醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范

南通市第一人醫(yī)院感染管理科薛凌波2018年6月2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范1、

范圍2、

規(guī)范性引用文件內(nèi)容

3、

術(shù)語和定義4、

評價(jià)基本原則5、

評價(jià)方法6、

評價(jià)內(nèi)容與要求2018/7/21、

范

圍>

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制的評價(jià)基本原

則、評價(jià)方法、評價(jià)內(nèi)容與要求。>

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參

照執(zhí)行。醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范

2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范2、

規(guī)

范

性

引

用

文

件WS

310.1

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心WS

310.2

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心WS

310.3

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心WS/T

311

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T

312

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T

313

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T

367

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T

506

口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS

507

軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS/T

508

醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范WS/T

509

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T

510

病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T

512

醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T

524

醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

原衛(wèi)生部2012

年新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)

原衛(wèi)生部2009

年凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。第

1

部分：管理規(guī)范第

2

部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范第

3

部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)2018/7/2醫(yī)

院

感

染

預(yù)

防

與

控

制

評

價(jià)

規(guī)

范3

、

術(shù)語和定義3.1個(gè)案追蹤

individual

patient

tracer醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)所使用的一種方法，即采用真實(shí)患者分析醫(yī)院所

提供治療、護(hù)理和服務(wù)的過程，以評估各學(xué)科、科室、項(xiàng)目、服務(wù)

之間相互關(guān)系，以及他們在所提供的治療和服務(wù)中的重要功能，旨

在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務(wù)的全過程。注：所選擇的真實(shí)患者通常是那些接受過多學(xué)科或復(fù)雜服務(wù)的患者。

3.2系統(tǒng)追蹤

individual-based

system

tracer以個(gè)案追蹤為基礎(chǔ)的醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)方法，用于評價(jià)各診療環(huán)節(jié)

之間的整合與協(xié)調(diào)、各學(xué)科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的

潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價(jià)的三個(gè)方面是數(shù)據(jù)利用、感染預(yù)防和控制以及用藥管理。2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范

3.3醫(yī)院感染重點(diǎn)部門department

of

high

infection

risk醫(yī)院感染預(yù)防與控制過程中需要重點(diǎn)關(guān)注的、具有感染率高或引發(fā)感染

風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)的科室，如重癥醫(yī)學(xué)科器官移植病房、骨髓移植病房血液透析中心(室)、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、手術(shù)部(室)、介入手術(shù)室產(chǎn)房、母嬰同室急診科及其病房口腔科門診臨床檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室，含輸血科)內(nèi)鏡中心(室)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心等。(燒傷病房，潔凈病房)2018/7/23、

術(shù)語和定義醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范4、

評價(jià)基本原則1.

醫(yī)院感染管理工作的評價(jià)，應(yīng)符合國家醫(yī)院感染管

理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等的要求。2.

醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)科室根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，采用有效

的預(yù)防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.

醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制等管理措施應(yīng)得當(dāng)。4.

醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范5

、

評價(jià)方法1.

采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感

染管理工作進(jìn)行評價(jià)。2.

現(xiàn)場評估宜采用個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。3

.

醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標(biāo)宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進(jìn)行比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。2018/7/26

、

評價(jià)內(nèi)容與要求1.

評價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預(yù)防與

控制知識的培訓(xùn)與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染

預(yù)防與控制措施、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。2.

具體評價(jià)內(nèi)容及要求見附錄

A。醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)規(guī)范

2018/7/26醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制5重點(diǎn)部門醫(yī)院感染

的預(yù)防與

控制附

錄

A

(規(guī)范性附錄)醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求2培訓(xùn)與

教育1管理4措施3監(jiān)測1.3醫(yī)院感染管理部門職責(zé)與落實(shí)1、

管理1.4醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染

管理職責(zé)與落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求1.1組織建設(shè)與職責(zé)落實(shí)1.2制度建設(shè)與落實(shí)2018/7/2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行與醫(yī)院相關(guān)部門分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理及持續(xù)改進(jìn)有臨床、檢驗(yàn)、醫(yī)院感染

管理、藥學(xué)等部門的聯(lián)動機(jī)制，信息及時(shí)共享有醫(yī)院感染重大事件如醫(yī)院感染

暴發(fā)的應(yīng)急體系及聯(lián)動機(jī)制，并

落實(shí)有醫(yī)院感染管理委員會，至少每

年召開兩次工作會議，有會議記

錄或簡報(bào)有醫(yī)院感染管理部門，專兼

職人員配備應(yīng)符合《醫(yī)院感

染管理辦法》的要求臨床及醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組有三級組織的工作制度及職責(zé)并

落實(shí)，有定期檢查，對存在問題

有反饋及持續(xù)改進(jìn)1.組織建

設(shè)與職

責(zé)落實(shí)有根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本

醫(yī)院實(shí)際情況，不斷修訂和完善的醫(yī)院感

染預(yù)防與控制制度有保障制度落實(shí)的工作流程、

具體措施醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、

工作流程及所管轄部門醫(yī)院感染特點(diǎn)全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)

院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行2.制度建設(shè)

與落實(shí)有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，

工作計(jì)劃有效落實(shí)開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》的

要求和醫(yī)院工作的需要專職人員每年參加醫(yī)院感染管理

及相關(guān)學(xué)科知識的培訓(xùn)3.醫(yī)院感染管理

部門職責(zé)與落實(shí)醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)護(hù)理部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)人力資源部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)教育部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)藥學(xué)部門后勤或相關(guān)主管部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)病區(qū)、醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)可將醫(yī)院感染管理

的績效指標(biāo)納入醫(yī)

師、護(hù)士、醫(yī)技人員和后勤人員的考

核體系負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染

管理及相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核醫(yī)院感染相關(guān)部門科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求a)

協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員落實(shí)醫(yī)院感染

預(yù)防與控制的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)

相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工

作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師和醫(yī)技人力調(diào)配，

組織對患者的治療和善后處理2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求a)

協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感

染知識的培訓(xùn)；b)

有監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控

制包括消毒與隔離等的制度及措施；c)

當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求a)有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和評價(jià)制度。b)有"抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則"和"抗菌藥物分級管理制度”,有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌

藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。c)協(xié)助對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。d)有定期抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告，有改進(jìn)措施，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。e)督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求a)有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)設(shè)施、設(shè)備，包括清洗、消毒、滅菌、通

風(fēng)系統(tǒng)、

一次性使用物品、防護(hù)用品的保障制度與措施，并落實(shí)；b)醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建應(yīng)有論證制度，應(yīng)符合醫(yī)院感染預(yù)防和控制的要求；c)有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，落實(shí)并符合以下要求：1)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關(guān)知識；2)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫存、交接等工作符合有關(guān)法規(guī)的要求，有相應(yīng)記錄；3)醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志；4)有醫(yī)療廢物處置人員的防護(hù)制度，防護(hù)用品配備合格，使用得當(dāng)；5)有醫(yī)療廢物泄露應(yīng)急預(yù)案。d)有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合

WS/T

508

的要求；e)配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關(guān)證明的審核；f)有主管部門對制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況的監(jiān)管和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求a)病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循

WS/T

510

的要求；重點(diǎn)部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應(yīng)遵循相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求；b)醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關(guān)法律、法規(guī)、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。2018/7/2醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價(jià)內(nèi)容及要求2

.

培

訓(xùn)

與

教

育1、有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和

培訓(xùn)內(nèi)容。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識與技能

等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3、各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染

預(yù)防與控制知識與技能基本監(jiān)測要求目標(biāo)性監(jiān)測要求上報(bào)監(jiān)測信息醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理其他監(jiān)測工作按有關(guān)部門

要求上報(bào)醫(yī)

院感染監(jiān)測

信息，信息

真實(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)符合WS/T

312的要求3.監(jiān)測基本監(jiān)測要求1.

有醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染

預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方

法規(guī)范。2.

對監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)

質(zhì)量改進(jìn)。3.

根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.

宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準(zhǔn)備、

預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。5.

有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行

監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。2018/7/21.

應(yīng)有針對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的

監(jiān)測計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。2.

有對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿

管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重

耐藥菌感染的監(jiān)測。3.

對目標(biāo)性監(jiān)測工作有定期(至少每季度)檢查、自查，

對監(jiān)測資料有定期(至少每季度)總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。目標(biāo)性監(jiān)測要求2018/7/2醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理1.

有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.

有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理

人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3.

有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。4.

按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.

相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。6.

有對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。7.

醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T

524的要求

。2018/7/2基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)防與控制措

施主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防

與控制措施多重耐藥菌感染預(yù)防與控制

措施4.措施手衛(wèi)生2

清潔、消毒與滅菌3

隔離一次性使用無菌醫(yī)療用品管理抗菌藥物合理使用的管理基礎(chǔ)性醫(yī)院感染預(yù)

防與控制1.

定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。2.

手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T

313的要求。3.

對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)手衛(wèi)生2018/7/2清潔、消毒與滅菌基本要求1.有醫(yī)院清潔、消毒制度，并落實(shí)。2.環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。3.醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。4.醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T

367的要求。5.對重點(diǎn)部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與

反饋，提出改進(jìn)措施。消毒藥械的管理1.應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。2.醫(yī)院配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。3.消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。

4.定期對消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果進(jìn)行檢測。5.定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測。6.對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2018/7/21.

有符合醫(yī)院特點(diǎn)的隔離工作制度，并落實(shí)。2.

醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識與技能。3

.

醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T

311的要求。4.對重點(diǎn)部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施隔離2018/7/21.

有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)

記錄。2.

采購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。3.

有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報(bào)告制度與程序，

有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4.

有定期自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一次性使用無菌

醫(yī)療用品的管理2018/7/2抗菌藥物合理使用的管理1.

有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實(shí)。2.

有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各

部門職責(zé)分工明確。3.

有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報(bào)

監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。4.

有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)

人員知曉相關(guān)知識。5.

感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理。6.

抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。7.

有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

。2018/7/2主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎手術(shù)部位感染1.

醫(yī)院應(yīng)制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。2.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、氣管插管、氣管切開技術(shù)以及

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。3.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合措施，包括落實(shí)抬高床頭、口

腔護(hù)理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機(jī)等相關(guān)措施。4.

開展重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測。5.

目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。6.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

一2018/7/2血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染1.

醫(yī)院應(yīng)制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作

流程，并落實(shí)。2.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。3.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，

實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌

操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評估

等相關(guān)措施。4.

開展重癥監(jiān)護(hù)病房血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測。5.

目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。6.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。2018/7/2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染1.

醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落

實(shí)。2.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)

以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程。3.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)

施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、

手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評估等相關(guān)措施。4.

開展重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測。5.

目標(biāo)監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。6.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。2018/7/2手術(shù)部位感染

一1.

醫(yī)院應(yīng)制定手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作流程，并落實(shí)。2.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位

感染預(yù)防的有關(guān)知識和操作規(guī)程。3.

相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防

和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮

膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措

施

。4.

開展感染高風(fēng)險(xiǎn)科室手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測。5.

目標(biāo)性監(jiān)測資料有定期(至少每季度)分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)

量改進(jìn)。6.

有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效2018/7/2多重耐藥菌感染預(yù)

防與控制措施

1.

針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。2.

有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳

青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸

球菌等)感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔

與消毒等。3.

根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.

醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識與技能。5.

有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感

染預(yù)防與控制有效。6.

有多部門(臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門、

醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等)多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)

生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。7.

至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2018/7/2通用要求重癥醫(yī)學(xué)科新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房感染性疾病科手術(shù)部(室)血液透析中心(室)內(nèi)鏡中心(室)臨床檢驗(yàn)科(實(shí)驗(yàn)室，含輸血科)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心其他重點(diǎn)部門應(yīng)遵循國家相關(guān)法律、

法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的

要求5.重點(diǎn)部

門醫(yī)院感

染的預(yù)防

與控制.通用要求1.

有醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確，并落實(shí)。2.

有根據(jù)本部門的特點(diǎn)，制定適于本部門的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。3.

有落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。4.

配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，并能將監(jiān)測結(jié)果用于臨

床醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。5.

有落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測、手衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使

用、醫(yī)療廢物管理等的具體措施與流程。6.

有醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染

預(yù)防與控制知識與技能。7.

醫(yī)院感染管理小組有定期(至少每季度)對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

進(jìn)行自查、總結(jié)分析，

能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2018/7/21.

重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T

509的基本設(shè)備要求。2.

有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T

311的要求。3.

手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T

313的要求。4.

有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相

關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。5.

開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)

尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論，

感染預(yù)防與控制有效。6.

了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。重

癥

醫(yī)

學(xué)

科2018/7/2重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房1.

建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合

理，符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》的要求。2.

有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)。3.

有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監(jiān)測。4.

有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T

311的要求。5.

手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T

313的要求。6.

重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感

染等的制度及措施。7.

重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染

目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控

制有效。8.

重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。新生兒病房及2018/7/21.

根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備

和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。2.

感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立，做到布局合理，分區(qū)清楚，

符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.

有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。4.

有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落

實(shí)。感染性疾病科2018/7/2手

術(shù)

部

(

室

)1.

手術(shù)部(室)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2.

醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。3.

有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.

在手術(shù)部(室)內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到WS

310.1、WS

310.2和WS

310.3的要求。5.

手術(shù)部(室)工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與

消毒。6.

連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。2018/7/2血

液

透

析

中

心

(

室

)1.

布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。2.

有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品

等。3.

有患者管理制度，對初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病

毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。4.

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者

應(yīng)在隔離透析治療區(qū)(或間)進(jìn)行專機(jī)血液透析。5.

定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。6.

有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。7.

有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染

物的監(jiān)測。8.

透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。9.

從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門

人員。2018/7/2一1.

布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。2.

內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、

消毒與滅菌設(shè)備。3.

有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果

的監(jiān)測并記錄。4.

有針對內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)

人員知曉相關(guān)內(nèi)容。5.

內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS

507的要求。6.

有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)

分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。內(nèi)鏡中心(室)2018/7/2室，含輸血科)1.

至少每季度分析常見細(xì)菌、