臨床用藥調(diào)研報告

臨床用藥調(diào)研匯報07臨床（22)班易林4臨床用藥調(diào)研匯報藥物既有治病作用，也有防病作用，尚有不良反應。至今還沒有找到一種只有治療作用而無任何不良反應的藥物，因此安全合理的用藥是臨床醫(yī)師要重視的問題。1不良反應1．1副作用藥物在常用量時所發(fā)生的與治療無關的不良反應。如異丙嗪(非那根)重要作用為抗組織胺，并有明顯的中樞安定作用，能增強麻醉藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和局麻藥的作用和減少體溫、鎮(zhèn)吐作用、但其副作用為困倦、嗜睡、口干，偶有胃腸刺激癥狀、皮炎等。1．2過敏反應由于抗原或半抗原物質(zhì)的刺激，引起機體組織損傷或生理功能紊亂所發(fā)生的不良反應，如青霉素過敏引起的休克，氨芐青霉素引起的全身皮疹等。1．3毒性反應用藥劑量過大或時間過長引起的毒性反應，如鏈霉素卡那霉素引起耳蝸前庭器官損害，導致平衡失調(diào)，聽覺減退或消失，慶大霉素引起腎臟功能損害等。1．4繼發(fā)性反應這是由于藥物治療所產(chǎn)生的不良后果，如長期使用廣譜抗生素的病人，會使腸道內(nèi)敏感細菌生長受到克制，導致不敏感細菌大量繁殖。1．5耐受性指某些人對某些藥物敏感性低，不僅治療量不出現(xiàn)反應，即便是中毒劑量也不會出現(xiàn)毒性反應。1．6成癮性指病人對某些藥物長期使用所產(chǎn)生的依賴性，如杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥在停用后病人可以出現(xiàn)一系列精神和全身戒斷癥狀。1．7致畸作用重要指孕婦在懷孕期間因用藥不妥導致胎兒畸形(腭裂、唇裂)、四肢短小等。1．8致癌作用指用藥后由于藥物或藥物代謝產(chǎn)物而誘發(fā)機體致癌，如多環(huán)芬烴類物質(zhì)和亞硝酸類均有極強的致癌物質(zhì)。2安全合理用藥充足理解藥物的兩重性，肝，腎功能不全的病人應慎用對肝腎損傷的藥物；胃腸功能不全的病人應慎用對胃腸刺激性強的藥物；過敏體質(zhì)的人要忌用產(chǎn)生過敏反應的藥物。由于用藥的毒性反應一般是長期用藥過量而引起的，因此，切不可超劑量用藥或未經(jīng)診斷隨意用藥，以免產(chǎn)生對某一種藥物的耐受性。為了減少毒副作用，增強治療效果，臨床倡導配伍用藥，運用藥物間的協(xié)同和拮抗作用，到達治療目的。如心得安加谷維素、維生素B1能起到良好的藥效，痢特靈加維生素B6減輕胃腸反應，紅霉素加服少許蘇打片等。用藥不僅要掌握好藥物的劑量、用途、使用方法、不良反應，還要掌握好藥物的藥理作用、體內(nèi)動態(tài)過程和各類藥物的合理應用等。因此藥師審查處方發(fā)藥應注意如下幾點。1藥物體內(nèi)動態(tài)過程如對胃潰瘍患者開處方時盡量防止將硫糖鋁和雷尼替丁合用。由于硫糖鋁在酸性條件下才能與胃黏膜結(jié)合起保護作用，而雷尼替丁克制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高，破壞了硫糖鋁所需要的酸性環(huán)境，故兩藥不適宜合用。尚有就是抗生素的不合理應用。如對有炎癥的患者將阿莫西林、頭孢拉定與琥珀酸乙酰紅霉素（利君沙）合用，前者為青霉素、頭孢類藥物，后者為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，兩者合用致使藥物發(fā)生拮抗。由于前者是繁殖期殺菌劑，后者是速效抑菌劑，兩者合用，大環(huán)內(nèi)酯類藥物使細菌蛋白質(zhì)的合成迅速被克制，處在靜止狀態(tài)，致使繁殖期殺菌的青霉素、頭孢類藥物干擾細胞壁合成的作用不能充足發(fā)揮，而使抗菌效能減少。2藥物成分、作用對藥物成分、作用假如不清晰，易反復用藥。如有的處方開了A.P.C，已經(jīng)有足量的解熱鎮(zhèn)痛藥，還與力克舒、白加黑、康泰克等一種或兩種合用，A.P.C具有阿司匹林、非那西汀，力克舒、白加黑等同屬解熱鎮(zhèn)痛藥，反復使用，嚴重者既也許使患者虛脫，又導致經(jīng)濟損失，不適宜合用。3藥物配伍藥物配伍不妥可使藥效減少或毒副作用加重。如氫氧化鋁（胃舒平）、硫酸亞鐵、葡萄糖酸鈣、次碳酸鉍等高價金屬陽離子的藥物與四環(huán)素合用成果形成絡合物，使后者吸取量減少，藥效減少；呋塞米與氨基糖苷類藥物合用，兩者均為內(nèi)耳淋巴三磷酸腺苷酶克制劑，增長了耳毒性；靜滴大量青霉素應用0.9%生理鹽水稀釋，不適宜用5%或10%葡萄糖稀釋，因減少青霉素的藥效，尤其是盛夏，室溫37℃時，青霉素溶解后分子很快排成青霉素稀酸，而易引起過敏反應等。4藥物不良反應有些藥物的不良反應易被忽視，如小兒腹瀉，醫(yī)師為其開了諾氟沙星，但此藥對未成年人骨骼形成有延緩作用，會影響小朋友發(fā)育，故應與醫(yī)師聯(lián)絡，提議改用其他藥物。5藥物半衰期根據(jù)藥物的半衰期不一樣，給藥時間可分1～4次/d不等，可有的醫(yī)師不熟悉藥物半衰期，幾乎所有的口服藥都按3次/d給藥，包括大家最熟悉的SMZ，它的半衰期為12h，只需2次／d即可。這就規(guī)定藥師對藥物半衰期熟悉掌握，向醫(yī)師提出糾正，以發(fā)揮藥物的最佳療效。6藥物劑量老年和小兒患者用藥劑量小，而醫(yī)師為他們開的處方假如是腸溶衣或膠囊劑時，每次用量僅為1/3或1/2粒，如將藥物剖開，必會失去腸溶藥效用，增長不良反應，影響藥物的崩解度等。因此要與醫(yī)師協(xié)商處理。7藥物名稱有諸多藥物名稱相似，但作用大不一樣樣，有的甚至相左。如處方中常錯寫的阿拉明與可拉明、消心痛與消炎痛、地巴唑與他巴唑。藥師要根據(jù)處方上的其他藥物看患者什么病，以免出錯，一字之差鑄成大錯的例子屢見不鮮。8影響試驗室檢查值的藥物對化驗、做腦電圖等檢查有影響的藥物，如抗凝藥、抗驚厥藥、抗高血壓藥、抗感染藥、降糖藥、激素藥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物等，應告訴患者在檢查前不用上述有關藥物。9藥物與飲食禁忌如硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵合劑等藥忌茶；滅滴靈、苯巴比妥忌酒等。發(fā)藥時分別告訴患者，以免減少藥效或出現(xiàn)毒副作用。對一般藥物最佳用溫開水200ml以上送服，防止用茶水、豆?jié){、咖啡、牛奶及其他乳制品送服，由于這些飲料中的某些引起有效成分與藥物發(fā)生化學變化而產(chǎn)生沉淀，影響療效。服藥后也不適宜立即飲茶，尤其是濃茶，最佳在服藥后間隔1.5～2h。10藥物副作用要告知患者對藥物的非治療性作用（副作用）、不良反應等，發(fā)藥時應預先告訴患者，以免停用。如654-2及阿托品服后出現(xiàn)口干，要向患者講明。11藥物的特殊使用方法有些藥物出廠時分兩部分，部分患者因不會看闡明書而不知所措。如云南白藥中帶一保險粒子，較重的跌打損傷患者應先服一保險粒子，輕傷及其他病癥不必服。再如，有的藥物須注意服藥時辰和初次大劑量，像強的松、滅滴靈等。藥師發(fā)藥時除用文字寫清外，還應以語言向患者交待清晰，以免患者產(chǎn)生疑慮。不合理用藥的體現(xiàn)及后果1.1不合理用藥的體現(xiàn)目前我國臨床用藥普遍存在的問題諸多，歸納起來有如下幾種體現(xiàn):（1）有病癥未得到治療:病人患有需要進行藥物治療的疾病或癥狀，但沒有得到治療，包括得不到藥物和因誤診而未予以需要的藥物。（2）選用藥物不妥:指病人存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊病人有用藥禁忌或者合并用藥配伍失當?shù)?。臨床上，以抗生素藥物的濫用最為嚴重。往往是有了癥狀，既不管與否由細菌感染引起，也不管病原菌的種類，一律統(tǒng)統(tǒng)首選強效、廣譜抗生素，而忽視抗生素選用的基本原則，即首選藥物一定考慮細菌對藥物的敏感性。（3）用藥局限性:包括劑量太小和療程局限性，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應，防止用藥，或認為病情減輕過早停藥的狀況下。（4）用藥過量或過度:給病人使用了對癥的藥物，但劑量過大或者時間過長;給輕癥患者用重藥，聯(lián)合用藥過多等。（5）不合適的合并用藥:未根據(jù)治療需要和藥物特性設計合理的給藥方案，不必要或不合適的使用多種藥物。（6）無適應證用藥:病人并不存在需要進行藥物治療的疾病或不適，醫(yī)生安慰性給病人開藥，病人保險性用藥。（7）無必要地使用價格昂貴的藥物:例如單純?yōu)榱颂岣哚t(yī)療單位的經(jīng)濟收入而給病人開大處方，開價格昂貴的進口藥。（8）給藥時間、間隔、途徑不合適。（9）反復給藥:包括多名醫(yī)生給同一病人開相似的藥物，并用品有相似活性成分的復方制劑和單方藥物，或者提前續(xù)開藥方。總之，凡屬人為原因?qū)е碌姆前踩?、有效、?jīng)濟、合適的用藥都是不合理用藥。不合理用藥的后果不合理用藥必然導致不良的后果，這些不良后果有些是單方面的，有些是綜合性的;有些程度輕，有些后果嚴重，重要有如下幾種方面:2.1延誤疾病治療用藥不對癥、給藥劑量局限性、療程偏短、合并使用藥理作用互相拮抗的藥物等不合理用藥，直接影響到藥物治療的有效性，輕者減少療效，重者加重病情，延誤最佳治療時機，或?qū)е轮委熓?。不合適的合并用藥，最常見的狀況就是干擾其中一種或幾種藥物的體內(nèi)歸宿，有的藥物克制其他藥物的胃腸道吸取，減少其生物運用度;有的藥物通過提高代謝酶的活力，加速其他藥物的代謝，減少有效血藥濃度。濫用抗微生物藥物，極易使病原微生物產(chǎn)生耐藥性，減少治療效果。更為嚴重的是破壞了人類生存微環(huán)境的友好，人為制造出危害人類生命而無法有效對抗的頑敵。2.2揮霍醫(yī)藥資源不合理用藥可導致藥物乃至醫(yī)藥資源（物資資金和人力）有形和無形的揮霍。有形的揮霍是顯而易見的不合理消耗，如無病用藥、多開不服、反復給藥和無必要的合并使用多種藥物。無形的揮霍往往輕易被醫(yī)藥人員和病人忽視。處置藥物不良反應和藥源性疾病，要增長醫(yī)藥資源的花費。2.3產(chǎn)生藥物不良反應甚至藥源性疾?。?）藥物不良反應是指藥物在正常的人用劑量下，用于疾病的防止、診斷、治療或調(diào)整生理功能時發(fā)生的有害或非期望的反應，包括毒副作用、后遺效應、過敏反應等。（2）藥源性疾病是指人類在治療用藥或診斷用藥過程中，因藥物或者藥物互相作用所引起的與治療目的無關的不良反應，致使機體某一（幾）個器官或某一（幾）個局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)多種臨床癥狀。包括藥物正常使用方法用量狀況下所產(chǎn)生的不良反應，也包括因超量、超時、誤服、錯用以及不正常使用藥物所引起的疾病。2.4釀成藥療事故因用藥不妥所導致的醫(yī)療事故，稱為藥療事故。不合理用藥所導致的不良后果被稱為事故的，首先是發(fā)生了嚴重的甚至是不可逆的損害，如致殘、致死;另首先是波及到人為的責任。合理用藥及其意義3.1合理用藥的基本概念20世紀90年代以來，國際上藥學界的同仁到達共識，給合理用藥賦予科學、完整的定義:以現(xiàn)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、合適地使用藥物，這就是合理用藥。3.2合理用藥的基本要素從用藥的過程和成果考慮，合理用藥應當包括:安全性、有效性、經(jīng)濟性和合適性4大要素。（1）安全性:安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對病人和公眾切身利益的保護。強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果。從用藥者的感受和人身安全的角度出發(fā)，用藥風險的體現(xiàn)形式和程度千差萬別，輕者稍微不適，嚴重者致殘、致命。（2）有效性:就是要通過藥物的作用到達預定的目的，分別為:①根除致病原治愈疾病;②延緩疾病進程;③緩和臨床癥狀;④防止疾病發(fā)生;⑤防止某種不良反應的發(fā)生;⑥調(diào)整人的生理功能。常見判斷指標有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率（3）經(jīng)濟性:是指獲得單位用藥效果所投入的成本應盡量低，獲得最滿意的治療效果。強調(diào)以盡量低的治療成本獲得較高的治療效果，合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕病人及社會的經(jīng)濟承擔。（4）合適性:是用合適的藥物，以合適