呼吸機相關(guān)性肺炎醫(yī)學課件

呼吸機相關(guān)性肺炎

1編輯版ppt呼吸機相關(guān)性肺炎

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呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，簡稱VAP）屬于院內(nèi)獲得性肺炎（Nosocomialpneumonia，簡稱NP）的一個特殊類型。根據(jù)VAP發(fā)生時間的早晚，可將VAP劃分為兩類，即早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP。早發(fā)VAP——機械通氣開始后5天內(nèi)發(fā)生的VAP晚發(fā)VAP——機械通氣5天后發(fā)生的VAP也有學者主張將機械通氣第4天作為早發(fā)和晚發(fā)VAP的時間界值。

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1、VAP的流行病學

3編輯版ppt1、VAP的流行病學3編輯版ppt

1、1發(fā)病率

VAP的發(fā)病率為8～28%。隨著機械通氣時間延長，VAP的累積發(fā)病率顯著增加。意大利23個ICU聯(lián)合進行的研究顯示，724名接受機械通氣治療的重癥患者中，VAP的發(fā)病率在機械通氣的第一天為5%，而在第30天時上升至69%。，VAP的日發(fā)病率在很大程度上受患者的基礎疾病、抗菌藥物的使用時機和使用種類等因素的影響。

1、2死亡率

VAP的粗死亡率（crudemortality）為24～76%，遠遠高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染的死亡率（1～4%）。重癥監(jiān)護病房（ICU）中的患者若合并VAP將使其粗死亡率升高至原來的2～10倍。Fagon等的研究顯示，VAP的歸因死亡率超過25%，死亡的相對危險度為2.0；而由銅綠假單胞菌和不動桿菌導致的VAP，其歸因死亡率為40%，死亡的相對危險度為2.5。

4編輯版ppt1、1發(fā)病率

VAP的發(fā)病率為8～2

2、VAP的病原學導致VAP的致病菌譜和若干因素有關(guān)，包括患者的基礎疾病、住院/ICU時間長短、先前所使用的抗菌藥物及所應用的診斷方法等。

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革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebacilli，GNB）是導致VAP最主要的致病菌。許多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常見的GNB依次為：銅綠假單胞菌、不動桿菌、變形桿菌、埃希氏大腸桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌等。近年來，革蘭氏陽性菌的比例有所上升。其中以金黃色葡萄球菌多見。歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)，836例VAP中31%由金黃色葡萄球菌導致。

多種病原菌導致的混合感染在VAP中占相當比例。晚近一項研究顯示124例VAP中，由單一病原菌致病的有65例（52%），另59例（48%）為混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%）有兩種病原菌，10例（8%）有三種病原菌，7例（6%）有四種病原菌。

7編輯版ppt革蘭氏陰性桿菌（Gram-negativebaci厭氧菌感染在VAP發(fā)病中的地位并不明確。如果患者發(fā)生了壞死性肺炎、肺膿瘍、胸膜及肺的同時感染，應考慮到厭氧菌感染的可能。但在一般情況下厭氧菌并非是VAP首先考慮的致病菌。Marik等通過纖維支氣管鏡PSB或mini-BAL獲取患者的下氣道標本，并在標本處理和轉(zhuǎn)送過程中嚴格遵循厭氧培養(yǎng)的原則。研究結(jié)果顯示，在63例VAP中未培養(yǎng)出厭氧菌?？傊瑓捬蹙腥驹诶夏?、意識障礙、氣道反射功能減退的患者中比較常見。

其他病原微生物如軍團菌、真菌、卡氏肺囊蟲（Pneumocystiscarinii）、病毒等是VAP的少見病原體。雖然從機械通氣患者的下氣道標本中很容易培養(yǎng)出念珠菌（Candida），但其臨床意義微乎其微。實際上目前所使用的獲取標本的方法，包括氣管內(nèi)吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡PSB或BAL，都不足以作為真菌性VAP的確診依據(jù)。診斷的金標準是肺活檢標本中分離到真菌菌體或菌絲。

8編輯版ppt厭氧菌感染在VAP發(fā)病中的地位并不明確。如果患

3、影響VAP病原菌分布的因素

9編輯版ppt3、影響VAP病原菌分布的因素9編輯版ppt

3.1基礎疾病

慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血桿菌、卡他莫拉漢菌和肺炎雙球菌所導致的VAP；肺囊性纖維化、支氣管擴張癥患者易合并由銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌導致的VAP；創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易合并金黃色葡萄球菌所致的VAP。

10編輯版ppt3.1基礎疾

3.2早發(fā)/晚發(fā)VAP

11編輯版ppt3.2早

3.3小環(huán)境的病原分布情況

VAP的致病菌和近期本醫(yī)院/ICU致病菌的流行和分布趨勢有很強的相關(guān)性。所以應動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)或ICU內(nèi)細菌流行病學和藥敏資料，這樣可以幫助臨床醫(yī)生在獲得病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前預測VAP的致病菌，從而指導我們及時準確地應用抗菌藥物。

12編輯版ppt3.3小環(huán)境的病原分布情況

VAP的致

4、VAP的發(fā)病機制

VAP發(fā)病涉及兩個環(huán)節(jié)，即病原菌的

定植和誤吸。13編輯版ppt

4.1Johanson等研究發(fā)現(xiàn)，微生物在口咽部的定植在氣管插管患者中很普遍，并指出細菌的定植是VAP的"前奏"。該研究顯示，ICU內(nèi)213例患者中有95（45%）人在住院一周內(nèi)，從口咽部標本培養(yǎng)出需氧革蘭氏陰性桿菌（GNB），其中22例（23%）后來發(fā)生VAP；而118例沒有GNB定植的患者中僅4例（3.4%）發(fā)生肺炎。下列因素如基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、先前用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的機會。氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，使在口咽部、副鼻竇、聲門下區(qū)、牙菌斑、氣管插管氣囊周圍的定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺。如果肺的防御機制不能抵抗細菌的侵襲力，終將發(fā)生肺炎。14編輯版ppt4.1Johanson等研究發(fā)現(xiàn)，微生物在

4.2胃內(nèi)的定植菌轉(zhuǎn)移可能是另一個氣道內(nèi)GNB的來源。分子生物學研究表明，84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃中找到。無論病原菌從腸道上行至胃還是從口咽部下行至胃，在特定條件下胃可作為病原微生物繁殖和儲備的場所。而胃內(nèi)環(huán)境酸性的堿化是細菌繁殖的先決條件。因此抗酸治療已被證實是院內(nèi)獲得性肺炎的危險因素之一。

**此結(jié)論讓我們明白什么叫菌群易位？腸道菌群易位是因為誤吸形成的。！！15編輯版ppt4.2胃內(nèi)的定植菌轉(zhuǎn)移可能是另一個氣道內(nèi)GNB的

5、VAP發(fā)生的危險因素

VAP的危險因素主要包括宿主因素和干預因素

16編輯版ppt5、VAP發(fā)生的危險因素

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5、1手術(shù)

術(shù)后患者是VAP的高危人群，占ICU內(nèi)VAP的三分之一。其中又以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主。吸煙、營養(yǎng)狀況差、手術(shù)時間長等因素將增加術(shù)后患者合并VAP的危險。

18編輯版ppt5、1手術(shù)

術(shù)后患者是VAP的高危人群，占I

5.2抗菌治療

抗菌治療對VAP的影響是雙方面的。一方面，Sirvent等的研究顯示，開始機械通氣治療同時預防性應用一代頭孢菌素，前8天內(nèi)可降低早發(fā)VAP的發(fā)病率。但隨后的研究顯示，抗菌藥物對通氣支持患者的這種保護作用在2-3周內(nèi)即消失；持續(xù)應用抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物可誘導耐藥菌株的出現(xiàn)和繁殖，增加發(fā)生難治性VAP的危險性。一項研究將567例機械通氣患者分為兩組，一組在過去2周曾使用過廣譜抗菌藥物，另一組在過去2周內(nèi)未使用過或僅使用過局部抗菌藥。結(jié)果顯示，前一組患者中65%并發(fā)由銅綠假單胞菌或不動桿菌屬所導致的VAP，后一組僅19%。所以ICU中不宜濫用廣譜抗菌藥物預防VAP，否則發(fā)生多重耐藥菌導致的難治性VAP的危險性將顯著增加。

19編輯版ppt5.2抗菌治療

抗菌治療對VAP的影響是雙方面的

5.3預防應激性潰瘍

健康人胃內(nèi)pH小于2，基本處于無菌狀態(tài)。當胃內(nèi)pH大于4時，微生物即可大量繁殖。研究表明，ICU患者應用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑（如西米替丁），GNB在胃內(nèi)定植的機會顯著增加，發(fā)生VAP的危險性也相應增加。而使用不改變胃內(nèi)pH同時又有胃黏膜保護作用的硫糖鋁可減少GNB在胃內(nèi)定植的機會和程度。隨機雙盲對照臨床試驗已經(jīng)證明，硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑相比，在預防應激性潰瘍方面雖不具顯著的優(yōu)越性，但可以有效降低晚發(fā)VAP的發(fā)生率。*預防應激性潰瘍可用硫糖鋁代替抑酸劑？？20編輯版ppt5.3預防應激性潰瘍

健康人胃內(nèi)pH小于2，基5.5經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)、患者體位

幾乎所有接受機械通氣治療的患者都需要通過經(jīng)鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持、及時胃腸減壓以防止胃擴張。多項研究表明經(jīng)鼻胃管是VAP的獨立危險因素之一，因為它可以增加食管反流和誤吸的危險，并利于細菌在口咽部定植。由于腸內(nèi)營養(yǎng)增加了微生物在胃內(nèi)定植和胃腸反流的機會，同樣增加了合并VAP的危險。胃-食管反流和誤吸與患者的體位也有明確的關(guān)系。與平臥位相比，胃-食管反流在半臥位較少發(fā)生，故機械患者間斷采取半臥位可在一定程度上防止胃內(nèi)定植菌的誤吸。

21編輯版ppt5.5經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)、患者體位幾乎所有接受機械通氣5.4氣管插管、重復插管和氣管切開

氣管插管本身可破壞人體自身的免疫防御機制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。（氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹。隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌。高容-低壓氣囊較低容-高壓氣囊而言，發(fā)生誤吸的危險性小些。但不論何種類型氣囊，若氣囊周圍漏氣則很容易使氣囊以上部位聚集的分泌物沿著縫隙進入下氣道，因此保證合適的氣囊內(nèi)壓對防止誤吸很重要。）短期內(nèi)重復氣管插管將使發(fā)生VAP的危險增加2倍。至于早期進行氣管切開是否能夠降低VAP發(fā)生的危險性尚無定論，還需要進一步研究。

22編輯版ppt5.4氣管插管、重復插管和氣管切開氣管插管本身可破壞

5.5呼吸機裝置

污染的呼吸機管路是VAP致病菌來源之一。傳統(tǒng)的加熱濕化裝置易在管路中凝水，其中常有微生物定植。因此熱濕交換器（HME）成為學者們關(guān)注的焦點。這種交換器在管路中不易凝水，而且是一次性的，減少了微生物的污染。但大多有關(guān)加熱濕化裝置和HME的比較研究并未顯示后者能減少VAP的發(fā)生。鑒于經(jīng)常更換呼吸機管路也不能有助于減少VAP的發(fā)生，美國疾病控制中心（CDC）在相關(guān)指南中已經(jīng)闡明：患者在接受機械通氣治療期間，“沒有必要定期更換呼吸機管路”。?!!?

23編輯版ppt5.5呼吸機裝置

污染的呼吸機管路是VAP致病菌來源之5.6鼻竇炎

研究證明，經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管更易導致鼻竇炎，而VAP在鼻竇炎患者中的發(fā)生率較高。建議選擇插管途徑時，首選經(jīng)口氣管插管。

24編輯版ppt5.6鼻竇炎

研究證明，經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管更易導6.呼吸機相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)

25編輯版ppt6.呼吸機相關(guān)性肺炎臨床表現(xiàn)25編輯版ppt6.1.癥狀

常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物。但是，在創(chuàng)傷和術(shù)后的患者，需注意鑒別發(fā)熱可能是非感染性的。接受機械通氣治療的患者在沒有VAP存在時，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性的氣道分泌物往往可以排除VAP。總之，在應用抗菌藥物的情況下，原來正常的體溫出現(xiàn)波動，氣道分泌物性質(zhì)發(fā)生變化，都應該懷疑VAP，并立即給予相應的檢查。

26編輯版ppt6.1.癥狀

常見的癥狀包括發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物6.2體征

主要為聽診音的變化。表現(xiàn)為病變部位新出現(xiàn)或程度加重的濕性羅音；若為肺實變可聽到管狀呼吸音及局部語音傳導增強。

27編輯版ppt6.2體征

主要為聽診音的變化。表現(xiàn)為病變部位新出6.3胸部X線檢查

X線胸片對于VAP的診斷是必需的。由于患者移動受限和技術(shù)設備原因，床旁X線胸片診斷VAP的敏感性和特異性均有限。如果在胸片上出現(xiàn)了新的肺部浸潤影，并排除了肺水腫、肺不張和肺梗死等其他疾病，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，應該考慮VAP。Beydon等研究顯示，床旁胸片漏診了26%的VAP病例，而胸部CT可彌補其不足。28編輯版ppt6.3胸部X線檢查

X線胸片對于VAP的診斷是必需6.4其他實驗室檢查

外周血象

病原學檢查方法：

(1)血培養(yǎng)

(2)氣管內(nèi)吸引

(3)盲法采樣，包括

盲法保護性標本刷（blindPSB），盲法支氣管肺泡灌洗（blindBAL），盲法保護性支氣管肺泡灌洗（blindPBAL）

(4)經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣，包括

支氣管肺泡灌洗（BAL），保護性支氣管肺泡灌洗（PBAL），保護性標本刷（PSB）

(5)開胸肺活檢（OLB）

29編輯版ppt6.4其他實驗室檢查外周血象29編輯版ppt

7.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準

7.1.VAP的臨床診斷依據(jù)

①胸片上出現(xiàn)新的浸潤影或原有浸潤影持續(xù)進展；

②發(fā)熱＞38.3℃；

③外周血白細胞計數(shù)增高＞10～12×109/mL；

④膿性呼吸道分泌物。

其中①為必須條件，結(jié)合②③④中的兩到三條，可建立臨床診斷。該標準的敏感性為69%，特異性為75%。30編輯版ppt7.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標準30編輯版ppt

7.2.呼吸機相關(guān)性肺炎鑒別診斷

7.2.1

引起發(fā)熱的其他部位感染

導管相關(guān)性感染、鼻竇炎、泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、傷口感染、腹腔內(nèi)膿腫、原發(fā)性菌血癥。

7.2.2引起發(fā)熱的非感染因素

發(fā)熱最常見的非感染因素見于ARDS患者，多由活動性的肺纖維化引起?；颊呖杀憩F(xiàn)為發(fā)熱、外周血白細胞增高，胸片可顯示浸潤影，目前，肺纖維化只能靠排除其他疾病而確診。對于那些機械通氣時間超過2周，胸片無好轉(zhuǎn)、血氣分析無改善的發(fā)熱患者應想到肺纖維化的可能。另一些引起發(fā)熱的非感染因素還有胰腺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）、藥物熱。

7.2.3引起胸片異常的其他病因

一項研究分析了317例接受機械通氣治療的患者胸片浸潤影的病因，結(jié)果如下：肺炎110例（35%）、肺不張71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纖維化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非細菌性肺炎4例（1.3%）。其他研究也證實，除肺炎外，肺不張和充血性心力衰竭是導致肺部浸潤影的最常見病因。31編輯版ppt7