靜脈使用碳酸氫鈉應注意的問題

創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日靜脈使用碳酸氫鈉應注意的問題之阿布豐王創(chuàng)作創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日王巧蘭王愛萍(內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院護理部010020)碳酸氫鈉(NaHCO)是臨床經(jīng)常使用的一種堿性藥物，適用于代謝性酸中毒的糾正和其他需要堿化的病情.靜脈輸入這種注射用的電解質(zhì)，也就輸入了Na+、HCO「等離子，可引起許多不良反應，因臨床使用廣泛，其常被忽視.為提高臨床合理正確使用碳酸氫鈉，防止呈現(xiàn)不良后果，本文結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)靜脈使用碳酸氫鈉應注意的問題，以使醫(yī)護人員重視.一、靜脈用碳酸氫鈉適用范圍和補堿量估計1、糾正酸中毒：尤對代謝性酸中毒效果較好，對嚴重失償性呼吸性酸中毒亦有療效.補堿量可由測得的二氧化碳結(jié)合力(CO2—CP)估算，5%碳酸氫鈉的毫升數(shù)=[正常CO2—CP—測得CO2一CP](mmol/L)X0.5X體重(kg)，或用每公斤體重需5%碳酸氫鈉2?2.5ml提高血漿CO2—CP4.5mmol/L(10Vol%)來估計補堿量.2、 糾正休克：酸中毒可加重休克時微血管麻痹，血管活性藥物難奏效；又當血pH降到7.0時，心排血量可減少一半，適時應用碳酸氫鈉既增進升壓藥物效果，又增加心輸出量.3、 心臟復蘇：碳酸氫鈉是心臟復蘇中經(jīng)常使用藥，把穩(wěn)跳創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日停止，組織灌注不良，細胞無氧代謝增加而發(fā)生嚴重酸中毒，它又使心室纖顫閾降低，妨礙藥物和電擊治療的效應.因此在心搏停止2分鐘內(nèi)按1mmol/kg體重的碳酸氫鈉經(jīng)靜脈給藥，如無有效血循環(huán)，10分鐘再次重復使用屢次.4、 治療DIC：酸中毒、休克，和缺氧是DIC的主要原因，靜脈使用碳酸氫鈉可去除酸中毒，提高肝素的療效.5、 緩解哮喘繼續(xù)狀態(tài)：長時間哮喘發(fā)作常陪伴呼吸性酸中毒，適量使用碳酸氫鈉，使血PH稍上升，可提高氨茶堿等支氣管解痙藥物的效果，緩解哮喘繼續(xù)狀態(tài).6、 拮抗高血鉀癥：當嚴重高血鉀癥時，心肌受抑，可〔Na+)+〔Ca++)停跳于心舒張期.心肌應激性，- 〔K+)+〔Mg++)+〔H+)，故臨床常輸入碳酸氫鈉［Na+］，以拮抗高血鉀中毒.7、 防止或改善急性腎功能衰竭.因血型分歧毛病錯輸血、磺胺藥中毒或燒傷、擠壓傷引起的血紅卵白尿可致急性腎功能衰竭而閉尿，及早輸入碳酸氫鈉可堿化尿液，增加尿量，改善急性腎衰.二、碳酸氧鈉的慎用及其不良反應1、糖尿病酮癥酸中毒的補堿：嚴重的酮癥酸中毒使外周血管擴張和心肌收縮力降低，并降低胰島素敏感性，應予補堿治療.但靜脈補堿過多過快，可使腦脊液PH降低(因CO2透過血腦屏障的彌散快于HCO3一),血PH驟升使血紅卵白的氧親合力上升，而創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日紅細胞2,3—DPG升高和GHb含量下降則較慢，因而加重組織缺氧，可誘發(fā)或加重腦水腫.另外還有增進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和反跳性堿中毒等影響，故應慎重使用.只有在CO2—CP4.5?6.7mmol(10—15Vo1%)才考慮給予碳酸氫鈉，且宜用等滲溶液(1.25%),可將5%碳酸氫鈉用注射用水稀釋，滴速先快后慢靜脈滴注.2、 腎功能不全者慎用：尿毒癥病人易發(fā)生代謝性酸中毒，經(jīng)常使用碳酸氫鈉糾酸補堿.而輸入l克碳酸氫鈉則相當于0.7克氯化鈉(12mmolNa+)，腎功能良好時，2小時可排出過剩的鈉；當腎功能減退，則不能及時將過剩的鈉排出，而形成高鈉血癥，這對尿毒癥者是危險的，應慎用碳酸氫鈉.只有當CO2—CP小于13.5mmol/L(30Vo1%)，才考慮靜脈補堿.同樣對心肺功能減退者也可誘發(fā)心衰和肺水腫，故應控制補堿量和速度，觀察病人是否有呼吸困難或搐搦等不良反應.3、 呼吸功能不全者慎防高碳酸血癥：哮喘續(xù)狀態(tài)及慢性阻塞性肺疾病患者，可呈現(xiàn)嚴重失代償性酸中毒，但糾酸時每輸入5%碳酸氫鈉200ml.可使二氧化碳分壓(PaCO2)長久升高1.3kPa，在肺功能明顯減退者，輸入的碳酸氫鈉分解的CO2不能及時由肺排出，超越一定濃度(PaCO?7.8Pa)則對呼吸有抑制，此類病人補堿要慎重，需補堿時最好同時合用可拉明等呼吸興奮劑，防止co2潴留引起的高碳酸血癥.另一方面，補堿量不宜年夜,創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日因過量也易發(fā)生代謝性堿中毒，使氧與血紅卵白親合力增加（氧離曲線左移），組織間的氧不容易釋放而缺氧，反而呈現(xiàn)呼吸困難，這種缺氧很難用吸氧來糾正.又堿中毒也可抑制呼吸，進一步加重CO2潴留.對這類病人補堿要適量，速度要慢，密切注意呼吸情況.4、 慎防發(fā)生低血鉀：血清鉀濃度與血酸堿度相關.血pH上升，細胞外鉀離子移向細胞內(nèi)，使血清鉀下降，每輸入5%碳酸氫鈉200ml，使血鉀下降0.2—0.5mmol/L，特別是酸中毒和血鉀偏低的患者，補堿后更易發(fā)生嚴重的低血鉀，引起低鉀性心律失常，呼吸肌麻痹等.我們曾遇1例腎小管性酸中毒患者，在靜脈輸碳酸氫鈉后，突然呼吸困難.四肢軟癱，由于觀察仔細，急測血鉀1.9mmol/L，立即補鉀后得以恢復.5、 防止搐搦：輸入碳酸氫鈉，血堿應增加，游離鈣就減少，神經(jīng)應激性增加，呈現(xiàn)低鈣搐搦癥.尤在尿毒癥酸中毒時，血鈣游離度增年夜，游離鈣相對增多，可不呈現(xiàn)搐搦，一旦輸入碳酸氫鈉，酸中毒改善，即呈現(xiàn)低鈣搐搦癥狀，此類病人補堿時要加強觀察，呈現(xiàn)搐搦可靜注葡萄糖酸鈣以緩解之.6、 防止細胞內(nèi)水腫，細胞外脫水：酸中毒進一步加重時，細胞內(nèi)發(fā)生過量的H+即向細胞外移動，而H+的移出不帶出水分子（因H+不參予滲透壓的維持）；當輸碳酸氫鈉，NaHCO3的細胞內(nèi)移可帶入相當水分，據(jù)測每移入1mmol/LNaHCO3將帶入7ml水創(chuàng)作時間：二零二一年六月三十日分，這樣就可招致細胞內(nèi)水腫，細胞外脫水.臨床糾酸時應以除病因為主，不盲目增加劑量，且選用接近等滲的制劑.三、 靜脈使用碳酸氯鈉的劑量和速度靜脈給藥可不稀釋，也可稀釋在生理鹽水或葡萄糖溶液中.對成人心跳驟停，可快速靜注200—300mmol/L的劑量，在少數(shù)緊急代酸時，可給藥2—5mmol/L/kg的劑量，靜滴時間4—8小時，或由上述補堿公式所得量的1/2于6—8小時滴完，測PaCO2后再確定補堿劑量和速度.化驗方便時可先給予3mmol/kg量，根據(jù)病情再決定.四、 碳酸氫鈉的配伍和靜脈給藥并發(fā)癥防治5%碳酸氫鈉是堿性溶液，PH7.50?8.50非緊急時一般不混和其他藥物使用.由LawrenceA?Trissel的《注射藥物手冊》（英文）認為碳酸氫鈉可與（丁胺）卡那霉素、羧卡青霉素，先鋒霉