酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理

酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理

王海琴

主要內(nèi)容一、基礎(chǔ)知識(shí)二、新近提出的指標(biāo)三、常見的酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理四、臨床實(shí)踐中注意事項(xiàng)一、基礎(chǔ)知識(shí)1、氧離曲線及影響因素2、血漿中離子平衡原則3、機(jī)體對酸堿平衡失調(diào)的代償作用4、常用的酸堿平衡指標(biāo)1、氧離曲線及影響因素1、曲線右移：PH↓、PCO2↑、體溫↑、2，3-DPG↑

2、曲線左移：PH↑、PCO2

↓、體溫↓，2，3-DPG↓

3、其他因素：Hb與O2的結(jié)合還受其自身性質(zhì)影響，二價(jià)鐵經(jīng)氧化成三價(jià)鐵，即失去運(yùn)O2能力，CO與Hb結(jié)合，使曲線左移，不利O2解離，且妨礙Hb與O2的結(jié)合。2、血漿中離子平衡原則正常機(jī)體各部分體液中所含陰陽離子數(shù)的總和相等，并保持電中性。在血漿中，陽離子主要是鈉離子，其次：鉀、概、鎂等，陰離子主要是Cl-，其次：HCO3-、HPO4-、SO42-及有機(jī)酸等。絕大多數(shù)電解質(zhì)在體液中呈游離狀態(tài)，與體液PH值密切相關(guān)，電解質(zhì)與酸堿平衡關(guān)系密切，臨床上?；橐蚬?，即電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致酸堿失衡，酸堿失衡也可以伴隨著電解質(zhì)紊亂，主要因受電中性、等滲定律即生理規(guī)律的控制，故臨床上血電解質(zhì)與血?dú)夥治鐾瑫r(shí)測定分析可協(xié)助診斷。3、機(jī)體對酸堿平衡失調(diào)的代償作用血液緩沖體系肺腎調(diào)節(jié)系統(tǒng)組織細(xì)胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用4、常用的酸堿平衡指標(biāo)PHPaCO2

PaO2

CO2CPABBBBEAGPH（7.35~7.45，平均7.4）PH＜7.35→酸中毒。PH7.35~7.45→正常酸堿平衡→有酸堿平衡失常，但處于代償期→混合酸堿平衡失常，相互抵消PH＞7.45→堿中毒。生命可耐受范圍6.8~7.8，超過此范圍病死率明顯上升，有生命危險(xiǎn)。PaCO2PaCO2：為溶解的CO2所產(chǎn)生的張力，正常范圍35~45mmHg，平均40?；旧戏从撤闻葜蠧O2情況，故是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，PaCO2升高，表示通氣不足為呼酸，PaCO2下降表示通氣過度為呼堿。代謝性因素也可使PaCO2代償性升高或下降。PaO2PaO2：溶解的O2所產(chǎn)生的張力。正常值波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80~100mmHg，是判斷缺O(jiān)2和低氧血癥的客觀指標(biāo)。CO2CPCO2CP：是指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和。SB、ABSB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）：是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測得HCO3-含量。正常值22~27mmol/L，平均值24mmol/L，不受呼吸影響，反映HCO3-儲(chǔ)備量，是反映代謝性酸堿平衡指標(biāo)。AB（實(shí)際碳酸氫鹽）：是在實(shí)際條件下所測得HCO3-含量，反映機(jī)體現(xiàn)狀的真實(shí)含量。正常值22~27mmol/L，受代謝和呼吸兩方面因素影響。AB升高，可能是代堿或呼酸代償后改變。BB、BE/BDBB（緩沖堿）：碳酸氫鹽、血紅蛋白、血漿蛋白、磷酸鹽等起緩沖作用的全部堿量總和，總共44-55mmol/L，平均50。BB↓酸中毒，BB↑堿中毒。BE（堿剩余/堿藏）；BD（堿缺乏）在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血液標(biāo)本用酸/堿滴定至PH7.4時(shí)所消酸量BE/堿量BD。BE說明BB↑用+表示，BD說明BB↓用-表示，正常值0±3。BE＞3→HCO3-HCO3-HCO3-↑,BE＜3→HCO3-↓/H+↑。不受呼吸因素影響。AG（8~16，平均12mmol/L）AG=Na+－(HCO3-+Cl-)，即未測定陰離子與未測定陽離子之差。AG升高最常見原因：體內(nèi)存在過多未被檢出得陰離子，乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根等，當(dāng)這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定排擠下HCO3-從腎排除，使HCO3-下降，導(dǎo)致高AG代酸。作為代酸依據(jù)的AG值不宜太低，Gabow氏研究提示：AG值愈大，有機(jī)酸中毒準(zhǔn)確性越高，AG大于30，100%為代酸。國內(nèi)現(xiàn)多主張：若AG大于16可考慮高AG代酸，大于20則一定為高AG代酸，即AG大于20，為診斷界限。二、新近提出的指標(biāo)預(yù)計(jì)HCO3-

潛在HCO3-（PB）潛在PaCO2預(yù)計(jì)HCO3-預(yù)計(jì)HCO3-：即呼酸/呼堿引起HCO3-代償改變的范圍：呼酸時(shí)：預(yù)計(jì)HCO3-=24±5.58+0.35△PaCO2，代償極限為42-45mmol。呼堿時(shí)：預(yù)計(jì)HCO3-=24±1.72+0.49△PaCO2，代償極限為12-15mmol。公式主要為慢性呼吸性酸堿失衡時(shí)HCO3-代償范圍和極限，各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限，若超過此極限，不管PH正常與否均因判斷為混合性酸堿失衡。例一：PH：7.38，PaCO2：80mmHg，HCO3-：46mmHg判斷步驟：1、PaCO280＞40mmHg，HCO3-46＞27mmol/L，PH7.38＜7.42、原發(fā)失衡：呼酸3、公式選擇：預(yù)計(jì)HCO3-=24±5.58+0.35（80-40）=32.42~43.58mmol/L4、實(shí)際HCO3-=46＞43.58→代堿結(jié)論：呼酸合并代堿潛在HCO3-（PB）PB=HCO3-+△AG。PB必須在高AG代酸的基礎(chǔ)上計(jì)算，PB是假定無代酸影響時(shí)的HCO3-。PB=實(shí)測HCO3-+△HCO3-，前者是已受代酸影響（代償性減低）的HCO3-，后者則是代酸時(shí)所減低的HCO3-值，故兩者之和等于假定無代酸影響時(shí)的HCO3-，因?yàn)椤鱄CO3-=△AG，所以PB=實(shí)測HCO3-+△AG。PD＞預(yù)計(jì)HCO3-→代堿！→潛在HCO3-（PB）判斷代堿時(shí)：用潛在HCO3--HCO3-預(yù)計(jì)代償值法的敏感性較實(shí)測HCO3--HCO3-預(yù)計(jì)代償值法高，但特異性低，無漏判，易誤判。因?yàn)椋篜D未受代酸影響，而HCO3-預(yù)計(jì)值則從受代酸影響的實(shí)測PaCO2計(jì)算所得，可比性差。潛在HCO3-（PB）的意義可提示代堿+高AG代酸以及TABD中代堿的判斷。PD對判斷TABD中代堿的并存有及其重要的作用，是酸堿失衡判斷中的一個(gè)里程碑，TABD中呼酸或呼堿及高AG代酸是容易判斷的，但代堿的判斷并不容易，故TABD的診斷方法實(shí)際是其中代堿的判斷方法。例二：PH：7.4，PaCO2：40mmHg，HCO3-：24mmHgK：3.8，Na：140，Cl-：90PH、PaCO2、HCO3-均正常，易漏判。判斷步驟：1、AG=140-（24+90）=140-114=26＞16，提示高AG代酸。2、△AG=26-16=103、潛在HCO3-=實(shí)HCO3-+△AG=24+10=34＞27→代堿結(jié)論：代堿合并高AG代酸潛在PaCO2潛在PaCO2潛在PaCO2是假定病人無代酸影響時(shí)的PaCO2值。計(jì)算方法：潛在PaCO2=實(shí)測PaCO2（AG-12）×1.2。用潛在PaCO2計(jì)算所得的HCO3-預(yù)計(jì)代償值為HCO3-潛在預(yù)償值。用潛在HCO3-與HCO3-潛在預(yù)償值上限相比，理論上較PB-HCO3-預(yù)償值更合理。

三、常見的酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理

單一酸堿平衡失調(diào)（代酸、代堿、呼酸、呼堿）混合型酸堿平衡失調(diào)（二重）三重酸堿平衡失調(diào)單一酸堿平衡失調(diào)代酸、代堿、呼酸、呼堿代酸代酸：原發(fā)性血漿HCO3-減少，PaCO2=1.5×HCO3-+8±2，極限10mmHg。病因：高AG代酸：腎功能不全(最常見)糖尿病酮癥酸中毒、酒精中毒缺氧（巴士德效應(yīng)）休克醫(yī)源性輸液，酸性過多（水楊酸、甲醇等）正常AG代酸：腎外丟失：腹瀉腸瘺腸解壓腎性丟失：近端腎小管性酸中毒高AG+高Cl-：常合并以上兩種誘因。代酸臨床表現(xiàn)：Kussmaul呼吸代酸對人體危害：尤其是PH＜7.10時(shí)，四大危象：1心衰不易糾正；2心律失常不易糾正；3低血壓休克不易糾正；4支氣管痙攣不易糾正、治療措施：首先糾正原發(fā)病，針對病因處理為主。使用HCO3-的原則：1原發(fā)病短時(shí)間無法糾正2代酸的危害已危及生命3切勿矯枉過正，寧酸勿堿。代堿代堿：原發(fā)性血漿HCO3-升高，PaCO2=正常PaCO2+0.9△HCO3-±5，代償極限55mmHg。病因：A、酸或氯丟失過多，B、低鉀血癥，C、醫(yī)源性，D、內(nèi)分泌疾?。涸?，柯興綜合癥。治療：治療方針，進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療的同時(shí)去除代堿的維持因素。根本途徑：促進(jìn)血漿中過多的HCO3-從尿中排出。呼酸呼酸：預(yù)計(jì)HCO3-=24±5.58+0.35△PaCO2，代償極限為45mmol。病因：A、中樞病變，B、支氣管、肺和胸廓疾病治療：（1）治療原發(fā)?。篈、去除抑制中樞因素，B、通暢氣道，解痙，祛痰，增加有效呼吸。初期可使用呼吸興奮劑，目前使用可拉明療效尚好，若反應(yīng)不佳，及早使用呼吸機(jī)，但需嚴(yán)防CO2排出后堿中毒。（2）NaHCO3的