骨質(zhì)疏松骨折診療指南

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會一、 概述骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO）。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性骨折是由于老年人患骨質(zhì)疏松癥后，造成骨密度下降、骨強(qiáng)度減低，受到輕微暴力甚至在日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折，為脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端，其他部位也可發(fā)生。罹患骨折并臥床后，將發(fā)生快速骨丟失，又會加重骨質(zhì)疏松癥，形成惡性循環(huán)。骨質(zhì)疏松性骨折愈合緩慢，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物容易松動、脫出甚至斷裂，且其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，致殘率、致死率很高，骨折即使愈合后康復(fù)也很緩慢。因此骨質(zhì)疏松性骨折已嚴(yán)重威脅了老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。鑒于上述特點(diǎn)，要重視骨質(zhì)疏松性骨折的治療，同時(shí)也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。二、 臨床表現(xiàn)（一） 骨折的一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重。（二） 骨折的特有表現(xiàn)：出現(xiàn)畸形、骨擦感、反常活動、功能障礙等。（三） 脊柱變形：椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，常導(dǎo)致身高變矮或出現(xiàn)駝背畸形。三、診斷與鑒別診斷骨質(zhì)疏松性骨折女性多見，也可見于男性。多見于60歲以上老年人。僅為輕微外傷或沒有明顯外傷史，甚至在日常活動中也可發(fā)生。（一） 臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)。（二） 影像學(xué)檢查X線片可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對骨折診斷和治療具有重要價(jià)值。 X線片除骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大。一般要求拍攝正、側(cè)位X線片，必要時(shí)可加拍特殊位置。拍片時(shí)應(yīng)包括損傷部位的上下臨近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，脊柱骨折應(yīng)包括盡可能多的節(jié)段，以免漏診。要合理應(yīng)用CT和MRI檢查，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折， MRI對于鑒別新鮮和陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有重要意義。（三） 骨密度檢查擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者有條件可行骨密度檢查。雙能 X線吸收法（DXA）是目前國際公認(rèn)的骨密度檢查方法，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常（T>-1.0SD）;降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少，-2.5SDv-1.0SD；降低程度等于和大于 2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（TW-2.5SD）;骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。測定部位的骨密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值最大，臨床上常用的測量部位是腰椎1-4和髖部。由于骨密度檢查受很多因素影響，故診斷時(shí)要結(jié)合臨床情況進(jìn)行具體分析。DIV>（四） 實(shí)驗(yàn)室檢查1.根據(jù)需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）D和甲狀旁腺激素等。根據(jù)病情的監(jiān)測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)（包括骨形成和骨吸收指標(biāo)）。這類指標(biāo)有助于進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換分型，評估骨丟失速率、老年婦女骨折風(fēng)險(xiǎn)及病情進(jìn)展，選擇干預(yù)措施。臨床常用的檢測指標(biāo)有血清鈣、磷、25羥維生素D3以及1,25雙羥維生素D。骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標(biāo)包括空腹2h的尿鈣/肌酐比值、或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿毗啶啉和脫氧毗啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。聯(lián)合檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標(biāo)檢測。（五） 鑒別診斷注意與骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以及其他骨病導(dǎo)致的骨折進(jìn)行鑒別。（六） 危險(xiǎn)因素（4）主要危險(xiǎn)因素：低骨密度、脆性骨折史、高齡>65歲、骨折家族病史。2.次要危險(xiǎn)因素：跌倒、抽煙、酗酒、低體重指數(shù)（ KJm2）；性腺機(jī)能減退、早期絕經(jīng)（<45歲）；藥物使用史（激素、肝素等）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲旁亢患者；長期營養(yǎng)不良。四、治療原則治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者地有機(jī)結(jié)合。在不加重局部血運(yùn)障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固固定的前提下盡可能不妨礙肢體活動，早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復(fù)達(dá)到比較理想的結(jié)果。同時(shí)配合使用抗骨質(zhì)疏松藥物，以避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。骨質(zhì)疏松性骨折可以采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療，具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、損傷程度和患者全身狀況而定。對老年骨質(zhì)疏松性骨折患者必須正確、全面地評估其全身與局部狀況，權(quán)衡手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊，做出合理選擇。老年人骨質(zhì)疏松性骨折的整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的，應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于功能恢復(fù)和組織修復(fù)。如需要采用內(nèi)固定裝置，應(yīng)盡可能使用應(yīng)力遮擋較少的器械，以減少骨量的進(jìn)一步丟失。對老年骨質(zhì)疏松性骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應(yīng)積極防治下肢深靜脈血栓 （DVT卜脂肪栓塞綜合癥、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低病死率及致殘率。在外科治療的同時(shí)，采取措施積極治療骨質(zhì)疏松癥，改善骨量和骨質(zhì)量，避免再次骨折的發(fā)生是非常必要的。這些措施包括：（-）基礎(chǔ)措施1調(diào)整生活方式（1） 富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。（2） 適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。（3） 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物。采取防止跌倒的各種措施。2基本骨營養(yǎng)補(bǔ)充劑⑴鈣劑：鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。鈣的吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效佳。適量補(bǔ)鈣 ，每日鈣需要量為800-1200mg，最好分次補(bǔ)充。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入，導(dǎo)致發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病。⑵維生素D:維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)， 骨吸收加劇，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。攝入適量維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)骨形成，增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力。成年人推薦劑量為 2OOIU(5Pg)/d,老年人因缺乏日照及伴有不同程度的攝入和吸收障礙，推薦劑量為400?800IU(10?20Pg)/d。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣或血清 25(OH)D水平。在骨質(zhì)疏松性骨折的治療中，建議補(bǔ)充適量活性維生素 D3。(二)藥物治療骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，因此，采用有效藥物治療骨質(zhì)疏松癥是治療骨質(zhì)疏松性骨折的重要前提。藥物治療可以抑制快速骨丟失，促進(jìn)骨愈合，減少再骨折的發(fā)生率。1.抑制骨吸收藥物(1)雙膦酸鹽類雙膦酸鹽能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收作用，有較強(qiáng)的抑制骨吸收及增加骨量的作用。阿侖膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。目前阿侖膦酸鈉有口服70mg片倜和/或10mg片/天。應(yīng)在當(dāng)日首次就餐前30分鐘一杯清水送服。為減低藥物對胃與食管的刺激,患者服藥后應(yīng)保持立位或直坐至少 30分鐘。不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。(2)降鈣素類降鈣素能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量， 有效抑制骨吸收。降鈣素具有較好的中樞鎮(zhèn)痛作用，可作為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者腰背痛(特別是椎體急性骨折時(shí))的首選治療藥物。常規(guī)劑量對骨質(zhì)疏松性骨折的修復(fù)與重建無不良影響。長期使用可導(dǎo)致降鈣素受體減少，但此種情況多見于高鈣血癥患者，停用降鈣素可以復(fù)原。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。一般情況下，應(yīng)用劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射 50IU/天，鼻噴劑200IU/天；鰻魚降鈣素20IU/周,肌肉注射。應(yīng)用降鈣素后，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，其中多數(shù)患者癥狀可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解。有明顯藥物過敏史的患者應(yīng)慎用。(3)雌激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松的作用機(jī)理包括對鈣調(diào)激素的影響、對破骨細(xì)胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用。此類藥物只能用于女性患者，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯に匮a(bǔ)充治療利與弊的全面評估，建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：①適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)和(或)骨質(zhì)疏松癥和(或)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始使用，收益更大且風(fēng)險(xiǎn)更小。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤 俘L腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體催乳素瘤者慎用。③有子宮者應(yīng)用雌激素時(shí)應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。④激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化。⑤應(yīng)用最低有效劑量。⑥堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）。⑦是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估。建議在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，有目的有監(jiān)測地選用雌激素。（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發(fā)揮類似雌激素樣作用，有效地抑制破骨細(xì)胞的活性，在骨質(zhì)疏松防治應(yīng)用中不增加乳腺癌的發(fā)生率。該藥只用于女性患者，在提高骨密度、降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率方面有良好療效。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用。2?促進(jìn)骨形成藥物活性維生素D3、PTH1-34生長激素、同化性類固醇等均被認(rèn)為具有促進(jìn)骨形成、增加成骨細(xì)胞分泌膠原、促進(jìn)基質(zhì)形成及基質(zhì)礦化等作用。3.其他類藥物如果具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，表明能夠改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中藥及富含植物雌激素的草藥制劑可以適當(dāng)應(yīng)用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及雷奈酸鍶在抗骨吸收的同時(shí)也有促進(jìn)成骨的作用。（三）圍手術(shù)期用藥建議1.骨質(zhì)疏松性骨折的早期，由于破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，臥床和制動會導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，因此宜選用抑制骨吸收藥物。SERMs可增加臥床病人下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)， 骨折后臥床病人慎用。對已能坐起或能正常下床活動的患者可以應(yīng)用雙膦酸鹽制劑。 循證醫(yī)學(xué)研究表明新型雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉）具有減少骨質(zhì)疏松性脊柱和髖部骨折的顯著療效。2.骨質(zhì)疏松性患者骨折早期應(yīng)用降鈣素既可以止痛， 又能改善或防止急性骨丟失。因此，以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松性骨折治療應(yīng)選擇降鈣素。降鈣素能夠改善骨質(zhì)量，提高骨的生物力學(xué)性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用。治療早期可短期聯(lián)合應(yīng)用非甾體類藥物，以確保止痛效果，提高患者順應(yīng)性。3.在骨折的恢復(fù)期和功能康復(fù)期，活性維生素 D3不僅能增加骨量，降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向。建議老年骨質(zhì)疏松性骨折患者補(bǔ)充活性維生素D3,骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關(guān)節(jié)炎的老人，降鈣素和雙膦酸鹽均有效果。（5）必須注意用藥前后血鈣或尿鈣的變化。原則上應(yīng)用活性維生素D3的同時(shí)要有意識地提高飲食中的鈣含量。五、常見骨折部位、特點(diǎn)及治療骨質(zhì)疏松性骨折常見于脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。（-）脊柱骨折脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，其中約 85%有疼痛癥狀，其余15%可以無癥狀。一般情況下，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此容易漏診或誤診為腰背肌勞損。由于胸腰段脊柱特殊的解剖結(jié)構(gòu)和活動度較大的特點(diǎn)，同時(shí)又是脊柱應(yīng)力集中的部位，因此

胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90%胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90%。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的診斷主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學(xué)檢查來確立。其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X線平片顯示椎體骨折是診斷的主要依據(jù)。骨密度測定通常采用雙能X線法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT掃描可以確定骨折的類型以及椎體破壞的程度，而MRI檢查可以確定骨折是否新鮮骨折以及神經(jīng)壓迫的狀況骨質(zhì)疏松性脊柱骨折主要為椎體爆裂骨折和壓縮骨折。對于爆裂骨折同時(shí)伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，可以手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定以及融合，同時(shí)可采用防止內(nèi)固定松動等的措施。對于壓縮骨折，有手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方法，應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇。如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小于 1/3、疼痛不劇烈者，可以采取非手術(shù)治療，主要措施為臥床休息4-6周，然后支具外固定3月。對于壓縮程度明顯、椎體高度丟失大于 1/3、或?yàn)槎喙?jié)段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創(chuàng)手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是目前建議采取的微創(chuàng)手術(shù)治療手段，其適應(yīng)癥為疼痛性、椎體后壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動的目的。椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)，應(yīng)在X線密切監(jiān)視下進(jìn)行，操作醫(yī)生必須經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，手術(shù)技術(shù)注意規(guī)范化，注意避免骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥的發(fā)生。對于多椎體壓縮骨折，需根據(jù)臨床具體情況選擇治療節(jié)段。（二）髖