急性感染培訓(xùn)課件

《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》第一

附屬醫(yī)院劉權(quán)主治醫(yī)師第十二章

急性感染急性感染

(acute

infection)

是指短時(shí)間內(nèi)(<72小時(shí))致病微生物導(dǎo)致機(jī)體組織、器官炎性改變，但臨床表現(xiàn)并不完全相同的一類疾病。其臨床共同特征表現(xiàn)為急性發(fā)病，有明確或隱匿的感染病灶及相關(guān)癥狀或體征，可伴有或不伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高或降低。嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克，病原體侵入血液并繁殖可引起菌

血癥或病毒血癥，治療不及時(shí)可因多臟器功能衰竭導(dǎo)致

死亡。定

義急性感染的基本臨床特點(diǎn)…

●診斷與鑒別診斷……急診處理第一節(jié)

診斷與處理原則急性細(xì)菌感染2

急性病毒感染3

支原體感染真菌感染其他微生物感染不同急性感染的基本臨床特點(diǎn)細(xì)菌是急性感染最常見(jiàn)的致病微生物，急性細(xì)菌性感染約占各類急性感染的半數(shù)以上，也是臨床急診最常見(jiàn)的感染類型。急性細(xì)菌性感染可由革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌引起，也可能是多種細(xì)菌細(xì)菌感染急性細(xì)菌感染混合性感染。發(fā)熱典型體征表淺部位化膿性病灶——紅、腫、熱、痛深部感染——局限性或放散性壓痛、器官功能障礙白細(xì)胞增高細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性感染生化標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白

(CRP)降鈣素原

(PCT)急性細(xì)菌性感染的臨床特點(diǎn)細(xì)菌感染·

血清C反應(yīng)蛋白是急性細(xì)菌性感染和組織損傷時(shí)，快速釋放的一種主要急性期蛋白?！?/p>

大多數(shù)細(xì)菌感染均可引起血清CRP水平明顯升高，并與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，具有較高早期診斷敏感性，而病毒感染時(shí)CRP水平一般無(wú)

明顯改變?！?/p>

所以可將CRP作為細(xì)菌性感染診斷和與病毒性感染鑒別診斷的首選指標(biāo)?！?/p>

此外，由于在炎癥恢復(fù)期CRP水平下降速度快，故也可利用此特性用以評(píng)價(jià)抗生素治療效果。C反應(yīng)蛋白

(CRP)·

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，也是降鈣素(CT)的前體，感染發(fā)生時(shí)降鈣素原升高與感染程度呈正相關(guān)(2-6h快速

升高),而局部感染患者PCT一般不升高或僅輕微升高，因此，也可將其作為判定細(xì)菌性感染的良好指標(biāo)。血清PCT濃度臨床診斷是否啟用抗生素PCT<0.1

ng/mL表明不存在細(xì)菌感染。即使在AECOPD中出現(xiàn)肺儲(chǔ)量受損強(qiáng)烈建議禁止使用抗生素0.1ng/mL<PCT

<0.25ng/mL不太可能為細(xì)菌感染建議禁止使用抗生素0.25ng/mL<PCT<0.5ng/mL可能為細(xì)菌感染建議啟用抗生素治療PCT>0.5

ng/mL反應(yīng)細(xì)菌感染的存在強(qiáng)烈建議使用抗生素治療降鈣素原

(PCT)

在下呼吸道感染中的鑒別診斷價(jià)值降

鈣

素

原PCT病毒所致急性感染一年四季均可發(fā)生，尤以冬春季節(jié)發(fā)病率較高。多種傳染性疾病與病

毒感染密切相關(guān)，特別是近些年發(fā)生的SARS病

毒、

H1N1禽流感病毒所致的肺炎，不但具有較

強(qiáng)的傳染性，而且具有較高的死亡率。急性病毒感染病毒感染神經(jīng)氮酸酶(NA)血凝素(HA)衣完脂包膜及PCR技術(shù)檢測(cè)病毒核酸利用疫熒光標(biāo)記技術(shù)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測(cè)組織細(xì)胞內(nèi)的病毒抗原和細(xì)胞外游離病毒抗原·

發(fā)

熱白細(xì)胞降低·

病毒抗原檢測(cè)利用核酸雜交技術(shù)急性病毒感染的臨床特點(diǎn)病毒感染支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一群原核微生物，臨床上引起人類最常見(jiàn)的疾病是支原體肺炎，與細(xì)菌、病毒等

其他微生物所致肺炎常不易鑒別。但支原體肺炎也有其臨床特征，鑒別時(shí)應(yīng)注意。支原體感染支原體感染·

發(fā)熱臨床特征起病相對(duì)較緩，多類似上感表現(xiàn)特征表現(xiàn)為陣發(fā)性無(wú)痰性刺激性嗆咳·

白細(xì)胞正?；蚵云?，分類大致正常，個(gè)別淋巴細(xì)胞比例高·

病原學(xué)檢查——血清支原體抗體Ig-M是首選分離培養(yǎng)、

PCRX線檢查缺乏特異性改變支原體感染的臨床特點(diǎn)支原體感染真菌性感染一般多為淺表組織的感染，臨床較易辨認(rèn)和診斷，而全身性侵襲性真菌性感染并不多見(jiàn)。近年來(lái)隨著醫(yī)療保健水平的提高，疾病譜發(fā)生了一定改變，社區(qū)內(nèi)全身性侵襲性真菌性感染有所增加，但

此類患者仍多見(jiàn)于醫(yī)院獲得性肺炎或免疫力低下、營(yíng)

養(yǎng)不良等長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素、化療藥物、器官移植服用免疫抑制藥物的患者。目前臨床采用的G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)有利于對(duì)侵襲性真菌性感染進(jìn)行判斷。真菌感染的臨床特點(diǎn)真菌感染寄生蟲(chóng)和衣原體、螺旋體、立克次體等其他微生物也可以引起急性感染，但在急診相對(duì)少見(jiàn)。其他微生物感染其他微生物感染診斷思維1.

急性感染的分類2.

病

史3.

癥狀與體征鑒別診斷血液病和惡性腫瘤變態(tài)反應(yīng)疾病結(jié)締組織病其他診斷與鑒別診斷1.2.3.4.診斷流程診

斷1.

急性感染的分類一

、診斷思維方法方法很多，按致病微生物進(jìn)行分類臨床最常用。最便捷的分類方法是將急性感染分為兩大類：社區(qū)獲得性感染急性感染醫(yī)院獲得性感染所謂醫(yī)院獲得性感染是指原無(wú)感染的患者在住院期間獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在住院期間內(nèi)獲得的致病微生物引發(fā)的出院后短時(shí)間內(nèi)(<72

h)

發(fā)生的感染。醫(yī)院獲得性感染可分為：內(nèi)源性感染：

又稱自身感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有或定植病原體侵襲而發(fā)生的感染。外源性感染：

又稱交叉感染，是指各種原因引起的患者在醫(yī)院內(nèi)遭受非自身固有病原體的侵襲而發(fā)生的感染。醫(yī)院獲得性感染急性感染由于致病原不同、引發(fā)感染的部位不同、患者年齡、性別、身體基本素質(zhì)和有無(wú)基礎(chǔ)病，以及用藥史的不同，臨床

表現(xiàn)可有較大差異，詳細(xì)詢問(wèn)病史不但有利于臨床診斷，也有利于鑒別診斷。按系統(tǒng)詢問(wèn)病史是急診便于診斷、不易漏診的簡(jiǎn)便思維方式。病

史1.局部感染①神經(jīng)系統(tǒng)感染

發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，

嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐或昏迷，查體多可見(jiàn)項(xiàng)強(qiáng)及病理性反射②

上呼吸道感染

往往缺乏特異性癥狀，頭痛、輕咳、流涕

最常見(jiàn)，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃體腫大，表面

常附有膿點(diǎn)或膿性分泌物。③下呼吸道感染

典型癥狀是咳嗽、咳痰，嚴(yán)重者常伴有

氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難，查體可見(jiàn)呼吸急促、甚至

發(fā)紺，肺部聽(tīng)診可聞及干性或濕性羅音。癥狀與體征④胃腸道感染

惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可伴有食欲不振、

脫水、乏力，查體常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛、不伴有反跳痛，腸鳴音可增強(qiáng)或亢進(jìn)。⑤

腹腔器官感染

與胃腸道感染相似，但可伴有黃疸、放散性

疼痛，查體多于感染器官相應(yīng)腹部可觸及明顯壓痛，如同時(shí)

伴有反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱、消失常提示炎癥波及腹膜，或器官發(fā)生梗阻或穿孔。⑥泌尿系感染

尿急、尿頻、尿痛是急性泌尿系感染特有的癥狀，部分患者可伴腰痛、血尿或膿尿。查體多無(wú)陽(yáng)性體征，

部分患者可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛。癥狀與體征2.全身感染膿毒癥是全身性感染的典型代表，如若在血中培養(yǎng)出細(xì)菌、病毒等微生物時(shí)又可稱為菌血癥或病毒血癥。臨床上常表現(xiàn)為寒顫、高熱、呼吸急促，心率加快等；嚴(yán)重者可由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起休克，以及器多官功能障礙或衰竭。癥狀與體征一般急性感染診斷多不困難，如若有突然或短時(shí)間(<72小時(shí))內(nèi)發(fā)生發(fā)熱或低體溫，白細(xì)胞總數(shù)增高或降低，同時(shí)能確定感染病灶部位并有相關(guān)的癥狀與體征時(shí)臨床診斷多可確立(診斷流程詳見(jiàn)下頁(yè)圖)。如患者僅以某些臨床癥狀為首發(fā)表現(xiàn)則需結(jié)合查體和輔助檢查進(jìn)一步確定。明確病原學(xué)是急性感染診斷最困難的問(wèn)題，雖然臨床上絕大

多數(shù)急性感染是由細(xì)菌引起，但診斷時(shí)要注意非細(xì)菌性感染和傳染性疾病。診

斷注：易感因素：免疫力低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌素化療藥物應(yīng)用器官移植應(yīng)用免疫抑制劑白細(xì)胞一易感因素疑為真菌性感染發(fā)熱白細(xì)胞↓X

線檢查支原體抗體+痰、尿、便常

規(guī)PCT

+CRP

+常見(jiàn)急性感染診斷流程圖疑為支原體感染

疑為病毒性感染局部組織、器官陽(yáng)性癥狀或體征痰、尿、便

涂片或培養(yǎng)+疑為細(xì)菌性感染病毒抗原+明確診斷白細(xì)胞個(gè)PCT

CRP鑒別診斷血液病與惡性腫瘤2

變態(tài)反應(yīng)疾病3

結(jié)締組織病其他1.

血液病與惡性腫瘤：白血病、惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴

瘤等疾病通常可以表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、乏力、出血、白細(xì)

胞計(jì)數(shù)增高或降低、肝脾腫大或淋巴結(jié)腫大，如檢查無(wú)感

染性病灶，以及病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性，或一定時(shí)

間內(nèi)抗菌素治療無(wú)效應(yīng)注意此類疾病的可能，必要時(shí)可通

過(guò)骨髓涂片常規(guī)檢查以進(jìn)行鑒別。2.

變態(tài)反應(yīng)疾?。喝缢幬餆?、血型不合的輸血等常在應(yīng)用某

種藥物或輸血后隨即發(fā)生高熱，甚至寒戰(zhàn)、皮疹，以及呼

吸困難、血紅蛋白尿等，但不具備感染的證據(jù)。鑒

別

診

斷3.

結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病等常有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，有不同程度的皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟損害，病情可反復(fù)發(fā)作與緩解交替，輔助檢查多有血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗體陽(yáng)性，但一般白細(xì)胞總數(shù)不高、抗菌素治療無(wú)效。4.

其他：如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象、嚴(yán)重失水或出血，熱射病、中暑、腦出血、內(nèi)臟血管梗塞、組織

壞死等均可以出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高等改變。但相關(guān)

病史和臨床特點(diǎn)有助于鑒別，

一般診斷不困難。鑒

別

診

斷經(jīng)驗(yàn)用藥切開(kāi)引流嚴(yán)重感染局部用藥口服或靜脈給藥培養(yǎng)、藥敏全身用藥收入院外

科治

療抗病毒抗真菌三

急診處理休息與補(bǔ)液降溫和退熱一般

處理抗菌素主要教學(xué)內(nèi)容定義臨床分類及特點(diǎn)診斷與鑒別診斷………急診處理第二節(jié)

社區(qū)獲得性感染

社區(qū)獲得性感染

(community

acquiredinfection,CAl)

是指在社區(qū)條件下

(醫(yī)院外)發(fā)生的感染，因而此類感染涵蓋了醫(yī)院內(nèi)獲得性感染以外的所有不同類型感染引發(fā)的疾病。一般急診就醫(yī)的感染性患者絕大部分為社區(qū)獲得性感染。一、定

義急性上呼吸道感染急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎急性下呼吸道感染急性感染性腹瀉急性泌尿道感染急性膽囊膽道感染神經(jīng)系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染全身性感染二、

臨床分類及特點(diǎn)·

可有地域性流行或非流行史。·

以勞累、著涼為誘因。·

突發(fā)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、流淚、打噴嚏、咽痛等癥狀?！?/p>

可有口咽部充血或局部扁桃體輕微腫?！?/p>

多由局部定植菌或病毒引起。急性上呼吸道感染腫大、觸痛?！?/p>

多由化膿性球菌所致，也可由病毒性感染并發(fā)細(xì)菌感染引

起?！?/p>

明顯的咽痛，吞咽時(shí)為著，多伴高熱，可發(fā)生寒戰(zhàn)?！?/p>

咽部充血，扁桃體明顯增大、充血，覆有或不覆有

膿點(diǎn)、膿苔，頜下淋巴結(jié)急性扁桃體炎或化膿性扁桃體炎·

咳嗽、咳痰，伴有氣短、喘息或出現(xiàn)呼吸困難。·

呼吸急促、肺部聽(tīng)診可聞及干鳴音或水泡音。急性下呼吸道感染·

分為急性氣管炎、急性支氣管炎和肺炎。急性感染性腹瀉·

腹瀉是指排便次數(shù)明顯增多、糞質(zhì)稀薄或呈水樣、或混有

未消化食物、膿血、粘液等異質(zhì)成分的一類疾病?！?/p>

以急性細(xì)菌性食物中毒最為常見(jiàn)?！?/p>

一年四季均可發(fā)病，夏季發(fā)生率最高?！?/p>

以不潔飲食為誘因，可為個(gè)體發(fā)病也可為群體發(fā)病?！?/p>

進(jìn)食后發(fā)病，潛伏期短、突然爆發(fā)?！?/p>

以急性腹瀉、嘔吐為首發(fā)癥狀，可伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。·

可有上腹部、左下腹部或全腹部不定位的輕度壓痛，不伴有反跳痛，多伴腸鳴音亢進(jìn)。急性感染性腹瀉鑒別要點(diǎn)金葡菌感染嗜鹽菌感染變形菌感染沙門菌感染病史高淀粉類食物海物及腌制品動(dòng)物性熟食食物及飲料潛伏期2～5h3～10h5～12h8～24h腹痛有顯著顯著有腹瀉黃水樣，惡臭，

量不多水樣黃水樣嘔吐明顯，較腹瀉

重有腹瀉較嘔吐明顯明顯，較腹瀉

重病程1～2d1～3d2d2～4d便培養(yǎng)金葡菌嗜鹽菌變形桿菌沙門氏菌急性感染性腹瀉空腸彎曲桿菌腸炎白色念珠

菌性腸炎急性感染性腹瀉急性腸

道感染急性細(xì)菌

性痢疾急性阿米

巴痢疾偽膜性

腸炎病毒性

腸炎霍亂及

副霍亂·尿頻、尿急、尿痛、血尿或膿尿，可伴有發(fā)熱、腰痛、小腹痛等?！?/p>

多無(wú)陽(yáng)性體征，可有下腹正中壓痛或腎區(qū)叩擊痛?！つ虺Ｒ?guī)與尿培養(yǎng)檢查有助于臨床診斷及抗菌素選擇。·

大腸埃希菌是社區(qū)泌尿系統(tǒng)感染的主要病原菌。急性泌尿道感染·

包括急性膽囊炎和急性膽管炎。·

90%以上由膽囊結(jié)石引起。·

伴有或不伴有放散性的右上腹部疼痛，惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀或體征?！?/p>

腹部超聲、白細(xì)胞檢測(cè)、肝功能檢查有利于診斷和鑒別診斷。膽管膽管結(jié)石DC胰管十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓急性膽囊膽道感染膽囊結(jié)石Z膽

囊致病菌上眨松查法厭氧菌伯

菌革蘭陽(yáng)性球菌表

之急性膽囊膽道感染那明以桿·

發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐

或昏迷。·

查體多有項(xiàng)強(qiáng)及病理性反射。·

頭部CT、

腦脊液、白細(xì)胞檢測(cè)對(duì)診斷有一定價(jià)值。神經(jīng)系統(tǒng)感染皮膚軟組織感染·

以外傷性局部感染、毛囊炎、皮膚濕疹、痤瘡、膿皰瘡、皮炎、甲周炎等為常見(jiàn)?！?/p>

典型臨床表現(xiàn)為感染局部淺表組織的紅、腫、熱、痛及功能障礙，感染局部常有觸痛，甚至擠壓后有膿液排出。全身性感染·

膿毒癥是全身性感染的典型表現(xiàn)?！?/p>

血中培養(yǎng)出細(xì)菌、病毒等微生物時(shí)又可稱為菌血癥或病毒血癥。·

常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促，心率加快。膿毒癥

感染性休克

MODS/MOF全身性感染診斷與鑒別診斷社區(qū)條件下突然發(fā)熱或出現(xiàn)低體溫不同組織、器官獨(dú)有的臨床癥狀或體征白細(xì)胞總數(shù)增高或降低輔助檢查診斷發(fā)病地點(diǎn)患病部位臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷鑒別診斷盡量不用盡可能選擇窄譜經(jīng)驗(yàn)性用藥培養(yǎng)+藥敏局部膿腫切開(kāi)引流住院治療對(duì)癥治療慎重用藥抗生素的選擇病毒性感染的處理休息與補(bǔ)液

降溫或退熱一般處理急診處理社區(qū)獲得性肺炎主要教學(xué)內(nèi)容定義致病微生物及流行病學(xué)臨床特點(diǎn)急診處理第三節(jié)社區(qū)獲得性肺炎

(community-acquiredpneumonia,CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))性炎癥，包括由于其他原因入院，但具有社區(qū)病原體潛伏、并在入院后短期(<48h)

內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，是急診門診最常見(jiàn)的肺炎類型。一、定

義社區(qū)獲得性肺炎二、

致病微生物及流行病學(xué)肺炎鏈球菌

金黃色葡萄球菌

肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌細(xì)菌性感染CAP

以細(xì)菌性感染最為常見(jiàn)，致病菌主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球

菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。肺炎鏈球菌感染所致比例有所下降，但目前仍是最主要致病菌在COPD

人群中流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致CAP

發(fā)生率較高不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等耐藥菌感染所致的CAP

有增高

趨勢(shì)。人群對(duì)軍團(tuán)菌感染具有普遍易感性，尤以成年男性為主，特別是免疫力低下患者更是軍團(tuán)菌感染的高危人群，多呈散發(fā)，夏秋發(fā)病率較高。二、

致病微生物及流行病學(xué)細(xì)菌性感染病毒性CAP以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒感染為常見(jiàn)，冬春季節(jié)為高發(fā)時(shí)間段，大多呈區(qū)域性散在發(fā)生。但近年來(lái)由冠狀病毒變異產(chǎn)生的SARS病毒和H5N1禽流感病毒所致的CAP呈現(xiàn)出在一定范圍內(nèi)暴發(fā)性流行的特點(diǎn)，而且具有較強(qiáng)的傳播性和致死率。二、

致病微生物及流行病學(xué)病毒性感染隨著臨床對(duì)非典型病原體檢測(cè)方法的改進(jìn)，非典型病原體的檢出率不斷增高，因此其在CAP中的致病性受到重視。目前認(rèn)為

肺炎支原體感染在非典型病原體所致的CAP中占到首位，其次為肺炎衣原體，冬季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)。二、

致病微生物及流行病學(xué)非典型病原體感染由真菌所致的CAP并不多見(jiàn)，一般此種類型肺內(nèi)炎癥多為醫(yī)院獲得性，特別是合并有基礎(chǔ)疾病或免

疫力低下的老年人感染比例較高。常見(jiàn)的致病菌為

白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。由不同致病微生物混合感染所致的CAP近年來(lái)成為臨床上一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，細(xì)菌合并非典型病

原體或病毒感染是常見(jiàn)的混合感染形式，其中以肺炎鏈球菌合并肺炎支原體或病毒感染較為多見(jiàn)。二、

致病微生物及流行病學(xué)真菌性及混合感染發(fā)熱臨床表現(xiàn)傾嗽、

咳

痰三、

臨床特點(diǎn)全身

癥狀病史胸痛三、

臨床特點(diǎn)特定狀態(tài)下易導(dǎo)致CAP

的病原體特定狀態(tài)

易感染的原體肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革酗酒蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌屬COPD/

吸

煙

者居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素

厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌

囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)近期應(yīng)用抗生素

耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌肺部體征體格檢查其他呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診濁音呼吸音減弱、

干濕羅音急性病容、!呼

吸急促、發(fā)紺等感染性體克表現(xiàn)三、

臨床特點(diǎn)·痰液直接涂片鏡檢可快速判定細(xì)菌或真菌感染類型·痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)則有助于病原學(xué)診斷及抗菌藥物選擇·

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比大多升高，老年人、免疫功能異常者白細(xì)胞

總數(shù)可在正常范圍·重癥患者或病毒感染者白細(xì)胞總數(shù)可降低其他

·CRP、PCT、

支原體衣原體抗體、病毒抗體等三、

臨床特點(diǎn)痰涂片

及培養(yǎng)血常規(guī)主要特征表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎往往病變范圍較大，多呈肺葉、多肺葉、

一側(cè)肺甚至兩

側(cè)肺分布；非細(xì)菌性肺炎可為肺小葉或肺段分布，也可演變?yōu)榉稳~病變，但

一側(cè)肺或兩側(cè)肺同時(shí)發(fā)生病變相對(duì)

少見(jiàn)，病變改變多以網(wǎng)織和磨玻璃

影為主，可見(jiàn)局部肺萎陷及病變內(nèi)

支氣管擴(kuò)張影。三、

臨床特點(diǎn)胸部X線檢查：臨床診斷在社區(qū)環(huán)境中新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛多有不同程

度發(fā)熱，可

能為部分患

者首發(fā)癥狀查體有肺實(shí)

變體征和(

或)肺部聽(tīng)

診聞及濕性啰音WBC>10×109/L或

<4×10?/L,伴或不伴

細(xì)胞核左移胸部X線檢

查顯示片狀

、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或

肺間質(zhì)性改

變，伴或不

伴胸腔積液以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并能除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺

血管炎等肺部疾病，即可建立臨床診斷。三、

臨床特點(diǎn)對(duì)于收入急診

病房住院患者

,應(yīng)同時(shí)進(jìn)行

常規(guī)血培養(yǎng)和

呼吸道標(biāo)本的

病原學(xué)檢查凡合并胸腔積液并能夠接受

穿刺者，應(yīng)進(jìn)

行診斷性胸腔

穿刺，并抽取

胸腔積液行胸水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查對(duì)于急診就醫(yī)

或治療的輕、

中度患者不必

普遍進(jìn)行病原

學(xué)檢查，只有

當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性

治療無(wú)效時(shí)才

需要進(jìn)行病原學(xué)檢查三、

臨床特點(diǎn)侵襲性診斷技

術(shù)僅選擇性適

用于部分CAP診斷與鑒別診斷病原學(xué)診斷意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次/minPa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300收縮壓<90mmHgX線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或

入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%膿毒性休克尿量<20ml/h或<80ml/4h,或并發(fā)急性

腎功能衰竭需要血液凈化支持治療凡符合CAP診斷條

件，同時(shí)伴有上述

情況中的一種或一種以上，可診斷為重癥肺炎三、

臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷符合CAP

診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎鑒別診斷：流行性感冒上呼吸道感染肺結(jié)核吸入性肺炎肺膿腫肺癌三、

臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷對(duì)于無(wú)需留觀者首選口服抗菌素類藥物。對(duì)于需要留觀者在給予抗菌素藥物之前，常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，然后再經(jīng)驗(yàn)性選擇藥物。應(yīng)結(jié)合抗菌素敏感試驗(yàn)選用敏感藥物。對(duì)懷疑流感病毒感染者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用抗菌素治療。對(duì)于危及生命的細(xì)菌性重癥肺炎，建議早期采用廣譜

強(qiáng)效抗菌藥物?？咕丿煶虘?yīng)視不同病原菌、病情嚴(yán)重程度決定，可于熱退或主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥。但對(duì)非典型病原體感染者療程略延長(zhǎng)。四、

急診處理基本原則◆非典型病原體感染可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素或阿奇霉素，療程應(yīng)為

10～14d;

嗜肺軍團(tuán)菌感染者療程應(yīng)為10～21d?！魧?duì)懷疑病毒感染的患者一般不必選擇抗病毒藥物，對(duì)伴有典型流感

癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<

2d

的高危

CAP患者可應(yīng)用抗病毒治療。肺炎鏈球菌，肺炎支原體、

(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等);

(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)流感嗜血桿菌、肺炎衣原體；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；

(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹等

諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫西沙星等)(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或

聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西

林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；

(

3

)

呼

吸喹諾酮類不同人群CAP

急診初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素選擇不同人群

常見(jiàn)病原體

初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等四、

急診處理老年人有基礎(chǔ)疾病者青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病者四、

急診處理療效評(píng)價(jià)：體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞總數(shù)下降或恢復(fù)。

X

線胸片肺部病灶吸收維持原有治療方案

序貫治療

病情再評(píng)估收入院癥狀無(wú)改善或病情

一度改善又惡化急診CAP患者病理生理機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)治

療第四節(jié)膿毒癥主要教學(xué)內(nèi)容

由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和(或)循

環(huán)衰竭指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭指在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值

40mmHg,

伴有組織低灌注膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克一、概

念炎癥失衡及免疫功能紊亂低血壓與氧彌散和氧利用障礙內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加二、

病理生理機(jī)制23受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)5凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制1.臨床特點(diǎn)全身表現(xiàn)感染臨床特點(diǎn)

器官功能障礙代謝變化組織灌注

變

化血流動(dòng)力學(xué)器官功能障礙指標(biāo)①

低氧血癥②

少尿，肌酐增加③

凝血異常④

血小板減少⑤

腹脹⑥

高膽紅素血癥炎癥反應(yīng)指標(biāo)①

白細(xì)胞增多②

C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

③

降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)①

低血壓②

混合靜脈血氧飽

和度>70%③

心排出指數(shù)>3.5L/(min

·m2)一般指征①

發(fā)熱②

心率>90

次/分③

呼

吸

>30次/分④

意識(shí)狀態(tài)改變⑤

明顯水腫⑥

高糖血癥①

高乳酸血癥(乳酸>3mmol/L)②

毛細(xì)血管再充盈

時(shí)間延長(zhǎng)>