醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與考評(píng)制度標(biāo)準(zhǔn)版本（四篇）

第7頁共7頁醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本?1、嚴(yán)格?按照《消?毒技術(shù)規(guī)?范》、《?安徽省實(shí)?施細(xì)則》?等規(guī)定，?進(jìn)行醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評(píng)。2?、定期開?展醫(yī)院感?染各項(xiàng)監(jiān)?測(cè)，將疾?病及部位?感染狀況?控制在以?下標(biāo)準(zhǔn)：?醫(yī)院現(xiàn)患?率≤__?__%；?清潔手術(shù)?切口感染?率≤__?__%；?醫(yī)院感染?病例上報(bào)?病原學(xué)送?檢率不低?于___?_%。?3、每月?進(jìn)行定期?或不定期?督查，其?標(biāo)準(zhǔn)按《?利辛縣中?醫(yī)院院感?管理質(zhì)量?考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)?行。4?、加強(qiáng)對(duì)?醫(yī)院感染?控制重點(diǎn)?部門的管?理，查看?重點(diǎn)部門?感染控制?措施落實(shí)?情況。?5、加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)院感?染控制重?點(diǎn)部位的?管理，包?括呼吸機(jī)?相關(guān)性肺?炎、導(dǎo)管?相關(guān)血流?感染、導(dǎo)?尿管相關(guān)?尿路感染?、手術(shù)部?位感染。?深入相關(guān)?科室檢查?、指導(dǎo)、?考核，對(duì)?存在問題?及時(shí)反饋?，提出整?改建議，?督查整改?效果。?6、院感?質(zhì)量督查?結(jié)果納入?綜合目標(biāo)?管理，并?按照《利?辛縣中醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量管理獎(jiǎng)?懲辦法》?中的醫(yī)院?感染管理?部分執(zhí)行?。醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?與考評(píng)制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本（二）?根據(jù)_?___部?《醫(yī)院感?染管理辦?法》的要?求，為切?實(shí)加強(qiáng)和?落實(shí)我院?醫(yī)院感染?管理工作?，感染管?理科根據(jù)?《___?_三級(jí)醫(yī)?院醫(yī)院感?染管理評(píng)?審標(biāo)準(zhǔn)》?的要求，?結(jié)合我院?實(shí)際情況?，分別制?定了內(nèi)科?、外科、?手術(shù)室、?輸液廳、?供應(yīng)室、?婦產(chǎn)科、?產(chǎn)房、感?染性疾病?門診、內(nèi)?鏡室、耳?鼻喉等室?院感質(zhì)量?考核評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)。?一、考評(píng)?方法：?1、醫(yī)院?感染管理?考評(píng)為日??？荚u(píng)、?月考評(píng)和?季度考評(píng)?；醫(yī)院感?染管理辦?公室隨時(shí)?進(jìn)行日常?考評(píng)；綜?合考評(píng)每?月一次；?院部__?__的季?度考評(píng)有?院長、護(hù)?理部、醫(yī)?務(wù)科共同?參于，不?論何種考?評(píng)應(yīng)及時(shí)?做好考核?記錄，科?室負(fù)責(zé)人?簽字生效?。2、?考核要求?及評(píng)分指?標(biāo)、扣分?理由、實(shí)?行___?_分制。?每個(gè)科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實(shí)?際得分。?二、考?評(píng)內(nèi)容：?1、認(rèn)?真貫徹落?實(shí)醫(yī)院感?染管理相?關(guān)法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理_?___制?度建設(shè)及?落實(shí)。?3、科室?院感管理?各項(xiàng)流程?的制訂及?措施的落?實(shí)。4?、檢查臨?床科室醫(yī)?院感染發(fā)?病率及上?報(bào)與登記?情況、住?院病人監(jiān)?控及醫(yī)院?感染調(diào)查?表填寫質(zhì)?量；5?、定期不?定期檢查?病區(qū)無菌?技術(shù)規(guī)范?、消毒隔?離制度的?落實(shí)工作?。重點(diǎn)檢?查高?？?室如手術(shù)?室、產(chǎn)科?、母嬰同?室、內(nèi)鏡?室、檢驗(yàn)?科、供應(yīng)?室、治療?室等；?6、每月?檢查一次?性無菌醫(yī)?療用品和?消毒藥械?的管理；?7、定?期或不定?期檢查監(jiān)?控小組的?活動(dòng)情況?：如消毒?滅菌效果?、消毒滅?菌劑、環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?監(jiān)測(cè)情況?；醫(yī)院感?染管理手?冊(cè)的填寫?質(zhì)量；?8、第月?參與藥事?委員會(huì)檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進(jìn)行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類收集、?運(yùn)送、貯?存工作；?10、?隨時(shí)或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況；?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護(hù)?措施的落?實(shí)情況；?職業(yè)暴露?后的上報(bào)?的登記等?情況；?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測(cè)及常見?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?；13?、隨時(shí)提?問醫(yī)院感?染應(yīng)知應(yīng)?會(huì)知識(shí)，?每半年檢?查一次科?內(nèi)培訓(xùn)制?度執(zhí)行情?況；三?、檢查結(jié)?果與反饋?1、對(duì)?于檢查時(shí)?存在的問?題采用口?頭反饋和?書面反饋?的方法；?2、對(duì)?存在的問?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對(duì)反饋的?問題應(yīng)有?書面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時(shí)?限，定期?復(fù)查，如?沒有整改?或整改不?符合要求?的報(bào)分管?院長。?四、日常?檢查、季?度檢查、?上級(jí)__?__的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當(dāng)月考?評(píng)中。?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制與考?評(píng)制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?三）一?、醫(yī)院感?染質(zhì)量實(shí)?行院感委?員會(huì)、職?能部門、?科室三級(jí)?控制和管?理。二?、醫(yī)院感?染管理委?員會(huì)，負(fù)?責(zé)全院醫(yī)?院感染質(zhì)?量管理目?標(biāo)及各項(xiàng)?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?制定并對(duì)?全院各有?關(guān)部門醫(yī)?院感染質(zhì)?量實(shí)施控?制與管理?，每年與?科室簽訂?醫(yī)院感染?管理目標(biāo)?責(zé)任書。?三、院?感辦按規(guī)?范要求進(jìn)?行全院醫(yī)?院感染監(jiān)?測(cè)工作，?做好監(jiān)測(cè)?結(jié)果反饋?與質(zhì)量改?進(jìn)工作；?每月參與?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部_?___的?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?檢查，不?定期對(duì)全?院各科室?、各部門?有關(guān)預(yù)防?和控制醫(yī)?院感染的?規(guī)章制度?和落實(shí)情?況進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?、指導(dǎo)，?做好醫(yī)院?感染的環(huán)?節(jié)控制，?并將每月?檢查結(jié)果?形成文字?材料反饋?到各科室?；對(duì)醫(yī)院?感染質(zhì)量?缺陷實(shí)施?跟蹤監(jiān)控?，實(shí)現(xiàn)質(zhì)?量的持續(xù)?改進(jìn)。?四、醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部將醫(yī)院?感染管理?作為醫(yī)療?質(zhì)量管理?的重要內(nèi)?容，督促?醫(yī)護(hù)人員?執(zhí)行相關(guān)?工作制度?，將醫(yī)院?感染管理?的相關(guān)要?求納入考?核評(píng)分體?系，制定?質(zhì)量管理?標(biāo)準(zhǔn)（中?醫(yī)院感染?控制評(píng)分?標(biāo)準(zhǔn)），?每月按照?標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各?科進(jìn)行考?評(píng)，院感?考核評(píng)分?分值醫(yī)務(wù)?科占醫(yī)療?質(zhì)量控制?總分的_?___%?，護(hù)理部?占護(hù)理質(zhì)?量控制總?分的__?__%。?五、手?術(shù)室建立?醫(yī)院感染?管理小組?，由科主?任、護(hù)士?長及本科?兼職監(jiān)控?醫(yī)師、護(hù)?士組成，?科主任作?為科室醫(yī)?院感染管?理第一責(zé)?任人，要?確實(shí)履行?職責(zé)，將?醫(yī)院感染?管理作為?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?的核心內(nèi)?容，常抓?不懈。科?室感染管?理小組按?照質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)本科?院感質(zhì)量?實(shí)施全面?控制，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)工?作中存在?的問題與?不足，對(duì)?出現(xiàn)的質(zhì)?量缺陷進(jìn)?行分析，?制定改進(jìn)?措施。檢?查有登記?、記錄并?及時(shí)反饋?。六、?醫(yī)院感染?質(zhì)量檢查?考評(píng)結(jié)果?作為科室?進(jìn)一步質(zhì)?量改進(jìn)的?參考及各?科室綜合?考評(píng)的重?要條件，?同時(shí)也將?作為職能?部門負(fù)責(zé)?人和各科?主任、護(hù)?士長考評(píng)?的重要條?件。以?上的“醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制與?考評(píng)制度?”是感染?辦根據(jù)上?級(jí)要求擬?定。醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制與考評(píng)?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（四?）根據(jù)?____?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?安徽省《?醫(yī)院感染?辦法實(shí)施?細(xì)則》的?要求，為?切實(shí)加強(qiáng)?和落實(shí)我?院醫(yī)院感?染管理工?作，院感?辦根據(jù)《?安徽省中?醫(yī)醫(yī)院二?級(jí)醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評(píng)審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求結(jié)合?我院實(shí)際?情況分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評(píng)方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評(píng)?為日?？?評(píng)、月考?評(píng)和季度?考評(píng)；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時(shí)進(jìn)行?日?？荚u(píng)?；綜合考?評(píng)每月一?次；院部?____?的季度考?評(píng)有院長?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評(píng)應(yīng)?及時(shí)做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評(píng)?分指標(biāo)、?扣分理由?、實(shí)行_?___分?制。每?個(gè)科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實(shí)際得?分。二?、考評(píng)內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實(shí)醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實(shí)?。3、?科室院感?管理各項(xiàng)?流程的制?訂及措施?的落實(shí)。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報(bào)與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實(shí)?工作。重?點(diǎn)檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗(yàn)科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動(dòng)?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測(cè)?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊(cè)的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會(huì)檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運(yùn)送?、貯存工?作；1?0、隨時(shí)?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實(shí)情?況；職業(yè)?暴露后的?上報(bào)的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測(cè)及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時(shí)提問醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會(huì)知?識(shí)，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對(duì)于檢?查時(shí)存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對(duì)存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整