醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核及持續(xù)改進(jìn)制度范本（四篇）

第21頁共21頁醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核及持?續(xù)改進(jìn)制?度范本?在___?_年的醫(yī)?院感染控?制質(zhì)量管?理工作中?，我院將?認(rèn)真執(zhí)行?國家相關(guān)?法律、法?規(guī)、部門?規(guī)章，不?斷完善預(yù)?防與控制?醫(yī)院感染?管理三級?網(wǎng)絡(luò)建設(shè)?，狠抓制?度落實與?措施執(zhí)行?，有效預(yù)?防及時控?制醫(yī)院感?染的發(fā)生?，達(dá)到提?高醫(yī)療質(zhì)?量，保障?患者和醫(yī)?務(wù)人員安?全的目的?。一、?健全制度?完善三級?網(wǎng)絡(luò)管理?實行醫(yī)?院感染管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理科?和臨床醫(yī)?院感染管?理小組三?級網(wǎng)絡(luò)管?理，明確?職責(zé)，簽?署各級責(zé)?任狀。?醫(yī)院感染?管理委員?會將結(jié)合?我院工作?實際及管?理薄弱環(huán)?節(jié)重新修?訂《醫(yī)院?感染管理?工作規(guī)范?》，完善?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》，交?由醫(yī)院感?染管理委?員會專題?會會議通?過。成?立醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核小?組，并按?《醫(yī)院感?染質(zhì)量管?理考核方?案》的相?關(guān)要求，?對全院各?科的醫(yī)院?感染控制?管理進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查和指導(dǎo)?，實·?1·行月?科室自查?與醫(yī)院考?核反饋制?度。各?臨床科室?醫(yī)院感染?質(zhì)控小組?則應(yīng)充分?發(fā)揮管理?職責(zé)，發(fā)?現(xiàn)問題及?時報告，?把我院醫(yī)?院感染的?發(fā)生控制?在最低水?平。二?、大力開?展醫(yī)院感?染相關(guān)知?識的宣傳?、教育與?培訓(xùn)院?感辦制定?出全年院?感培訓(xùn)的?書面計劃?，針對性?地對全院?醫(yī)務(wù)人員?開展醫(yī)院?感染管理?知識教育?與培訓(xùn)，?與科教科?協(xié)同組織?安排并及?時對培訓(xùn)?內(nèi)容給予?考核和評?價。在?局域網(wǎng)上?建立院感?控制宣傳?園地，上?傳醫(yī)院感?染管理規(guī)?章制度、?管理方案?、工作要?求、質(zhì)量?檢查結(jié)果?及反饋意?見、學(xué)習(xí)?培訓(xùn)材料?、院感控?制新進(jìn)展?新信息等?等。三?、有效開?展醫(yī)院感?染監(jiān)測（?1）院感?染病例監(jiān)?測：院?感辦將對?住院病人?中的高危?易感人群?進(jìn)行前瞻?性調(diào)查，?做好院內(nèi)?感染預(yù)防?與控制工?作，有效?控制醫(yī)院?感染病例?的發(fā)生、?流行或暴?發(fā)，減少?感染病例?的漏報，?每月匯總?相關(guān)數(shù)據(jù)?通報全院?。各科室?應(yīng)根據(jù)本?科院感病?例發(fā)生情?況，進(jìn)行?原因分析?，并有持?續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)措施及?記錄。?（2）圍?術(shù)期用藥?的目標(biāo)性?監(jiān)測：?院感辦對?手術(shù)病人?開展“圍?術(shù)期用藥?及相關(guān)情?況的調(diào)查?”，每月?形成手術(shù)?病人《圍?術(shù)期用藥?執(zhí)行情況?調(diào)查與分?析》通報?全院，并?按要求向?省監(jiān)控中?心匯報。?（3）?醫(yī)院環(huán)境?衛(wèi)生學(xué)及?消毒滅菌?效果的監(jiān)?測：加?強重點科?室的醫(yī)院?感染管理?，每月對?全院各重?點科室的?空氣、物?表、手指?進(jìn)行監(jiān)測?；使用中?的滅菌劑?、無菌物?品每月抽?樣監(jiān)測，?每季對使?用中消毒?劑、消毒?物品抽樣?監(jiān)測。監(jiān)?測結(jié)果與?當(dāng)月的醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核結(jié)果匯?同反饋。?四、加?強重點科?室、特殊?部門ni?的控制與?預(yù)防進(jìn)?一步規(guī)范?供應(yīng)室、?手術(shù)室、?內(nèi)鏡室、?血透室、?口腔科、?檢驗科、?產(chǎn)房等重?點科室、?重點部門?的醫(yī)院感?染管理。?·2·?1、嚴(yán)?格執(zhí)行清?潔、消毒?滅菌制度?落實各項?措施（1?）反復(fù)使?用的醫(yī)療?器具，執(zhí)?行洗—消?的原則；?（2）合?理保存滅?菌及消毒?物品；?·3·?1、對傳?染病人、?耐藥菌株?和特殊感?染病人應(yīng)?采取適宜?的隔離措?施，預(yù)防?疾病的傳?播等。?2、嚴(yán)格?執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?預(yù)防做好?職業(yè)防護(hù)?按隔離?要求配備?必備的防?護(hù)用品，?包括手套?、外科口?罩（或n?95口罩?）、帽子?、隔離衣?、防水圍?裙，必要?時配備眼?罩、防護(hù)?面罩等；?操作人員?能正確使?用各種防?護(hù)用品，?使用后按?要求丟棄?和處理。?3、健?全銳器刺?傷處理及?報告程序?：（1?）銳器刺?傷后立即?擠出傷口?部位的血?，用流動?水沖洗后?，再用碘?伏、酒精?或碘酒消?毒傷口。?（2）?報告院感?辦：填寫?《職業(yè)暴?露個案登?記表》（?3）院感?辦：給予?指導(dǎo)意見?進(jìn)行防刺?傷教育?按診療鑒?定小組給?予的意見?給予檢測?及預(yù)防性?治療五?、監(jiān)督抗?生素的合?理使用，?積極開展?病原學(xué)監(jiān)?測認(rèn)真?執(zhí)行__?__年衛(wèi)?生部頒發(fā)?的《抗菌?藥物臨床?應(yīng)用指導(dǎo)?原則》，?推動抗菌?藥物的合?理使用、?規(guī)范用藥?行為，保?障患者用?藥安全，?減緩細(xì)菌?耐藥性的?發(fā)展，降?低醫(yī)藥費?用。1?、藥劑科?應(yīng)向臨床?提供本院?抗菌藥物?供貨品種?信息，定?期對醫(yī)院?抗菌藥物?應(yīng)用情況?進(jìn)行調(diào)查?、分析，?并定期向?醫(yī)院管理?部門和臨?床醫(yī)師公?布數(shù)據(jù)。?2、藥?劑科、院?感辦、醫(yī)?務(wù)科，要?定期抽查?、分析抗?菌藥物圍?術(shù)期預(yù)防?性應(yīng)用和?臨床各科?治療性應(yīng)?用，了解?相關(guān)制度?的執(zhí)行情?況，對存?在問題要?及時反饋?給臨床醫(yī)?師，并提?出整改意?見。3?、積極開?展感染性?疾病的病?原學(xué)檢測?，治療性?應(yīng)用“限?制使用”?與“特殊?使用”類?抗菌藥物?前，應(yīng)先?采集微生?物標(biāo)本進(jìn)?行細(xì)菌或?真菌培養(yǎng)?和藥敏試?驗，待檢?驗結(jié)果再?調(diào)整抗菌?治療方案??！??·4、?檢驗科細(xì)?菌培養(yǎng)室?對常見感?染部位病?原譜與耐?藥性監(jiān)測?資料，定?期總結(jié)、?分析，及?時與院感?辦溝通，?每季向醫(yī)?護(hù)人員公?布數(shù)據(jù)。?5、以?藥事管理?委員會為?主體，根?據(jù)本院的?用藥和細(xì)?菌耐藥情?況，定期?調(diào)整抗菌?藥物用藥?目錄。?六、切實?做好手衛(wèi)?生（1?）盡量為?臨床提供?方便的手?衛(wèi)生設(shè)施?，包括流?動水，配?備液體皂?和/或速?干手消毒?劑。新建?或重建醫(yī)?療服務(wù)場?所必須使?用非手觸?式水龍頭?。（2?）手衛(wèi)生?執(zhí)行情況?納入每月?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核。?七、加強?對一次性?使用醫(yī)療?用品購入?的管理?1、完善?一次性使?用無菌醫(yī)?療用品的?管理制度?及審核程?序。2?、對—次?性使用無?菌醫(yī)療用?品的存放?與用后處?置進(jìn)行不?定期檢查?。八、?進(jìn)一步規(guī)?范醫(yī)療廢?物的管理?1、聘?用醫(yī)療廢?物管理員?，醫(yī)療廢?物暫存管?理符合要?求。2?、統(tǒng)一我?院醫(yī)療廢?物登記及?相關(guān)管理?。3、?與翔進(jìn)回?收公司續(xù)?訂合同。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核及?持續(xù)改進(jìn)?制度范本?（二）?一、按照?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)?，根據(jù)三?級質(zhì)控方?案，由臨?床各科室?每月自查?，醫(yī)院感?染管理科?組織每月?一次對全?院病區(qū)及?重點部門?進(jìn)行醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量考核?，考核內(nèi)?容可全面?檢查或重?點檢查。?二、醫(yī)?院感染管?理科每月?把考核結(jié)?果報醫(yī)院?院辦和經(jīng)?濟(jì)核算辦?公室，同?時向主管?院領(lǐng)導(dǎo)和?科室反饋?。三、?科室內(nèi)應(yīng)?針對存在?問題組織?討論，制?定整改措?施。四?、考核結(jié)?果共性?問題在醫(yī)?院院周會?上或利用?簡報形式?進(jìn)行講評?和反饋，?不斷總結(jié)?經(jīng)驗，促?進(jìn)醫(yī)院感?染管理水?平的提高?。五、?根據(jù)上級?要求，結(jié)?合醫(yī)院實?際情況，?經(jīng)常修訂?完善考核?標(biāo)準(zhǔn)。?相關(guān)文件?《醫(yī)院?感染管理?辦法》.?____?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量考核及?持續(xù)改進(jìn)?制度范本?（三）?一、按照?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核標(biāo)準(zhǔn)?，根據(jù)三?級質(zhì)控方?案，由臨?床各科室?每月自查?，醫(yī)院感?染管理科?____?每月一次?對全院病?區(qū)及重點?部門進(jìn)行?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核，考?核內(nèi)容可?全面檢查?或重點檢?查。二?、醫(yī)院感?染管理科?每月把考?核結(jié)果報?醫(yī)院院辦?和經(jīng)濟(jì)核?算辦公室?，同時向?主管院領(lǐng)?導(dǎo)和科室?反饋。?三、科室?內(nèi)應(yīng)針對?存在問題?____?討論，制?定整改措?施。四?、考核結(jié)?果共性?問題在醫(yī)?院院周會?上或利用?簡報形式?進(jìn)行講評?和反饋，?不斷總結(jié)?經(jīng)驗，促?進(jìn)醫(yī)院感?染管理水?平的提高?。五、?根據(jù)上級?要求，結(jié)?合醫(yī)院實?際情況，?經(jīng)常修訂?完善考核?標(biāo)準(zhǔn)。?相關(guān)文件?《醫(yī)院?感染管理?辦法》.?____?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)反饋表?每次的?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?督查，都?能讓我們?有好多的?感觸，臨?床一線的?醫(yī)護(hù)人員?在感染管?理方面做?了大量的?工作，不?乏亮點和?可圈可點?之處，可?我們的督?查，包括?各級行政?主管部門?____?的形式多?樣的檢查?大多數(shù)是?報憂不報?喜，美其?曰，“優(yōu)?點么我們?就不一一?列舉了，?就談幾點?建議吧”?。有說感?染管理科?的人是太?平洋警察?，專門到?處找茬。?實際上我?們也想通?過各種形?式逆轉(zhuǎn)臨?床醫(yī)護(hù)人?員的這種?看法，細(xì)?想起來，?我們感染?管理科接?受上級檢?查最希望?得到的是?什么評價?。我想應(yīng)?該是對工?作的肯定?，最起碼?的不求有?功但求無?過（當(dāng)然?：這是指?認(rèn)認(rèn)真真?，兢兢業(yè)?業(yè)努力開?展工作的?）。哪么?換位思考?，對臨床?科室的檢?查也是同?理呀。過?去我們認(rèn)?為：做好?消毒隔離?工作是每?個醫(yī)務(wù)人?員的最基?本的要求?，我的檢?查表也就?只設(shè)計了?存在問題?、整改措?施、整改?效果。最?近有位我?敬重的感?控專家檢?查中建議?“要在醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量持?續(xù)改進(jìn)反?饋表”中?增加亮點?部分有利?于調(diào)動臨?床一線工?作人員的?積極性”?。我覺得?這個建議?很好，這?一個小舉?措確實是?工作方法?和與臨床?科室溝通?的技巧問?題，我將?原表做了?修改，存?在問題改?為檢查情?況（內(nèi)容?可包括亮?點和存在?問題）、?整改措施?、整改效?果改為效?果評價。?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)記錄表?督查內(nèi)?容：1?、清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況2、?手衛(wèi)生與?自身防護(hù)?落實3?、醫(yī)療廢?物的管理?4、無?菌操作?5、傳染?病報告卡?的制度執(zhí)?行情況?6、醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件應(yīng)急?處理7?、一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用?8、多重?耐藥菌的?預(yù)防與控?制9、?加強醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項工作?存在問?題：原?因分析：?改進(jìn)措?施：督?查者：?科室簽名?：時間：?改進(jìn)措?施落實情?況科室簽?名：時間?：效果?評價簽名?：時間：?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量持續(xù)改?進(jìn)記錄本?醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制持?續(xù)改進(jìn)方?案及措施?為進(jìn)一?步加強我?院醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作，使醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制符合二?級醫(yī)院要?求，特制?定該方案?。一、?指導(dǎo)思想?以《傳?染病防治?法》及《?消毒管理?辦法》為?指導(dǎo)，以?《醫(yī)院感?染管理規(guī)?范》及《?醫(yī)院消毒?技術(shù)規(guī)范?》要求為?標(biāo)準(zhǔn)，使?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作實現(xiàn)?法制化、?規(guī)范化管?理模式。?二、工?作目標(biāo)?加強醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作，加?速實現(xiàn)《?____?省醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量評價標(biāo)?準(zhǔn)》要求?。三、?主要任務(wù)?及指標(biāo)?1、繼?續(xù)貫徹執(zhí)?行《傳染?病防治法?》及《消?毒管理辦?法》，把?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作納入?法制化管?理軌道。?2、繼?續(xù)以__?__部頒?發(fā)的《醫(yī)?院感染管?理規(guī)范》?及《消毒?技術(shù)規(guī)范?》為藍(lán)本?，以《_?___省?醫(yī)院感染?質(zhì)量評價?標(biāo)準(zhǔn)》抓?落實。?3、根據(jù)?人員變動?情況進(jìn)一?步調(diào)整醫(yī)?院感染管?理機構(gòu)，?定期召開?醫(yī)院感染?管理委員?會會議，?討論醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制工作?及存在的?問題和解?決方法，?使醫(yī)院感?染控制工?作順利有?序進(jìn)行，?有記錄。?4、醫(yī)?院要將醫(yī)?院感染管?理監(jiān)控指?標(biāo)納入全?院對科室?的醫(yī)療質(zhì)?量管理與?考核內(nèi)容?。5、?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?培訓(xùn)工作?，院感科?工作人員?每年接受?一次醫(yī)院?感染專業(yè)?知識學(xué)習(xí)?與知識更?新；院感?科每年要?____?醫(yī)務(wù)人員?醫(yī)院感染?知識培訓(xùn)?二次、新?上崗人員?醫(yī)院感染?知識培訓(xùn)?一次，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)院感?染專業(yè)知?識水平。?6、制?定監(jiān)管程?序，完善?各項制度?，根據(jù)上?級相關(guān)要?求制定醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制監(jiān)?管程序，?進(jìn)一步完?善各項制?度，使醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制工?作進(jìn)一步?程序化、?制度化。?7、堅?持消毒、?滅菌效果?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測每?季一次。?監(jiān)測結(jié)果?院感科每?季匯總反?饋到科室?。8、?加強手術(shù)?室與供應(yīng)?室管理?（1）功?能、人員?配備與醫(yī)?院工作量?相適應(yīng)。?（2）?區(qū)域化分?清楚：非?限制區(qū)、?半限制區(qū)?、限制區(qū)?。（3?）各區(qū)布?局、工作?流程合理?，符合預(yù)?防和控制?醫(yī)院感染?的要求。?（4）?每季進(jìn)行?一次消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?，監(jiān)測結(jié)?果（醫(yī)療?器械消毒?滅菌）達(dá)?標(biāo)。（?5）供應(yīng)?室下收、?下送制度?并落實。?（6）?狠抓手術(shù)?切口感染?控制工作?。制定手?術(shù)室切口?感染管理?制度，硬?式內(nèi)鏡清?潔消毒制?度、手術(shù)?切口感染?的預(yù)防措?施，__?__手術(shù)?室工作人?員學(xué)習(xí)并?討論手術(shù)?室目前存?在的問題?及改進(jìn)方?法，并下?科室督查?制度落實?情況，嚴(yán)?防手術(shù)切?口感染事?故發(fā)生。?9、根?據(jù)___?_部印發(fā)?《內(nèi)鏡清?洗消毒技?術(shù)操作規(guī)?范（__?__年版?）》規(guī)定?的基本要?求，對內(nèi)?鏡進(jìn)行規(guī)?范化管理?。10?、加強新?生兒室管?理，嚴(yán)格?新生兒室?消毒隔離?管理工作?及環(huán)境衛(wèi)?生監(jiān)測工?作，嚴(yán)防?新生兒發(fā)?生醫(yī)院感?染。1?1、加強?消毒產(chǎn)品?管理工作?。藥劑部?門必須從?正規(guī)渠道?采購消毒?產(chǎn)品，按?要求索證?、驗收、?保管、記?錄，科室?必須按《?消毒技術(shù)?規(guī)范》要?求配制、?使用。?12、加?強醫(yī)務(wù)人?員職業(yè)暴?露管理工?作，加強?醫(yī)務(wù)人員?、新上崗?人員、進(jìn)?修生、_?___職?業(yè)暴露培?訓(xùn)、教育?工作，不?斷提高廣?大醫(yī)務(wù)人?員防范意?識及技能?、自覺試?行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)?防，嚴(yán)禁?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)暴露?事例發(fā)生?。13?、進(jìn)一步?加強醫(yī)療?廢物管理?工作，按?照《醫(yī)院?廢物管理?條例》及?《醫(yī)療機?構(gòu)醫(yī)療廢?物管理辦?法》要求?，進(jìn)一步?規(guī)范醫(yī)療?廢物管理?及醫(yī)療廢?物安全宣?傳工作。?14、?加大檢查?力度，實?行定期督?查，每月?按照《醫(yī)?院感染規(guī)?范》、《?消毒技術(shù)?規(guī)范》、?《___?_省醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?》對科室?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制工作?進(jìn)行檢查?，對醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?各項制度?落實情況?進(jìn)行督查?，每月將?檢查情況?進(jìn)行匯總?反饋到相?關(guān)科室?15、加?強無菌觀?念，遵守?操作規(guī)程?，加強培?訓(xùn)，不斷?提高廣大?醫(yī)務(wù)人員?的無菌觀?念及操作?技能。醫(yī)?務(wù)人員在?無菌操作?過程中，?必須遵守?無菌操作?規(guī)程、無?菌原則及?消毒隔離?制度，在?診療活動?中嚴(yán)格執(zhí)?行消毒隔?離制度和?洗手指征?及手消毒?指征。?16、加?強一次性?無菌醫(yī)療?用品和醫(yī)?療用品管?理工作，?器械必須?從正規(guī)渠?道采購一?次性無菌?醫(yī)療用品?，嚴(yán)格堅?持索證制?度及產(chǎn)品?驗收、監(jiān)?測制度，?所購產(chǎn)品?必須按要?求保管、?使用、處?理及記錄?，資料存?檔備查。?有關(guān)指?標(biāo)：1?、無菌物?品合格率?___?_%2?、滅菌效?果合格率?___?_%3?、醫(yī)院內(nèi)?感染率?≤___?_%4?、消毒產(chǎn)?品索證率?____?%5、?一次性無?菌醫(yī)療用?品索證率?____?%6、?消毒產(chǎn)品?合格率_?___%?7、一?次性無菌?醫(yī)療用品?合格率_?___%?8、消?毒隔離合?格率__?__%?9、一人?一針一管?一巾一帶?執(zhí)行率_?___%?10、?無菌物品?一人一用?滅菌執(zhí)行?率___?_%1?1、治療?一人一用?一消毒執(zhí)?行率__?__%?12、消?毒液配制?合格率_?___%?13、?一人一針?一管一塊?采血執(zhí)行?率___?_%1?4、哺乳?用品一人?一用一消?毒執(zhí)行率?____?%管理?持續(xù)改進(jìn)?方案在?____?年的醫(yī)院?感染控制?質(zhì)量管理?工作中，?我院將認(rèn)?真執(zhí)行國?家相關(guān)法?律、法規(guī)?、部門規(guī)?章，不斷?完善預(yù)防?與控制醫(yī)?院感染管?理三級網(wǎng)?絡(luò)建設(shè)，?狠抓制度?落實與措?施執(zhí)行，?有效預(yù)防?及時控制?醫(yī)院感染?的發(fā)生，?達(dá)到提高?醫(yī)療質(zhì)量?，保障患?者和醫(yī)務(wù)?人員安全?的目的。?一、健?全制度完?善三級網(wǎng)?絡(luò)管理?實行醫(yī)院?感染管理?委員會、?醫(yī)院感染?管理科和?臨床醫(yī)院?感染管理?小組三級?網(wǎng)絡(luò)管理?，明確職?責(zé)，簽署?各級責(zé)任?狀。醫(yī)?院感染管?理委員會?將結(jié)合我?院工作實?際及管理?薄弱環(huán)節(jié)?重新修訂?《醫(yī)院感?染管理工?作規(guī)范》?，完善《?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核方案?》，交由?醫(yī)院感染?管理委員?會專題會?會議通過?。成立?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核小組?，并按《?醫(yī)院感染?質(zhì)量管理?考核方案?》的相關(guān)?要求，對?全院各科?的醫(yī)院感?染控制管?理進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?和指導(dǎo)，?實·1?·行月科?室自查與?醫(yī)院考核?反饋制度?。各臨?床科室醫(yī)?院感染質(zhì)?控小組則?應(yīng)充分發(fā)?揮管理職?責(zé)，發(fā)現(xiàn)?問題及時?報告，把?我院醫(yī)院?感染的發(fā)?生控制在?最低水平?。二、?大力開展?醫(yī)院感染?相關(guān)知識?的宣傳、?教育與培?訓(xùn)院感?辦制定出?全年院感?培訓(xùn)的書?面計劃，?針對性地?對全院醫(yī)?務(wù)人員開?展醫(yī)院感?染管理知?識教育與?培訓(xùn)，與?科教科協(xié)?同___?_安排并?及時對培?訓(xùn)內(nèi)容給?予考核和?評價。?在局域網(wǎng)?上建立院?感控制宣?傳園地，?上傳醫(yī)院?感染管理?規(guī)章制度?、管理方?案、工作?要求、質(zhì)?量檢查結(jié)?果及反饋?意見、學(xué)?習(xí)培訓(xùn)材?料、院感?控制新進(jìn)?展新信息?等等。?三、有效?開展醫(yī)院?感染監(jiān)測?（1）院?感染病例?監(jiān)測：?院感辦將?對住院病?人中的高?危易感人?群進(jìn)行前?瞻性調(diào)查?，做好院?內(nèi)感染預(yù)?防與控制?工作，有?效控制醫(yī)?院感染病?例的發(fā)生?、流行或?暴發(fā)，減?少感染病?例的漏報?，每月匯?總相關(guān)數(shù)?據(jù)通報全?院。各科?室應(yīng)根據(jù)?本科院感?病例發(fā)生?情況，進(jìn)?行原因分?析，并有?持續(xù)質(zhì)量?改進(jìn)措施?及記錄。?（2）?圍術(shù)期用?藥的目標(biāo)?性監(jiān)測：?院感辦?對手術(shù)病?人開展“?圍術(shù)期用?藥及相關(guān)?情況的調(diào)?查”，每?月形成手?術(shù)病人《?圍術(shù)期用?藥執(zhí)行情?況調(diào)查與?分析》通?報全院，?并按要求?向省監(jiān)控?中心匯報?。（3?）醫(yī)院環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)?及消毒滅?菌效果的?監(jiān)測：?加強重點?科室的醫(yī)?院感染管?理，每月?對全院各?重點科室?的空氣、?物表、手?指進(jìn)行監(jiān)?測；使用?中的滅菌?劑、無菌?物品每月?抽樣監(jiān)測?，每季對?使用中消?毒劑、消?毒物品抽?樣監(jiān)測。?監(jiān)測結(jié)果?與當(dāng)月的?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?考核結(jié)果?匯同反饋?。四、?加強重點?科室、特?殊部門n?i的控制?與預(yù)防?進(jìn)一步規(guī)?范供應(yīng)室?、手術(shù)室?、內(nèi)鏡室?、血透室?、口腔科?、檢驗科?、產(chǎn)房等?重點科室?、重點部?門的醫(yī)院?感染管理??！??·1、?嚴(yán)格執(zhí)行?清潔、消?毒滅菌制?度落實各?項措施（?1）反復(fù)?使用的醫(yī)?療器具，?執(zhí)行洗—?消的原則?；（2?）合理保?存滅菌及?消毒物品?；·3?·1、?對傳染病?人、耐藥?菌株和特?殊感染病?人應(yīng)采取?適宜的隔?離措施，?預(yù)防疾病?的傳播等?。2、?嚴(yán)格執(zhí)行?標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?做好職業(yè)?防護(hù)按?隔離要求?配備必備?的防護(hù)用?品，包括?手套、外?科口罩（?或n__?__口罩?）、帽子?、隔離衣?、防水圍?裙，必要?時配備眼?罩、防護(hù)?面罩等；?操作人員?能正確使?用各種防?護(hù)用品，?使用后按?要求丟棄?和處理。?3、健?全銳器刺?傷處理及?報告程序?：（1?）銳器刺?傷后立即?擠出傷口?部位的血?，用流動?水沖洗后?，再用碘?伏、酒精?或碘酒消?毒傷口。?（2）?報告院感?辦：填寫?《職業(yè)暴?露個案登?記表》（?3）院感?辦：給予?指導(dǎo)意見?進(jìn)行防刺?傷教育?按診療鑒?定小組給?予的意見?給予檢測?及預(yù)防性?治療五?、監(jiān)督抗?生素的合?理使用，?積極開展?病原學(xué)監(jiān)?測認(rèn)真?執(zhí)行__?__年_?___部?頒發(fā)的《?抗菌藥物?臨床應(yīng)用?指導(dǎo)原則?》，推動?抗菌藥物?的合理使?用、規(guī)范?用藥行為?，保障患?者用藥安?全，減緩?細(xì)菌耐藥?性的發(fā)展?，降低醫(yī)?藥費用。?1、藥?劑科應(yīng)向?臨床提供?本院抗菌?藥物供貨?品種信息?，定期對?醫(yī)院抗菌?藥物應(yīng)用?情況進(jìn)行?調(diào)查、分?析，并定?期向醫(yī)院?管理部門?和臨床醫(yī)?師公布數(shù)?據(jù)。2?、藥劑科?、院感辦?、醫(yī)務(wù)科?，要定期?抽查、分?析抗菌藥?物圍術(shù)期?預(yù)防性應(yīng)?用和臨床?各科治療?性應(yīng)用，?了解相關(guān)?制度的執(zhí)?行情況，?對存在問?題要及時?反饋給臨?床醫(yī)師，?并提出整?改意見。?3、積?極開展感?染性疾病?的病原學(xué)?檢測，治?療性應(yīng)用?“限制使?用”與“?特殊使用?”類抗菌?藥物前，?應(yīng)先采集?微生物標(biāo)?本進(jìn)行細(xì)?菌或真菌?培養(yǎng)和藥?敏試驗，?待檢驗結(jié)?果再調(diào)整?抗菌治療?方案。?·4·?4、檢驗?科細(xì)菌培?養(yǎng)室對常?見感染部?位病原譜?與耐藥性?監(jiān)測資料?，定期總?結(jié)、分析?，及時與?院感辦溝?通，每季?向醫(yī)護(hù)人?員公布數(shù)?據(jù)。5?、以藥事?管理委員?會為主體?，根據(jù)本?院的用藥?和細(xì)菌耐?藥情況，?定期調(diào)整?抗菌藥物?用藥目錄?。六、?切實做好?手衛(wèi)生?（1）盡?量為臨床?提供方便?的手衛(wèi)生?設(shè)施，包?括流動水?，配備液?體皂和/?或速干手?消毒劑。?新建或重?建醫(yī)療服?務(wù)場所必?須使用非?手觸式水?龍頭。?（2）手?衛(wèi)生執(zhí)行?情況納入?每月醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量考核?。七、?加強對一?次性使用?醫(yī)療用品?購入的管?理1、?完善一次?性使用無?菌醫(yī)療用?品的管理?制度及審?核程序。?2、對?—次性使?用無菌醫(yī)?療用品的?存放與用?后處置進(jìn)?行不定期?檢查。?八、進(jìn)一?步規(guī)范醫(yī)?療廢物的?管理1?、聘用醫(yī)?療廢物管?理員，醫(yī)?療廢物暫?存管理符?合要求。?2、統(tǒng)?一我院醫(yī)?療廢物登?記及相關(guān)?管理。?3、與翔?進(jìn)回收公?司續(xù)訂合?同。醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量考?核及持續(xù)?改進(jìn)制度?范本（四?）為進(jìn)?一步加強?我院醫(yī)院?感染管理?質(zhì)量控制?工作，使?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?控制符合?二級醫(yī)院?要求，特?制定該方?案。一?、指導(dǎo)思?想以《?傳染病防?治法》及?《消毒管?理辦法》?為指導(dǎo)，?以《醫(yī)院?感染管理?規(guī)范》及?《醫(yī)院消?毒技術(shù)規(guī)?范》要求?為標(biāo)準(zhǔn)，?使我院醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制工作實?現(xiàn)法制化?、規(guī)范化?管理模式?。二、?工作目標(biāo)?加強醫(yī)?院感染管?理質(zhì)量控?制工作，?加速實現(xiàn)?《江蘇省?醫(yī)院感染?管理質(zhì)量?評價標(biāo)準(zhǔn)?》要求。?三、主?要任務(wù)?及指標(biāo)?1、繼續(xù)?貫徹執(zhí)行?《傳染病?防治法》?及《消毒?管理辦法?》，把我?院醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制工?作納入法?制化管理?軌道。?2、繼續(xù)?以衛(wèi)生部?頒發(fā)的《?醫(yī)院感染?管理規(guī)范?》及《消?毒技術(shù)規(guī)?范》為藍(lán)?本，以《?江蘇省醫(yī)?院感染質(zhì)?量評價標(biāo)?準(zhǔn)》抓落?實。3?、根據(jù)人?員變動情?況進(jìn)一步?調(diào)整醫(yī)院?感染管理?機構(gòu)，定?期召開醫(yī)?院感染管?理委員會?會議，討?論醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制工作及?存在的問?題和解決?方法，使?醫(yī)院感染?控制工作?順利有序?進(jìn)行，有?記錄。?4、醫(yī)院?要將醫(yī)院?感染管理?監(jiān)控指標(biāo)?納入全院?對科室的?醫(yī)療質(zhì)量?管理與考?核內(nèi)容。?5、醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制培?訓(xùn)工作，?院感科工?作人員每?年接受一?次醫(yī)院感?染專業(yè)知?識學(xué)習(xí)與?知識更新?；院感科?每年要組?織醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)院感?染知識培?訓(xùn)二次、?新上崗人?員醫(yī)院感?染知識培?訓(xùn)一次，?不斷提高?廣大醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)院?感染專業(yè)?知識水平?。6、?制定監(jiān)管?程序，完?善各項制?度，根據(jù)?上級相關(guān)?要求制定?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?監(jiān)管程序?，進(jìn)一步?完善各項?制度，使?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?工作進(jìn)一?步程序化?、制度化?。7、?堅持消毒?、滅菌效?果及環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測?每季一次?。監(jiān)測結(jié)?果院感科?每季匯總?反饋到科?室。8?、加強手?術(shù)室與供?應(yīng)室管理?（1）?功能、人?員配備與?醫(yī)院工作?量相適應(yīng)?。（2?）區(qū)域化?分清楚：?非限制區(qū)?、半限制?區(qū)、限制?區(qū)。（?3）各區(qū)?布局、工?作流程合?理，符合?預(yù)防和控?制醫(yī)院感?染的要求?。（4?）每季進(jìn)?行一次消?毒、滅菌?效果及環(huán)?境衛(wèi)生監(jiān)?測，監(jiān)測?結(jié)果（醫(yī)?療器械消?毒滅菌）?達(dá)標(biāo)。?（5）供?應(yīng)室下收?、下送制?度并落實?。（6?）狠抓手?術(shù)切口感?染控制工?作。制定?手術(shù)室切?口感染管?理制度，?硬式內(nèi)鏡?清潔消毒?制度、手?術(shù)切口感?染的預(yù)防?措施，組?織手術(shù)室?工作人員?學(xué)習(xí)并討?論手術(shù)室?目前存在?的問題及?改進(jìn)方法?，并下科?室督查制?度落實情?況，嚴(yán)防?手術(shù)切口?感染事故?發(fā)生。?9、根據(jù)?衛(wèi)生部印?發(fā)《內(nèi)鏡?清洗消毒?