi)，或是劍突下，當在3cm以內(nèi)。瘦高者可達5cm。觸診時需沿兩條線進行，即右鎖骨中線和前正中線。若觸及腫大肝臟使應注意其質(zhì)地、表面、邊緣及搏動和大小。75、在前正中線觸診肝臟。結(jié)果如上。76、肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。方法：被檢者仰臥，檢查則一手托其枕部，另一手置于胸前。枕部收用力托起。若被檢者雙下肢抬高示肝頸靜脈回流征陽性。77、檢查膽囊點有無壓痛和/或Murphy氏征檢查。膽囊點位于：肋弓和右鎖骨中線的交點處。正常時無壓痛。Murphy氏征：在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致吸氣停止稱為Murphy氏征。78、脾臟觸診。也有兩種手法。單手和雙手法。正常時脾臟不能觸及。對輕度腫大的脾若平臥時不能觸及可叫被檢者右側(cè)臥位同樣用雙手觸診。脾臟腫大分度：臨床分為輕、中、重三度。輕度：脾緣不超過肋下2cm；中度：超過2cm在臍水平線以上；重度（巨脾）：超過臍水平線或前正中線。第一測量線（甲乙線）：指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離，以cm表示，用于輕度腫大時；第二測量線（甲丙線）和第三測量線（丁戊線）：前者指左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離，應大于第一測量線。后者指脾右緣與前正中線的距離。若脾右緣超過前正中線向右則測脾右緣與前正中線的最大距離。以＋表示，未超過者則測脾右緣與前正中線的最短距離，以－表示。79、觸診腎臟。

一般用雙手觸診法。一般情況下都比較難觸及80、觸診季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點有無壓痛。81、檢查液波震顫。3000――4000ml以上才能檢查得出。方法：檢查者一手掌面貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。檢查時還可叫另一人將一手掌尺側(cè)緣壓與臍部腹中線上。82、檢查腹部叩診音分布。由左下腹開始沿逆時針方向叩診全腹，正常為鼓音。83、如果肋下緣觸及肝臟。叩診肝界。叩一條線即可，即右鎖骨中線。先沿第二肋間往下叩到變?yōu)闈嵋魰r為止。此時即為肝的相對濁音界（上界）。叩出上界后再從右下腹開始往上叩直至肋緣。即為肝下界。正常表現(xiàn)：上界在第五肋間，下界在右季肋下緣。長度約為9――14cm。84、檢查肝區(qū)叩擊痛。正常：無叩擊痛。85、叩診移動性濁音。方法：首先被檢者平臥，從正中線開始向外叩診，直至變?yōu)閷嵰魹橹?，此時叫被檢者向另一面?zhèn)扰P，再沿原線往回叩直至變?yōu)闈嵋魹橹?。左右一樣?6、觸診兩側(cè)腹股勾淋巴結(jié)、股動脈搏動。87、加查上、中、下腹壁反射。用棉簽在肋弓下和腹中部及腹股勾處分別輕劃。正常表現(xiàn)局部腹肌收縮。輕劃時從外到內(nèi)。八、上肢及部分神經(jīng)反射88、視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。正常表現(xiàn)：皮膚無淤點淤瘢、無皮下出血、局部紅腫結(jié)節(jié)、潰瘍等。關(guān)節(jié)未見畸形。手指關(guān)節(jié)正常，未見杵狀指、掌、爪行手等畸形。無匙狀甲。無發(fā)甘紺等。89、檢查肘上3—4cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。正常表現(xiàn)：皮膚富有彈性。淋巴結(jié)未及。90

、觸診橈動脈搏動強弱與節(jié)律，有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細血管征。正常表現(xiàn)：橈動脈搏動均勻有力，無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細血管征等異常表現(xiàn)。

91、觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)。

均未見局部的隆起和結(jié)節(jié)。92、檢查屈肘、伸肘、上肢遠端肌力、肌張力。屈肘、伸肘自如、未見障礙。肌力正常。肌張力正常。注意肌力分為6級。從0―5。93、檢查肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動。正常表現(xiàn)：各關(guān)節(jié)活動自如。檢查時作相應的屈伸、內(nèi)收、外展運動。94、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射及Hoffmann征檢查。正常表現(xiàn)：肱二頭肌反射可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。肱三頭肌反射可使肱三頭肌收縮，前臂伸展。橈骨膜反射可使肱橈肌收縮，放生屈肘和前臂旋前動作。Hoffmann征檢查多屬于病理反射，但也可見于腱反射亢進的正常人，屬深反射。陽性表現(xiàn)：引起其余四指輕度掌屈反應。95、指鼻試驗、雙手快速輪替試驗。指鼻試驗囑被檢者手臂外展伸直，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼重復進行。小腦半球病變同側(cè)指鼻不準；如果睜眼時準確而閉眼時不準確說明為感覺性共濟失調(diào)。雙手快速輪替試驗：囑被檢者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作。共濟失調(diào)者動作慢不協(xié)調(diào)。九、下肢及部分神經(jīng)反射：96、視診下肢外形、皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。下肢未見異常未見跛行，鴨步，呆步等異常步態(tài)。皮膚無淤點淤瘢、無紅腫潰瘍、無皮下出血、無皮下結(jié)節(jié)等。下肢靜脈未見曲張。未見下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、旋前畸形，未見膝關(guān)節(jié)有膝內(nèi)翻（O型腿）、外翻（X型腿）、膝反張腫脹肌萎縮等異常。踝部未見腫脹，局限性隆起，未見扁平足、高弓足、馬蹄足、足內(nèi)翻、足外翻等畸形。趾甲未見發(fā)紺等異常。97、觸診腹股勾淋巴結(jié)，觸診腹股勾有無腫塊、股動脈。正常：不能觸及淋巴結(jié)，腹股勾無腫塊，可觸及股動脈搏動。98、腘窩淋巴結(jié)觸診，觸診膝關(guān)節(jié)、浮髕試驗。觸診未見壓痛、腫脹、摩擦感等。浮髕試驗：正常時為陰性。99、觸診踝關(guān)節(jié)和跟腱有無壓陷性水腫。正常：無壓痛，無腫脹結(jié)節(jié)隆起等，無壓陷性水腫。100、觸診足背動脈。位置：表現(xiàn)：