精神科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范

精神科診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)貴德縣人民醫(yī)院常見精神科急癥診療規(guī)程一、急性精神藥物中毒的處理〔一〕醫(yī)治原則1、馬上中止機體和藥物的再接觸，幸免再次服用。.2、盡快搶救，分秒必爭。.對驚厥、休克、呼吸障礙、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命。3、盡快使用較為有效的解毒劑。.4、邊搶救，邊診斷?！捕尘唧w措施1、促進(jìn)毒物排泄。2、催吐。3、洗胃。4、導(dǎo)瀉和吸附:洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml經(jīng)胃管灌入。5、利尿：無尿時液體應(yīng)限制在800ml以內(nèi)。6、解毒:一樣解毒藥：葡醛內(nèi)酯〔肝泰樂〕600—800mg,VitCl—2g。三環(huán)類抗抑郁藥、抗震顫麻痹藥中毒:毒扁豆堿，新斯的明。7、維持生命體征最主要的是保持正常的呼吸,心率和血壓,同時要保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡,注意血鉀的改變。〔三〕對癥醫(yī)治1、意識障礙、昏迷：利他靈20—100mg靜脈滴注，納絡(luò)酮靜推或靜脈滴注。2、休克：多巴胺，問羥胺，NE。3、抽搐：安定靜推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。4、預(yù)防反跳。二、精神藥物嚴(yán)峻副作用的處理〔一〕粒細(xì)胞減少系造血系統(tǒng)受到藥物抑制所致。1、粒細(xì)胞缺少癥定義：國內(nèi)定義為WBCV2X109/L,PMNV1X109/L〔多形核白細(xì)胞〕。2、病因：〔1〕細(xì)胞免疫反響，包含遲發(fā)性和細(xì)胞毒性免疫反響，可能是一種抗原抗體反響，免疫復(fù)合物對DNA合成起抑制作用所致，也可能是一種遲發(fā)性變態(tài)反響致骨髓造血功能抑制?！?〕藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性作用?！?〕遺傳學(xué)方面可能HLA和藥物副作用發(fā)生的關(guān)系。3、臨床表現(xiàn)：〔1〕發(fā)生率高0.8—1.6%。〔2〕死亡率高20—50%。〔3〕進(jìn)展速度快?！?〕屬于遲發(fā)＞6%發(fā)生在醫(yī)治第4—18周，最危險期是第三個月。〔5〕骨髓象骨髓前體細(xì)胞減少?！?〕可再促發(fā)。第二次復(fù)發(fā)時，抗精神病藥物劑量相對較低，埋伏期短，發(fā)作更快危險更高。4、處理〔1〕停用抗精神病藥物?！?〕升白細(xì)胞藥。〔3〕肌注促粒細(xì)胞刺激因素，如吉姆欣?！?〕預(yù)防繼發(fā)感染?！?〕糖皮質(zhì)激素?！?〕輸入新奇血和白細(xì)胞懸液?！?〕禁用同一類型抗精神病藥物?！?〕忌用卡馬西平，可和鋰鹽聯(lián)用。5、預(yù)防措施：血象監(jiān)測：用藥前，醫(yī)治期18周內(nèi)每周查WBC，以后每月至少復(fù)查一次?！捕乘幵葱园d癇大發(fā)作氯氮平600mg/d發(fā)生率4.4%,300-600mg/d發(fā)生率2.7%,V300mg/d發(fā)生率1%，藥物增加過快是原因之一?？挂钟羲幇⒚滋媪?%。，氯丙米嗪5%。，馬普替林4%o,氟西汀2%o,多慮平1%o。多在用藥第—周或增加藥物劑量時發(fā)生，馬普替林多在2周以上，6周以內(nèi)最多。1、處理：〔1〕將病人衣領(lǐng)解開，頭側(cè)轉(zhuǎn)，拭去口腔分泌物，愛護(hù)舌頭?！?〕馬上注射安定1Omg。〔3〕針刺人中合谷?！?〕抗癲藥的使用，苯妥英鈉或丙戌酸鈉?！?〕昏睡病人防跌傷。〔三〕麻痹性腸梗阻占總住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病藥物所致的一種嚴(yán)峻不良反響。1、機制：抗膽堿能作用。2、臨床表現(xiàn)：腹脹、嘔吐、胃腸脹氣。3、醫(yī)治：〔1〕停用抗精神病藥物，包含安坦?！?〕禁吃，連續(xù)胃腸減壓?！?〕改正水電解質(zhì)平衡?！?〕新斯的明0.5—1mg/次1—2/d?！?〕預(yù)防感染，慶大或丁胺卡那。（四［惡性綜合征（NMS〕1、原因：惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種少見的嚴(yán)峻副作用。往往在加大劑量或更換藥品后急性發(fā)病，是由抗精神病藥所引起黑質(zhì)紋狀體和脊髓多巴胺受體過度抑制所致的嚴(yán)峻病癥。起因和藥物錐體外系反響及體溫調(diào)節(jié)障礙，以及愉快、拒吃、營養(yǎng)不良脫水、環(huán)境溫度過高等因素有關(guān)，伴發(fā)格外變態(tài)反響、遺傳性神經(jīng)肌肉缺陷、器質(zhì)性損害、軀體疾病的病人較易發(fā)生。2、發(fā)生時間：抗精神病藥物醫(yī)治初期，一樣1—3天內(nèi)發(fā)生，2/3病例在一周內(nèi)發(fā)生。3、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱〔連續(xù)高熱〕，全身肌張力增高〔或肌強直〕，意識障礙〔或表情冷淡〕，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，多汗，流涎，心動過速，血壓非常。4、醫(yī)治：停用抗精神病藥物。物理降溫，無效時用退熱藥或人工冬眠療法。輸氧。維持血壓。補液，主要為生理鹽水。改正水電解質(zhì)平衡。預(yù)防感染。DA沖動劑，LDB，金剛烷胺，賽庚啶。肌肉松馳劑：靜注硝咲苯海因50mg/12h,—旦病肌松馳后能口服時改服溴隱靈5—10mg,3次/日。三、精神病人攻擊X的處理以強力行事、態(tài)度粗魯，傷人毀物者稱為攻擊X。〔一〕緊急處理1、有三種掌握行為的方法可使用：言語安撫、身體約束和應(yīng)用藥物。用何種方法，取決于病人的具體情形，但優(yōu)先要考慮的是平安，包含病人的平安、他病人的平安、親屬的平安、圍觀者的平安、參加處理的工作人員的平安。2、處理急性沖動傷人毀物行為的平安根本點包含：〔1〕掌握言語安撫方法，勸導(dǎo)病人停止暴力行為；〔2〕有適當(dāng)?shù)娜藛T用來約束病人；〔3〕熟悉身體約束技術(shù)；〔4〕參加約束時穿著應(yīng)適宜；〔5〕在約束病人之前，應(yīng)移開周圍的、病人可順手拿到的危險物品3、約束或隔離(1)制服病人：至少兩個人同時行動；盡快將病人仰臥體位；持有兇器的病人應(yīng)請保衛(wèi)人員或警察協(xié)助。⑵約束病人⑶約束后的平安措施，去除病人身上的利器，腰帶，錢等。4、急診入院5、藥物醫(yī)治〔1〕掌握沖動傷人毀物行為抗精神病藥物有氯丙嗪，氟哌啶醇。氯丙嗪50—100mg加苯海拉明20mg肌注，緊急時可穿透衣服注射，假設(shè)成效不佳可約一個小時后再注射同等劑量。氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天漸增至每次10mg3次/d,最大劑量40mg/d,療程14天。〔2〕以下情形禁用：年齡55歲以上，14歲以下T37°C以上,P120次/分以上及低于50次/分，血壓高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。營養(yǎng)狀況極差或合并水電解質(zhì)紊亂者?；加行?、腦、肝、胃、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者?！?〕器質(zhì)性疾病者可用苯二氮卓類：安定5—10mg肌注或靜脈注射，氯硝安定lmg,2—3次/do四、精神病人自縊的處理精神病人自縊搶救成功率三80%。1、自縊者多死于窒息。2、迅速解開。3、心肺復(fù)蘇：胸外心臟按壓，口對口人工呼吸。4、注射心三聯(lián)〔腎上腺、去甲腎上腺、阿托品〕，心臟按壓5分鐘后仍無復(fù)蘇時應(yīng)用心內(nèi)注射。5、呼吸愉快劑：可拉明0.375mg，洛貝林3mg或呼三聯(lián)。6、吸氧：每分鐘3—5/L，盡快氣管插管，使用人工呼吸機。7、復(fù)蘇后期處理：〔1〕建立V輸液通道。〔2〕改正心律紊亂：電擊除顫，室速給予利多卡因?！?〕改正腦水腫?！?〕改正酸中毒?！?〕預(yù)防感染。〔6〕促進(jìn)腦營養(yǎng)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物?！?〕心理醫(yī)治。五、精神病人噎吃的處理1、噎吃早期病人表現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，馬上去除口腔內(nèi)吃物，或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內(nèi)壓促使咽部吃物排出。2、窒息早期吃物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出吃物，此時可用竹筷牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側(cè)臥位，頭低45°角，用手拍擊胸背；或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭朝下，回可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內(nèi)壓。3、窒息狀態(tài)假設(shè)病人顯現(xiàn)額頭大汗，面色慘白，口唇青紫，昏倒在地，提示吃物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應(yīng)將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于外表皮膚，馬上用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方1—2cm處刺入氣管，做臨時初步處理，同時作好氣管切開打算。六、精神病人吞吃異物的處理1．不可能從腸道排出的異物，外科手術(shù)處理。2．異物較少但有銳利的刀口或尖鋒時，做好病人的撫慰工作，并讓病人多吃含較多纖維的吃物〔如韭菜、芹菜〕以及予以緩瀉，以利異物隨糞便排出。同時嚴(yán)密觀察病人腹部情形及血壓，一旦急腹癥顯現(xiàn)或內(nèi)出血時馬上手術(shù)。3．如病人咬碎了體溫表吞吃水銀時，應(yīng)讓病人馬上吞服蛋清或牛奶。4．處理并發(fā)癥。七、意識障礙的急診處理1、原因：中毒，有高熱的軀體感染，頭部外傷，高血壓、腦動脈硬化、腦堵塞，巴比妥使用不當(dāng)。2、診斷推斷是功能性回是器質(zhì)性。3、醫(yī)治病因醫(yī)治，營養(yǎng)支持及對癥醫(yī)治，冷靜藥物的使用。精神疾病常見病癥及診療第—章常見的精神病狀態(tài)精神疾病的病癥并不是完全孤立的，常以一些病癥組合成具有某些特征的綜合征或狀態(tài)表現(xiàn)顯現(xiàn)。這些狀態(tài)對診斷多無特異性，同一狀態(tài)可見于不同病因的疾病，在診斷尚未明確時，以某種狀態(tài)來描述患者病癥的主要特點，有助于診斷的深刻探討。常見精神病狀態(tài)有：1、愉快狀態(tài)〔Excitementstate〕以不協(xié)調(diào)性精神運動性愉快為主，表現(xiàn)為躁動不安、喊叫謾罵、自傷、傷人或毀物等，可伴有聯(lián)想散漫、幻覺、錯覺、感情遲鈍、感情冷淡。2、抑制狀態(tài)(Retardativestate)以精神運動性抑制為主，并有聯(lián)想遲鈍和感情冷淡。動作少而緩慢，孤獨退縮，主動言語少，聲低而緩慢，對周圍事物多不關(guān)懷，興趣喪失。3、躁狂狀態(tài)〔Manicstate〕以感情高揚為主，并有聯(lián)想奔逸和協(xié)調(diào)性精神運動性愉快。4、抑郁狀態(tài)］Depressivestate〕以感情低落、消極為主，興趣為主，興趣缺少,悲觀敗興，自卑、自責(zé)、自罪或猛烈自殺企圖;思維緩慢，思索困難，言語減少；動作緩慢；對外界刺激反響遲鈍。5、妄想狀態(tài)(Delusivestate)以妄想為主，內(nèi)容以被害為多見?？砂橛谢寐牸跋鄳?yīng)的感情和行為改變。6、譫妄狀態(tài)〔Deliriumstate〕是以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，顯現(xiàn)大量形象生動的幻覺，多為威脅性或恐懼性幻視，并常支配患者的行動。伴有片斷妄想及情緒緊張、恐懼等。7、癡呆狀態(tài)〔Dementiastate)以智力障礙為主，記憶、懂得、計算不良，注意減退，思維緩慢，情緒反響和行為稚嫩。常有人格改變。第二章精神檢查一、精神檢查方法精神檢查是通過觀察和交談來檢查患者精神狀態(tài)的一種方法。觀察患者的一樣表現(xiàn)、感情反響、動作和行為，也可以覺察有無錯覺或幻覺、自發(fā)言語等。通過交談了解患難和共者的接觸、知覺、言語、思維、智力、定向力、自知力等。通過相應(yīng)的軀體檢查以了解患者有無抗拒、蠟樣屈曲；假設(shè)要了解有無模仿，不自主服從時，醫(yī)生要作出一些囑咐和動作，并觀察患者的反響。交談應(yīng)在自由暢談的氣氛中進(jìn)行，幸免審問式。由于病情不同，交談方法應(yīng)隨機應(yīng)變有的患者一見如故，滔滔不絕，此時應(yīng)注意觀察患者表情、動作、言語表達(dá)方法、語句的連貫性，以及和環(huán)境的關(guān)系，必要時的插話以轉(zhuǎn)移話題獲得所需資料；有的患者說話雖多但自言自語，連貫性差，結(jié)構(gòu)松散，和環(huán)境缺少聯(lián)絡(luò)，雖對提問有短暫的切題應(yīng)答，但易迅速轉(zhuǎn)移話題，或答不切題，此時除觀察外，回要耐煩提問，不能急躁；對有敏感、猜疑敵對情緒的患者，可于開始交談時作一些適當(dāng)解析，以排解其疑慮，談話時不作記錄，對所談內(nèi)容不要輕率評論，不表示贊同或否認(rèn)，當(dāng)談及關(guān)鍵問題又有疑心警惕態(tài)度時，要鼓舞其談下去。保證不泄露秘密等。在交談過程中的記錄要有選擇性、針對性〔即有助于反映精神狀態(tài)的內(nèi)容〕。醫(yī)生的提問用直陣式寫在記錄紙左側(cè)，患者答語也用直陣式寫在紙的右側(cè)，盡量引用原句，以保持真實性，并在括號內(nèi)說明答話時的表情、態(tài)度、反響速度等。談話方法可靈敏應(yīng)用，但記錄應(yīng)按肯定格式以便整理。談話應(yīng)由淺入深，從一般生活等逐漸過渡到和疾病有關(guān)病癥可從姓名、年齡、工作單位、家庭住址、何人陪伴來院等問題談起，逐漸深刻。假設(shè)談不下去時，也可依據(jù)病史中資料作提問。二、精神檢查工程和內(nèi)容〔一〕一樣表現(xiàn)：包含意識狀態(tài)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和喝吃情形。意識狀態(tài)：意識是否清楚是疾病診斷的重要前提。邊談話，邊觀察談話能否喚起患者的注意，注意力能否集中或易轉(zhuǎn)移，對問題能否懂得，應(yīng)答速度、定向和記憶有無改變等并結(jié)合表情作出推斷。儀態(tài)：是否整潔，著裝是否齊整，有無過分裝飾或不修邊幅。皮膚有無傷痕。態(tài)度和舉止：安靜自然或生動、緩慢、單調(diào)、靜默、緊張、敵對、敏感等。接觸：是指患者對醫(yī)生和周圍其它人的交往情形。可用良好、欠佳、不良等描述。注意：從患者的眼神、面部表情、舉止和言語等來觀察?？捎贸志眉小⒍虝杭?、松散、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍、增加、機敏等描述?！捕骋庵竞托袨椋和ㄟ^談話了解患者的意志是否正常、增加或減退，如問“你對今后有何打算？〞“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？〞“有何要求？〞等。觀察有無動作增多或減少，奇異動作、蠟樣屈曲、抗拒癥、木僵狀態(tài)，甚至緊張綜合癥等。〔三〕感情：既要觀察外部表情，又要詢問內(nèi)心體驗，格外要注意觀察患者的眼神和面部表情。如注視無神，談話時注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙目有神，注意松散易冷淡、空笑、強制性哭笑等。如問“近來你感到愉快嗎？〞“為什么愉快？〞“你最近的興趣如何？〞“為什么不感興趣？〞等。在了解其內(nèi)心體驗時，回應(yīng)注意是否和外部表現(xiàn)協(xié)調(diào)一致?！菜摹掣兄褐饕^察有無錯覺、幻覺和感知綜合障礙。可采納直接詢問方法，或通過觀察表情和行為表現(xiàn)間接得悉。了解感知障礙的種類、內(nèi)容和性質(zhì).〔五〕言語：通過觀察和交談了解患者的言語表達(dá)情形，包含說話時音調(diào)上下、語流速度和言語內(nèi)容等。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；答復(fù)是否切題，前后連貫性如何，有無聯(lián)想散漫、思維破裂、中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)新詞等。有無強制性思維、思維被奪、思維插入等，并詢問其主觀體驗。〔六〕思維：通過談話了解思維內(nèi)容，有無妄想、強迫觀念等。大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內(nèi)容，有些有被害妄想的患者由于不信托而隱瞞，此時需屢次談話并獲得其信托后才肯暴露。檢查時要特長啟發(fā)誘旨，使其情愿傾吐“真情〞；對妄想內(nèi)容不要輕易說服或否認(rèn)，以免反感；更不能濫施同情，以免患者對妄想內(nèi)容更加堅信不疑?！财摺扯ㄏ颍簩r間、地點、周圍人物及本身的識別能力，分為良好、尚良、不良等三級〔八〕記憶：分近記憶和遠(yuǎn)記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情形?！簿拧秤嬎悖河眯乃氵B續(xù)遞減.〔十〕常識：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識?！彩弧惩茢啵禾岢鐾惖膬煞N不同事物，要患者說出本質(zhì)的異同點，用以測定抽象思維能力?！彩匙灾Γ褐富颊邔ψ约壕駹顟B(tài)的認(rèn)識和推斷能力第三章病史及精神檢查提綱〔病史〕一樣資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)或兵種、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位或部別、入院日期。供史者姓名、和患者關(guān)系、所供病史的可靠程度。主訴〔或代主訴〕：主要精神病癥和病期?，F(xiàn)病史：有無發(fā)病誘因、起病緩急、起病日期、首發(fā)病癥、病情改變情形。有無消極自殺、自傷或沖動、傷人企圖或行為。睡眠和喝吃情形。病程特點。入院原因。以往診治情形，假設(shè)屢次住院，扼要記錄歷次住院情形。既往史：以往精神疾病史〔系和本次患病無關(guān)的內(nèi)容〕。重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病史，記明患病時間、主要表現(xiàn)及診斷意見。個人史：胎次和誕生后發(fā)育情形，學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷，婚姻狀況，病前性格特征。家族史：兩系三代中精神疾病患病情形?！簿駲z查〕一、一樣表現(xiàn)：意識、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和喝吃情形。二、認(rèn)識活動〔一〕感知障礙：錯覺、幻覺、感知綜合障礙?！捕匙⒁馐欠窦谢蛩缮ⅲ赡艿挠绊懸蛩赜心男??！踩乘季S障礙：1．言語表達(dá)時的音調(diào)、語流、語量是否非常，有無自言自語，對答是切題，有無思維緩慢、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏或破裂性思維等。2．思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)；有無妄想及妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、顯現(xiàn)時間、進(jìn)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒唐程度或現(xiàn)實程度及和其它精神病癥的關(guān)系?！菜摹秤洃浾系K：記憶增加或減退，有無遺忘、錯構(gòu)或虛構(gòu)?！参濉持橇z查：包含一樣常識、專業(yè)知識、計算力、懂得力、推斷力、分析綜合及抽象概括的能力。三、感情活動：尤應(yīng)注意外部表情及內(nèi)心體驗，感情狀態(tài)和當(dāng)時的外界環(huán)境和思維內(nèi)容的協(xié)調(diào)關(guān)系。四、意志和行業(yè)：意志正常、增加、減退、行為增多或減少，有無奇異動作、行為或緊張綜合癥。五、定向力：時間、地點、周圍人物和自身定向力良好、欠良或不良。六、自知力：存在、局部存在、喪失。除精神檢查外，回需進(jìn)行軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。第四章腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙〔brainorganicmentaldisorders〕是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質(zhì)性精神病〔brainorganicpsychosis〕。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。腦器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)仍可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征兩種。急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情進(jìn)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情進(jìn)展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。不少腦器質(zhì)性精神障礙既有器質(zhì)性的臨床特征，又伴有某些顯而易見器質(zhì)性障礙的表現(xiàn)，兩者之間有相互交錯、相互重疊現(xiàn)象。第五章、癲癇性精神障礙臨床表現(xiàn)］原發(fā)性或繼發(fā)性癲癇均可發(fā)生精神障礙，表現(xiàn)形式多種多樣?？梢娪诎d癇發(fā)作前，發(fā)作時和發(fā)作后，亦可在發(fā)作間或癲癇起病多年后產(chǎn)生持久的精神障礙。局部患者會在發(fā)作前顯現(xiàn)連續(xù)數(shù)小時至數(shù)天的先驅(qū)病癥，如全身不適，易激惹、緊張、煩躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常預(yù)示將有發(fā)作，一旦發(fā)作過后，先驅(qū)病癥隨之緩解?！惨弧硰?fù)雜局部性發(fā)作〔Partialseizurewithcomprexsymptomatology以往稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇。常源于顳葉，亦見于其他部位局灶性病變。發(fā)作前常有歷時數(shù)秒的幻嗅等先兆，伴有意識障礙。單純意識障礙發(fā)作〔Partialseizurewithimpairedconscixusnessalone〕：以連續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的意識障礙，精神活動和軀體運動停止，伴有要素性病癥的精神運動病癥為主要表現(xiàn)，發(fā)作后不能回憶發(fā)作中表現(xiàn)。發(fā)作時間較失神發(fā)作長，腦電圖沒有典型的3次/秒棘波。認(rèn)知發(fā)作〔Partialseizurewithcognitivesymptomatlolgy〕：主要表現(xiàn)為自我意識障礙和回憶錯誤，如似曾相識〔熟悉感〕、舊事如新〔陌生感〕，也有失掉親近感和非真實感等。強制思維發(fā)作多見于青年少期，表現(xiàn)為思維過程突然終止，某些相互缺少聯(lián)絡(luò)的觀念或感覺表象強制地出現(xiàn)于腦內(nèi)，發(fā)作后不能確切回憶。夢樣狀態(tài)發(fā)作知覺和思維的疏遠(yuǎn)感為主，患者雖可認(rèn)知周圍情形，但如入夢境，變化莫測，不斷地進(jìn)入意識中來。感情發(fā)作〔Partialseizurewithaffeetivesymptomatology〕：表現(xiàn)有恐懼、憤慨、抑郁、喜悅或不愉快等發(fā)作，以恐懼發(fā)作為最多見。恐懼發(fā)作可為輕微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐懼體驗，連續(xù)時間一樣不超過2分鐘。兒童常表現(xiàn)為驚叫或畏懼，很難問出具體體驗。憤慨發(fā)作常伴有攻擊行為。抑郁發(fā)作連續(xù)時間長者可達(dá)2周。多無運動抑制病癥。嚴(yán)峻的喜悅發(fā)作時，常陷入不可掌握的極度喜悅的恍惚狀態(tài)〔銷魂狀態(tài)〕。不愉快發(fā)作?；眯峄蚧梦兜膬?nèi)容有關(guān)。4．精神知覺性發(fā)作〔Partialseizurewith“psychosenory〞symptomatology〕:錯覺發(fā)作較常見，無論視錯覺、聽錯覺、迷路錯覺或遠(yuǎn)隔錯覺均有自身和環(huán)境之間空間關(guān)系的改變，如變遠(yuǎn)，變近，變大、變小等，一樣連續(xù)數(shù)秒鐘?；糜X再現(xiàn)，意識清楚或呈似夢非夢狀，有的表現(xiàn)為肛門、關(guān)節(jié)或X的幻觸。自動癥〔automatism〕：臨床表現(xiàn)為目的不明確的運動或行為發(fā)作。以消化道和中部運動病癥為最常見，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等〔進(jìn)吃性自動癥〕；有的顯現(xiàn)恐懼、憤慨或戒備、防衛(wèi)表情，或小兒樣嬉笑不止等〔表情自動癥〕；撫摸衣扣，身體某一部位或摸索動作〔姿態(tài)自動癥〕；機械地陸續(xù)其發(fā)作前正在進(jìn)行的活動，如步行、徘徊、騎車、進(jìn)餐等，甚至為復(fù)雜的職業(yè)性的一般行為?；虮憩F(xiàn)為夢游癥、晝游癥，發(fā)作中聯(lián)想多不連貫，另人難以懂得。有時伴有脫衣裸體、爬墻跳樓、沖動攻擊等行為。自動癥發(fā)作后多不能回憶，每次發(fā)作連續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等?！捕嘲l(fā)作后意識模糊狀態(tài)：除意識模糊外，回表現(xiàn)有定向障礙，反響遲鈍，生動幻視或躁動狂暴行為等。可連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時?！踩扯虝旱木穹至寻Y樣發(fā)作：在抗癲癇藥物醫(yī)治過程中突然顯現(xiàn)思維障礙、幻覺、妄想、緊張不安、但意識清楚，頗似精神分裂樣精神病，可連續(xù)數(shù)日至數(shù)周。和抗癲癇藥所致的腦電圖強制正常化有關(guān)。〔四〕發(fā)作間歇期連續(xù)性精神障礙：1.癲癇性精神分裂癥樣精神障礙：在癲癇的病程中顯現(xiàn)連續(xù)性或慢性精神分裂癥樣病癥，可有〔1〕緊張愉快，〔2〕思維被洞悉或被奪，〔3〕幻覺妄想狀態(tài)：以被害性幻聽、恐懼性幻視多見，〔4〕抑制狀態(tài)：表現(xiàn)動作緩慢、言語寡少、情緒冷淡或抑郁等。各種病癥多數(shù)混合顯現(xiàn)，有的在某一階段單獨發(fā)生。無意識障礙。起病較急，病程較長，有的遷延成慢性。癲癇性性格改變：表現(xiàn)為粘滯性或爆發(fā)性性格特征。粘滯性性格表現(xiàn)為精神活動緩慢，一絲不茍、固執(zhí)于鎖事。爆發(fā)性性格者易沖動、發(fā)怒、沖動、常因小事和人爭吵。此外，有自私，獨斷。頑固、情緒易波動等。癲癇性癡呆：癲癇患者有無智力障礙隨病因而異，原發(fā)性癲癇患者的智力和正常人無明顯差異，但器質(zhì)性癲癇患者多有智力障礙。智力障礙的原因可能和引起癲癇的器質(zhì)性腦損害有關(guān)，也可能是自幼癲癇一再發(fā)作的結(jié)果，病癥表現(xiàn)以領(lǐng)悟、懂得障礙最明顯，聯(lián)想迂遠(yuǎn)，不得要領(lǐng)，計算緩慢，記憶障礙卻不明顯，通常稱領(lǐng)悟性癡呆。以病程較長、發(fā)作一再的患者多見。病程和預(yù)后］取決于癲癇的病因及藥物的療效。有的遷延終生。一再的痙攣發(fā)作、發(fā)作時和發(fā)作后意識障礙較深、日間發(fā)作等均是影響預(yù)后的不良因素。診斷和鑒別診斷］〔一〕既往有癲癇發(fā)作史；〔二〕精神障礙的發(fā)作性和刻板性；〔三〕腦電圖、腦電地形圖檢查可作參考檢查結(jié)果正常時并不能排解癲癇，屢次檢查或美解眠誘發(fā)試驗和蝶骨電極等有助于診斷。疑有腦局灶性病變時應(yīng)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及顱腦CT掃描世界形勢核磁共振等神經(jīng)影像診斷學(xué)檢查?！菜摹撑沤鈩e離型癔癥、精神分裂癥、感情性障礙及其它腦器質(zhì)性精神障礙。醫(yī)治］調(diào)整抗癲癇藥的種類或劑量以預(yù)防癲癇發(fā)作前后的精神障礙?？R西平和丙戊酸鈉對精神運動性發(fā)作有肯定療效。對短暫的精神分裂癥樣發(fā)作和慢性癲癇精神分裂癥樣精神障礙患者，在服抗癲癇藥同時合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥。對持久的發(fā)作后意識模糊狀態(tài)，肌注苯巴比妥鈉0.1?0.15g，能縮短其病程。對智力障礙和性格改變者應(yīng)加強治理教育，予以工娛醫(yī)治等康復(fù)醫(yī)治。第五章感情受性〔心境〕障礙病因和發(fā)病機理］一、病因未明。二、發(fā)病機理〔一〕中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙假說：如兒茶酚胺〔CA〕假說認(rèn)為抑制郁癥患者腦內(nèi)CA缺少，多巴胺〔DA〕的代謝產(chǎn)物高香草酸〔HVA〕降低；躁狂時則增高。五羥色胺〔5-HT〕假說認(rèn)為腦內(nèi)外交困-HT的增多和減少和躁狂癥和抑郁癥有關(guān)。有人提出膽殮〔Ach〕能一去甲腎上腺素〔NE〕能活性平衡失調(diào)假說，認(rèn)為Ach能活性亢進(jìn)，NE能活性降低可能和抑制郁癥發(fā)病有關(guān)；反之和躁狂癥發(fā)病有關(guān)?！捕成窠?jīng)內(nèi)分泌失調(diào)假說：抑郁癥患者血漿皮質(zhì)激素和17羥皮質(zhì)類固醇的含量增高，服用地塞米松后，不顯現(xiàn)抑制現(xiàn)象。同時，促甲狀腺素對于促甲狀腺素開釋因子的反響緩慢或消逝。推測這些內(nèi)分泌反響非?？赡芎烷g腦、下丘腦生物胺的功能障礙有關(guān)。臨床表現(xiàn)］發(fā)感情的高漲或低落為主病癥，可表現(xiàn)為躁狂和抑郁兩種臨床相。前者臨床特點可概括為感情高漲、思維迅速、言語和動作增多；后者則為感情低落、思維緩慢、立語和動作減少。一、躁狂癥〔型或期〕：感情高漲，喜悅、樂觀、洋洋自得、重者狂歡、易源程序動；思維迅速，聯(lián)想奔逸、言多語快、高談闊論、吹噓夸大、內(nèi)容豐富，但不荒唐也不脫離現(xiàn)實，言語幽默，描述生動且富于形容詞，常引旁人發(fā)笑故具有“感染性〞，活題常隨境轉(zhuǎn)移，有意念飄忽，重得有音聯(lián)，意聯(lián)?；颊呔Τ浞?，精神運動性愉快，活動增多，行為積極主動，整日勞碌不停，但做事有始無終，好管閑事，受提意見，凡事以我為主，發(fā)致常和人爭吵，漫罵或毆人等。智力無障礙，自知力欠良或缺少。二、抑郁癥〔型或期〕：感情低落，抑郁憂慮，對有或事的興趣變得冷淡藍(lán)天消逝；自覺聯(lián)豐收緩慢、思索困難，消極意念沉重，感覺活著沒有意思回不如死，且有自卑、自責(zé)或自罪，甚至有罪惡妄想。意成減退，精神不振，缺少主動性，有時連有常生活也需人催促，動作緩慢，重者終日呆立，悉容不展，淚流滿面，有的臥床不起，甚至呈木僵狀態(tài)有的自殺意念猛烈，反復(fù)顯現(xiàn)自殺企圖及行為。抑郁癥的病癥可有晨重晚輕的節(jié)律特征，即精神活動障礙以晨間嚴(yán)峻，午后轉(zhuǎn)輕。軀體病癥：躁郁癥患者一樣多不睡眠障礙，吃欲減退及體重下降，性機能亢進(jìn)或減退等。女性患者常閉經(jīng)。臨床類型］臨床上分為躁狂型、抑郁型、躁狂抑郁型等。在整個病程中吸有躁狂或抑郁發(fā)作者稱單豐型發(fā)作；在病程中既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作者稱雙相型以作，兩者可呈有規(guī)章的或不規(guī)章的交替發(fā)作。病程和預(yù)后］躁狂癥起病較急，已性多于男性。抑郁癥起病多緩慢。自然病程3-6個月，躁狂癥比抑郁癥特續(xù)時間短，有反復(fù)發(fā)作傾向，以發(fā)作1-2次居多，亦可發(fā)作數(shù)次，發(fā)作次數(shù)愈多，年齡愈大，其病程連續(xù)時間愈長。一樣預(yù)后良好，間歇期精神狀態(tài)正常，屢次發(fā)作也不遺留精神病癥和人格障礙。少數(shù)患者遷移成慢性者，預(yù)后較差。從類型上看：單相型發(fā)作的間歇期和連續(xù)時間均較長，雙相型雙單相型易于復(fù)發(fā)，發(fā)作連續(xù)時較短。診斷依據(jù)和鑒別診斷］診斷依據(jù)：一、青壯年期起病，起病較急；二、精神病癥特點：以感情高漲或抑郁為主，伴有思維增速或緩慢，意志行不增多或減少。感情、思維和意志行為三者協(xié)調(diào)，無脫離現(xiàn)實表現(xiàn)；三、病程呈周期性，躁狂癥連續(xù)至少一周以上，抑郁癥2周以上。多數(shù)病有既往曾有類似發(fā)作史。間歇期精神狀態(tài)完全正常；四、排解器質(zhì)性疾患；五、有陽性家屬史者，可作參考。鑒別診斷：一、精神分裂癥：青春型病有表現(xiàn)有感情的言語、行為的愉快或抑制時，易誤診為躁郁癥，前者發(fā)感情、思維和意志行為不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實為主，后者協(xié)調(diào)而無脫離現(xiàn)實表現(xiàn)此外，起病方法、病期、以往發(fā)作后有無殘留病癥、家族史及醫(yī)治反響等，均有助于鑒別二、反響性精神?。浩鸩∏坝忻土揖褚蛩?，病癥表現(xiàn)反映內(nèi)心體驗，連續(xù)時間短，經(jīng)休息或適當(dāng)醫(yī)治后可迅速好轉(zhuǎn)，既往無類似發(fā)作史，也不復(fù)發(fā)。三、神經(jīng)衰弱：輕抑郁癥早期常有失眠、頭痛、乏力類似神經(jīng)衰表現(xiàn)，以致常被誤診但抑郁癥賻感較為焦慮，對外界事物興趣變得冷淡或消逝，有自卑感，并可有生不如死念頭，要求醫(yī)治心情并不迫切，抗抑郁劑醫(yī)治有效。四、病癥性和腦器質(zhì)性精神?。喊⒌钠?、腎上腺皮質(zhì)激素、異煙肼、利血公平藥物使用后，甲狀腺機能亢進(jìn)和腦瘤、腦炎等器質(zhì)性疾病，也可顯現(xiàn)躁郁癥樣表現(xiàn)，但有明確病因和陽性體征可尋，可有不同程度意識障礙和智力障礙，可資鑒別。第七章精神分裂癥〔病因和發(fā)病機理〕一、病因：尚未明，近百年來的研究結(jié)果也僅覺察一些可能的致病因素?！惨弧成飳W(xué)因素〔二〕心理社會因素臨床表現(xiàn)］本癥可發(fā)病于任何年齡，以青壯年最多，20?30歲發(fā)病者約占1/2。幼兒病癥不典型，不易確診。男女發(fā)病率大致相近。一樣起病緩慢，起病日期難以確定，也有急性或亞急性起病的。〔一〕早期病癥初期可顯現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合癥或有強迫病癥，但不主動要求醫(yī)治；有的逐漸表現(xiàn)孤僻、冷淡、缺少主動性；有的變得敏感多疑，過多思慮，恐懼等；也有的突然顯現(xiàn)令人難懂的奇異行為，如無目的開關(guān)電門，在課堂叫喊，下雨時無故在室外站立不動，或突然沖動，毀物等。隨著這些病癥的進(jìn)展，逐漸顯露出精神分裂病癥和病型的特點。〔二〕進(jìn)展期病癥多而顯，幾乎涉及病癥學(xué)中大局部內(nèi)容，各人隨類型不同雖有區(qū)別，但有共同特征：1．思維障礙：是精神分裂癥在整個病程中的必不可缺的病癥。在初期往往不引人注目，至進(jìn)展期變得突出。思維障礙中有聯(lián)想障礙及思維內(nèi)容障礙。聯(lián)想障礙開始多為聯(lián)想松弛談話內(nèi)容不緊湊，應(yīng)答往往不切題，進(jìn)而顯現(xiàn)聯(lián)想散漫，重則顯現(xiàn)思維破裂、聯(lián)想中斷?；蛴邢笳餍运季S、造新字或新詞等。思維內(nèi)容障礙多為各種妄想，其規(guī)律推理荒唐離奇，無系統(tǒng)，脫離現(xiàn)實，且常有泛化，涉及眾人。妄想內(nèi)容以被害、忌妒等多見，也可有夸大、罪惡等妄想?；乜捎斜徽莆崭小⑺季S播散、思維插入或思維被奪。2．感知障礙：以幻聽最多見，常不主語性幻聽，如評論性、爭議性、或命令性幻聽，或思維化聲。其他幻覺次之。3．感情障礙：是精神分裂癥最易引人注意的病癥。感情表現(xiàn)和思維活動和意志行為互不協(xié)調(diào)，和周圍環(huán)境也不相協(xié)調(diào)，是本癥特征。感情障礙以遲鈍、冷淡多見，對人對事，多不關(guān)懷。隨著病情進(jìn)展，感情障礙日益加重，終日茫然。其他可有無明顯誘因的激怒、急燥、感情爆發(fā)、感情矛盾等。感情的改變令人感到和前判假設(shè)兩人。4．意志行為障礙：多呈精神運動性抑制表現(xiàn)終日呆坐少動，沉黷寡言，孤獨退縮，獨居一處，和關(guān)系緊密的有也不交往，甚至呈木僵狀態(tài)。相反的則顯現(xiàn)不協(xié)調(diào)性愉快，如躁動不安、沖動毀物、自傷、毆人或顯現(xiàn)緊張綜合征。有的表現(xiàn)稚嫩、傻氣等。5．智力障礙：智力尚保持良好，但有的隨著病情進(jìn)展，于后期可有智力減退和人格改變。6．意識清楚，自知力不良?！踩澈笃谶M(jìn)展期病癥如不緩解，或病情屢次復(fù)發(fā)，遷延多年后，可呈所謂慢性期或衰退期精神分裂癥，此時，進(jìn)展期的病癥大局部消退，顯現(xiàn)人格稚嫩化及精神活動減退，如思維貧乏、低聲目語、感情冷淡或顯現(xiàn)空笑，意志和行為缺少自發(fā)性，孤獨退縮，生活需人照看，其記憶力、計算力、病前的技能和某些知識雖尚能保持良好，但總遺留某種程度缺陷，主要為主動性缺少。臨床類型］精神分裂癥除上述特征性病癥外，依據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為假設(shè)干類型。分型對估量醫(yī)治反響和預(yù)后有肯定指導(dǎo)意義。臨床上常見的類型有偏執(zhí)型、單純型、青春型的緊張型。此外，尚有其他類型。一、偏執(zhí)型〔Paranoidtype〕：又稱妄想型。本型最多見。發(fā)病年齡多在中年〔25?35〕，起病緩慢或亞急性起病，病癥以妄想為主，關(guān)系和被害妄想多見，次為夸大、自罪、影響、鐘情和忌妒妄想等。妄想可單獨存在，也可伴有以幻聽為主的幻覺。感情障礙外表上可不明顯，智力通常不受影響?；颊叩淖⒁夂鸵庵就黾?，尤以有被害妄想者為著，警惕、多疑且敏感。在幻覺妄想影響下，患者開始時保持靜默，以冷靜眼光觀察周圍動靜，以后疑惑心情逐漸加重，可發(fā)生積極的抗擊，如反復(fù)向有關(guān)單位控訴或懇求愛護(hù)，嚴(yán)峻時甚至發(fā)生傷人或殺人?；颊咭部赡芨械揭殉蔀椤氨娛钢抹?，自己已無力抗擊的心境下，不得已采取消極的自傷或自殺行為。因而此型患者簡潔引起社會治安問題。病程經(jīng)過緩慢，發(fā)病數(shù)年后，在相當(dāng)長時期內(nèi)工作能力尚能保持，人格改變輕微?；颊呒僭O(shè)隱瞞自己表現(xiàn)或者說強調(diào)理由時，往往不易早期覺察，以致診斷因難。二、單純型〔Simpletype〕青年少期起病。經(jīng)過緩慢。初期常有頭痛、失眠、記憶減退等類似神經(jīng)衰弱的主訴，但求醫(yī)心情不迫切，即使求醫(yī)也簡潔被疏忽或誤診，直至經(jīng)過一段時間后病情進(jìn)展明顯才引人注意。本型病癥以精神活動逐漸減退為主要表現(xiàn)。感情逐漸冷淡，失去對家人及親友的親近感。學(xué)習(xí)或工作效率受逐漸下降。行為變得孤僻、懶散、被動，甚至連有一般生活都懶于自理。一樣無幻覺和妄想，雖有也是片斷的或一過性的，此型自動緩解者較少，醫(yī)治成效和預(yù)后差。三、青春型〔Hebephrenictype〕：多在青春期發(fā)病，起病較急。病癥以精神活動生動且雜亂多變?yōu)橹?。表現(xiàn)言語增多，聯(lián)想散漫，幻覺豐富，內(nèi)容生動，妄想荒唐離奇，人格解體，象征性思維，感情多變，行為稚嫩，怪異或沖動。此型病情進(jìn)展較快，病癥顯著，內(nèi)容荒唐，雖可緩解，也易再發(fā)。四、緊張型(Catatonictype):多在青春期或中年起病，起病較急，以緊張性木僵或〔和〕緊張性愉快為主要表現(xiàn)，兩種