氣管內(nèi)支架置入術操作規(guī)范

氣管內(nèi)支架置人術一、支架的種類及性能鎳鈦記憶合金螺旋絲支架因多種缺點已不再使用。目前使用較多的氣管支架主要有4種，Giantttrco支架及其改進型、Wallstent支架、Altraflex支架及被覆支架。(一)裸支架Gianturco支架及其改進型，是由不銹鋼絲(316L或3J21)等材料Z型彎曲形成單節(jié)骨架，兩節(jié)或兩節(jié)以上骨架連接成支架，又稱為z型支架。該支架的優(yōu)點是支撐力強，釋放時無長度變化，對分泌物排出影響小，帶支架放療時散射線少。缺點是較短的支架不易定位，組織易向支架內(nèi)生長，對氣管瘺無效，不可回收，不適感較明顯等。用于氣管的Wallstent支架是有l(wèi)根或多根鎳鈦記憶合金絲網(wǎng)格狀編織而成。該支架的優(yōu)點是具有形狀記憶功能，放置時可壓縮變細，支架縱向延長后易于進入人體，在體溫下恢復記憶的形狀，順應性較好，對分泌物排出影響較小。缺點是支架放置時長度有變化，不利于準確定位：組織可向支架內(nèi)生長，對氣管瘺無效；支撐力相對較弱，帶支架放療時散射線多和置入氣管2周后不易再回收。Altraflex支架是以鎳鈦記憶合金絲針織樣編織而成。該支架的優(yōu)點是具有形狀記憶功能，質(zhì)地較柔軟，縱向順應性好，后期擴張力強。缺點是組織可向支架內(nèi)生長，剛釋放時支撐力較弱，對氣管瘺無效：帶支架放療時散射線多，支架一旦釋放，不能回收和再定位。(二)被覆支架和部分被覆支架，國內(nèi)又稱為被膜支架，是用硅橡膠、尼龍、聚氯乙烯、滌綸等材料制成的薄膜覆蓋于裸支架(一般為Gianturco支架，以下簡稱z型被膜支架)上制成，以防止腫瘤及肉芽組織長入支架腔內(nèi)造成再狹窄。其氣管分叉支架可用于隆突部的瘺或癌腫的內(nèi)支撐。有的產(chǎn)品于支架的下端、或氣管支氣管分叉處部分不被膜，或僅將支架面向增生部位的一側(cè)被膜，以有利于引流和通氣，即為部分被膜支架。該支架的優(yōu)點是支撐力強、釋放時無長度變化、阻擋腫瘤及肉芽組織向支架腔內(nèi)生長，可回收，帶支架放療時散射線少，可以用于氣管瘺。缺點是對分泌物的排出有一定的影響，支架較長、直徑較小或病人沒有咳嗽功能時，痰液可能在支架內(nèi)黏附而增加氣道阻力；全覆膜支架如放置在氣管樹的分叉處，會阻塞支架側(cè)面的支氣管分支，故葉支氣管以下使用受限。二、適應證原則上各種原因引起的大氣道狹窄、氣管軟化及氣管瘺失去手術機會或其他治療方法無效時，尤其是是病人處于嚴重呼吸困難的急癥時，均適用于支架治療。具體如下：1、氣管、支氣管內(nèi)良惡性腫瘤或外壓性病變引起的氣管、支氣管狹窄；3、常用藥品器械準備：4％去甲腎上腺素鹽水溶液100毫升，并用之沖洗消毒后的器械，液體石蠟，2％利多卡因15毫升或l％的卡因lO毫升，常用敷料，5—6F單彎導管、導絲等。4、患者仰臥或側(cè)臥于導管床上，去掉義齒，置牙托，頭盡可能后仰，經(jīng)鼻導管吸氧。5、麻醉：麻醉的質(zhì)量直接影響氣管支架術的進行，絕大多數(shù)病人使用局醉即可，病人在清醒的狀態(tài)下有利于觀察反應及療效，也有助于病人咳嗽排痰。咽喉部麻醉一般采用1％的卡因2—4毫升或2％利多卡因3．5毫升噴霧，氣管支氣管黏膜麻醉采用l％的卡因3．5毫升或2％利多卡因lO毫升超聲霧化吸入效果較好，必要時也可行環(huán)甲膜穿刺麻醉。不能配合手術者、兒童及使用硬質(zhì)氣管鏡者應用全麻，但須密切觀察病人的情況，避免發(fā)生窒息。易出血病人可通過纖維支氣管鏡、單彎導管或氣管插管向氣管內(nèi)注入4％去甲腎上腺素溶液2—3毫升收縮黏膜層血管。6、定位：一般通過纖維支氣管鏡和X線檢查共同定出病變遠端和近端，在胸部體表放置金屬標記，標明病變位置，因大部分病例x線透視可以清楚地顯示氣管和狹窄段范圍，故操作熟練者可直接利用X線透視顯示的聲門、氣管隆突、及病變段等直接定位。(二)，Gianturco支架放置方法：l、采用硬質(zhì)氣管鏡或纖維支氣管鏡結合X線監(jiān)視放置Gianturco支架需指出的是．Gianturco支架支撐力最弱處是支架的兩端及兩節(jié)骨架的交接處，故釋放最后一節(jié)骨架時(尤其是兩節(jié)骨架的支架)可突然彈出越過預定部位，支架釋放后由于應力作用亦會自動調(diào)整至支撐力最弱處對應病變的最狹窄處，故放置兩節(jié)骨架的支架時，支架可自動調(diào)整至病灶的上方或下方，故操作不很熟練時盡可能避免放置兩節(jié)骨架的Gianturco支架。(三)、Wallstent支架和Altraflex支架放置方法通過硬質(zhì)氣管鏡或纖維支氣管鏡放置支架：將硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)口通過聲門進入氣管內(nèi)，在X線監(jiān)視下放置導絲，通過狹窄段(亦可使用纖維支氣管鏡或單彎導管經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡放置導絲)，將帶擴張器的12—16F輸送器鞘經(jīng)導絲引導通過狹窄段，退出輸送器內(nèi)芯，將支架放入輸送器鞘管內(nèi)，用平頭推送器將支架迅速送至氣管狹窄段，支架中點位于狹窄段中間，固定推送器，后退輸送器鞘管，支架即釋放在氣管的指定位置。有些市售的Wallstent支架和Altraflex支架己將支架壓縮在輸送鞘內(nèi)導引頭的后方或壓縮后用尼龍線固定，放置時將支架遠端置于預定的位置，邊后撤外鞘管邊調(diào)正位置或拉動釋放尼龍線即可。采用纖維支氣管鏡結合X線監(jiān)視放置支架：將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻孔或口送至聲門上(也可進入氣管內(nèi)狹窄段上方)，在x線監(jiān)視下，經(jīng)其活檢孔插入導絲進入氣管內(nèi)，達狹窄段遠端，退出纖維支氣管鏡，沿導絲插入輸送器鞘放置支架。(四)、Z型被膜支架放置方法以國內(nèi)西格瑪公司生產(chǎn)的z型被膜氣管支架簡述放置方法。Z型被膜支架輸送器由帶有導引頭(輸送鞘內(nèi)芯)的支架輸送鞘、裝有支架的內(nèi)管、和支架后方的頂推管組成，故又稱為三套管放置法。1、在x線電視監(jiān)視下操作，病人取仰臥位，頭后仰固定，將單彎導管或前端彎成90度的導引頭經(jīng)口置于聲門上，向氣管內(nèi)插入導絲，引進氣管支架輸送鞘，抽出內(nèi)芯，保留鞘管維持呼吸通暢，將已裝有支架的內(nèi)管送進鞘管內(nèi)，在x線監(jiān)視下定位，固定頂推管，后退鞘管，支架即釋放入于氣管內(nèi)。如放置氣管隆突支架，先將分叉的長臂釋放在左支氣管內(nèi)，短臂釋放在氣管內(nèi)，然后下推支架，使短臂進入右支氣管內(nèi)。放置支架后，抽出項推管及內(nèi)管，觀察病人癥狀是否緩解和支架位置是否準確，支架位置偏低，可提拉鞘管上方的調(diào)整尼龍線，使支架上移，定位準確后剪斷和抽出尼龍線、退出鞘管。如支架位置偏高，將支架拉出體外重新放置。2、纖維支氣管鏡結合定位尺放置支架(主要適用于氣管內(nèi)放置支架。)，先以纖維支氣管鏡測量病變段下緣至門齒的距離S，將帶有支架和頂退管的內(nèi)管插入鞘管內(nèi)，將定位尺預先調(diào)正至鞘管刻度上的S點至頂退管后緣把手的長度，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢孔送入導絲進入氣管狹窄段，沿導絲送入支架輸送鞘，使輸送鞘長度標尺的S點平門齒，固定鞘管，退出內(nèi)芯，插入帶有支架和頂退管的內(nèi)管，將定位尺前緣頂住門齒，后端緊靠頂退管把手，卡在鞘管上，后退鞘管，支架即釋放在氣管內(nèi)。六、氣管支架術療效觀察1、呼吸困難癥狀緩解，醞部紫紺改善，痰液能夠咳出，患者由煩躁轉(zhuǎn)為平靜。2、血氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，肺部呼吸音增強，喘鳴音消失，肺功能檢查有不同程度的改善。3、攝片檢查顯示支架于24—48小時擴展到位。4、支架用于封閉支氣管胸膜瘺時，平靜呼吸時負壓瓶內(nèi)無氣體逸出，咳嗽時有少量氣體逸出。5、支架用于封閉氣管食管瘺時，飲水時嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)。七、回收支架方法簡述z型覆膜支架的回收方法：該支架置入3．6月(不要超出1年)可取出，有x線電視下或纖維支氣管鏡下操作兩種。氣管支架回收器由回收套管及回收鉤組成。術前準備同放置氣管支架相同。l、X線電視監(jiān)視下回收支架：經(jīng)口向氣管支架內(nèi)引入導絲，在導絲引導下將氣管支架回收器套管及回收鉤置入支架上口內(nèi)，后退套管暴露叫收鉤，后退回收鉤，將支架上口的回收線鉤入套管內(nèi)，使支架上口聚攏后退出體外。2、纖維支氣管鏡下回收支架方法為：經(jīng)口將纖維支氣管鏡置入氣管，經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孑L置入回收鉤，進入支架上口內(nèi)，上提回收鉤，將支架上口的回收線收入活檢孔內(nèi)，使支架上口聚攏后隨內(nèi)鏡一起退出體外。八、并發(fā)癥及處理1、窒息，反復器械操作易引起氣管支氣管及聲f-j．腫，加重呼吸道狹窄、甚至窒息死亡。縮短手術時間、避免反復操作、盡可能使手術一次成功是減少該并發(fā)癥的關鍵。2、出血，對癥處理，注意體位引流，避免引起窒息。術前氣管內(nèi)給予4％去甲腎上腺素溶液可減少出血的可能性。3、支架靠聲門或隆突引起失聲或阻擋支氣管通氣，選擇Wallstent支架前須充分考慮病變段對支架的壓迫導致支架延長的長度，避免支架過長造成上述情況。4、支架移位，Wallstent支架放置初期尚可向上調(diào)準或取出重放，但需注意避免支架網(wǎng)格拉動腫瘤組織時引起出血，z型被膜支架可使用支架回收器進行調(diào)整或取出重新放置。5、氣管支氣管破裂，引起縱隔、皮下氣腫或氣胸，為嚴重并發(fā)癥，以粗針頭插入皮下排氣，必要時可取出支架。6、痰液阻塞支架，超聲霧化吸入結合補液，濕化痰液，使痰液易于咳出。嚴重時可行纖維支氣管鏡沖洗吸痰。支架置入后擴張不良或放置直徑小而長的覆膜支架時需注意觀察。7、感染，對癥處理。8、再狹窄，多見于裸支架，筆者觀察Wallstent支架置入最快0．5月即有黏膜或腫瘤組織進入網(wǎng)眼向支架內(nèi)生長并逐步形成再狹窄，支架直徑選擇過大時，亦刺激支架兩端組織增生形成狹窄。術前須根據(jù)病人的良惡性情況及生存時間正確選擇支架，盡可能避免再狹窄發(fā)生，術后少量增生性狹窄可采用微波、氬氦刀或激光消融治療，大量增生時可行