神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目錄NSICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及意義2指南及共識(shí)的推薦意見(jiàn)藥物特點(diǎn)的分析和比較相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)134NSICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的意義及現(xiàn)狀神經(jīng)外科ICU的收治對(duì)象GCS≤12急性腦血管病患者顱腦損傷患者及脊髓損傷患者圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者——《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）》鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018）；中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志；2018年5月第4卷第2期90-112ICU患者的應(yīng)激環(huán)境自身嚴(yán)重疾病的影響患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素

患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮

對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等隱匿性疼痛氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）：(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全(4)誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的與意義

隆德概念下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜隆德概念（LUNDCONCEPT）：最優(yōu)化的腦灌注改善腦水腫減少滲漏減少兒茶酚胺抑制應(yīng)激隆德概念（LUNDCONCEPT）：控制應(yīng)激為避免出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)的ICP升高及兒茶酚胺釋放，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜抑制應(yīng)激，同時(shí)不必進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。JNeurosurgAnesthesiol.

2011Oct;23(4):358-62.減輕一般壓力和腎上腺皮質(zhì)的影響是LC的重要組成部分。即使是無(wú)意識(shí)的TBI患者也會(huì)受到嚴(yán)重的壓力，伴隨血壓升高，ICP增加。FrontNeurol.

2017Jul4;8:315.隆德概念下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中重度疼痛將近70%應(yīng)用PCA后中重度疼痛將近50%神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的調(diào)查9/29/2023重癥科室疼痛調(diào)查在ICU科室機(jī)械通氣患者評(píng)估疼痛的發(fā)生率不高，但大多數(shù)仍選擇阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，入院的第2天、第4天、第6天分別為90%、80%、74%重癥科室疼痛調(diào)查調(diào)查了中國(guó)158座城市的704所醫(yī)院的1011名醫(yī)生（應(yīng)答率80.37%）；評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄的比例分別為：75.77%、90.21%、66.77%；在選擇鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑時(shí)，臨床醫(yī)生把藥物的藥理學(xué)特性放在第一位，分別為66.07%（鎮(zhèn)痛劑）和76.36%（鎮(zhèn)靜劑）2023/9/29神經(jīng)外科ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估評(píng)定量表其他指標(biāo)疼痛程度數(shù)字評(píng)分法（NRS），及“十分法”疼痛量表；面部表情評(píng)分法（FPS）患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜及躁動(dòng)程度Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）、RASS評(píng)分腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)及食管下段收縮性等——《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)（2013版）》患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。降低患者疼痛的前提下，盡量減小對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)測(cè)的影響。指南及共識(shí)的推薦意見(jiàn)藥物選擇中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018）

推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。

推薦意見(jiàn)8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

推薦意見(jiàn)9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類(lèi)藥物作為鎮(zhèn)痛藥物。中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志2018年5月第4卷第2期90-112鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的影響總體來(lái)說(shuō)，阿片類(lèi)藥物對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不大；但需要注意阿片類(lèi)藥物對(duì)顱內(nèi)壓和腦灌注壓的影響。單次快速靜脈注射或短時(shí)間內(nèi)給予較大劑量阿片類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，原因可能與阿片類(lèi)藥物引起的肌肉僵硬有關(guān)，緩慢滴定式給予阿片類(lèi)藥物可避免此類(lèi)情況的發(fā)生——重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療專(zhuān)家共識(shí)藥物特點(diǎn)的對(duì)比及分析常見(jiàn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物—起效時(shí)間峰值時(shí)間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0異丙酚2.22.4咪達(dá)唑侖2.84.0常見(jiàn)靜脈麻醉藥單次注射后起效時(shí)間比較注：T1/2Keo為藥物在血漿與效應(yīng)室之間濃度平衡達(dá)到一半的時(shí)間，即瑞芬太尼的血腦平衡時(shí)間阿片類(lèi)藥物—藥效動(dòng)力學(xué)常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物比較—藥效動(dòng)力學(xué)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位μ，κμμμ起效時(shí)間（min）-2-31.3-31最大效應(yīng)時(shí)間（min）205-83-51-2持續(xù)時(shí)間（min）3-4h25-3025-503-6等效劑量100.10.010.1治療窗(LD50/ED50)70-9027725211—阿片類(lèi)藥物—藥代動(dòng)力學(xué)嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血漿蛋白結(jié)合率（%）30849370-92辛醇/水比例（%）1.4810175017.9分布容積（L/kg）3.24.02.90.39半衰期（t1/2β；min）1772191649.1血漿清除率(ml/kg/min)114.713.012.72800——Hug,c.c.J.,Editor,1984,Butterworth:Boston.PP50-60.

——Hermann,D.J.,etal.Anesthesiology,1991,75:p.A379.——Michiels,M.,R.Hendricks,J.Heykants,EurJPharmacol,1974,12:p.153.常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物比較—藥代動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼體內(nèi)無(wú)蓄積，持續(xù)輸注后半衰期恒定（3-5min），與持續(xù)給藥時(shí)間無(wú)關(guān)

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族時(shí)量相關(guān)半衰期與持續(xù)輸注時(shí)間曲線(xiàn)持續(xù)輸注無(wú)蓄積宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司安全用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝腎功能損傷患者中無(wú)顯著差異結(jié)論：嚴(yán)重肝損傷患者對(duì)呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切監(jiān)測(cè)呼吸并根據(jù)個(gè)人需要滴定瑞芬太尼至所需濃度。適用人群

1、特別適合用于腦外傷患者。Karabinis等的研究顯示，以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜更有利于腦外傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者78%能配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查，而采用芬太尼和嗎啡鎮(zhèn)痛的患者能配合檢查的分別為25%和8%?！茫颍椋簦椋悖幔欤茫幔颍?，２００４，８（４）：Ｒ２６８－Ｒ２８０．2、適用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)：瑞芬太尼可控制異丙酚和甘露醇合用不能治療地頑固性的顱內(nèi)高壓，而且，停藥后幾分鐘即可進(jìn)行神經(jīng)學(xué)行為的評(píng)估。---Neurosurgery,2000;46:596-601.3、Wilhelm等對(duì)46例ＩＣＵ患者的研究顯示，輸注瑞芬太尼（0.14±0.08）ug/kg/mim達(dá)9.8h，在停藥15min后拔管的患者有31例（67%），在停藥45min后拔管的患者有40例（87%），僅2例患者需超過(guò)120min才能拔管。

Battershill等研究得出了相似的結(jié)論，與嗎啡和芬太尼、舒芬太尼比較，瑞芬太尼能保證快速可預(yù)期的拔管，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間，并減少ＩＣＵ內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，且ＩＣＵ患者對(duì)瑞芬太尼有很好的耐受性。因此，瑞芬太尼可能是目前最適合用于ＩＣＵ機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛藥物，特別適合用于需要長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)痛藥的患者?！粒睿幔澹螅簦瑁澹螅椋螅?，１９９９，４８（９）：６２５－６２９．——．Ｄｒｕｇｓ，２００６，６６（３）：３６５－３８５．相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)2023/9/29縮短MV時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較瑞芬太尼跟其他阿片類(lèi)藥物在機(jī)械通氣患者中的有效性和安全性，一項(xiàng)薈萃分析顯示，瑞芬太尼在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、停用鎮(zhèn)靜后的拔管時(shí)間和住ICU時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在住院時(shí)間、花費(fèi)、死亡率、躁動(dòng)發(fā)生率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2023/9/29縮短機(jī)械通氣時(shí)間一項(xiàng)RCT試驗(yàn)，在需要長(zhǎng)達(dá)10天的機(jī)械通氣的患者人群中，比較使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（0.1to0.15μgkg-1min-1的維持劑量）與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方案的安全性和有效性，瑞芬耐受更好，相應(yīng)地縮短機(jī)械通氣時(shí)間2023/9/29縮短每日神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估時(shí)間這一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放、觀察性、多中心、平行組研究，評(píng)估在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房使用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的安全性和有效性：接受瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者，可在更短時(shí)間內(nèi)完成每日的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估2023/9/29醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意度更高條形圖顯示：ICU科室醫(yī)生和護(hù)士的滿(mǎn)意度評(píng)分，瑞芬太尼組要明顯優(yōu)于芬太尼組和嗎啡組?！狢riticalCare.2004,8:R268-R2802023/9/29抑制應(yīng)激在機(jī)械通氣患者吸痰前給予瑞芬太尼1μg/kg靜脈推注，可防止因吸痰等刺激引起的腦電雙頻指數(shù)和血壓增高，同時(shí)也能抑制外傷性腦損傷患者因