ckd患者治療的關(guān)鍵血壓和蛋白尿的控制課件

CKD患者治療的關(guān)鍵：血壓和蛋白尿的控制北京協(xié)和醫(yī)院李航血壓血糖白蛋白尿血脂血尿酸2023/9/302023/9/302023/9/30尿蛋白的質(zhì)和量2023/9/30有關(guān)尿蛋白的理解蛋白尿的兩重含義二次打擊理論腎小球和腎小管間質(zhì)病因分類免疫源性代謝和血流動力源性2023/9/302023/9/30糖尿病&高血壓患者血壓，血脂，血糖控制滿意但尿RT：Pr++；24小時尿蛋白1-2g已使用雙倍劑量的RASI下一步的態(tài)度：？下一步無視，認為已經(jīng)很充分中藥治療交給腎臟專科醫(yī)生繼續(xù)在RASI上下工夫1,2,3,4選擇RASI以為的其他途徑2023/9/30原發(fā)性疾病損傷腎小球?qū)档鞍啄虻氖侄芜M一步分析，發(fā)現(xiàn)藥物的使用對臨床結(jié)局有顯著改善，而非強化降壓A：RASIvs撫慰劑B：RASIvsCCBC：強化降壓D：低蛋白飲食E：免疫抑制劑InkerLA,etal.AmJKidneyDis.2021Jul;,64(1):74-85.14引起蛋白尿病因的不同進展〔——〕各種活動性的腎炎和腎病糖尿病腎小球病惡性高血壓穩(wěn)定〔—〕靜止期的腎炎和腎病免疫活動安靜的各種腎炎局部緩解的FSGS硬化性腎炎膜性腎病〔非NS〕各種代謝因素引起的腎損害2023/9/30尿蛋白達標臨床要防止的錯誤只用RASI，不問病因和原發(fā)病活動度只免疫抑制治療，不問活動性和慢性治療不分階段血壓沒控制好就急于降尿蛋白2023/9/30舉例一F30血尿，蛋白尿3年，2021年血壓正常尿Rt尿蛋白++，潛血+++；24小時蛋白尿1.2g；cr70；ACEI和黃葵，保腎康，金水寶2021年血壓升高尿Rt尿蛋白++，潛血24小時蛋白尿1.5g；cr1302023/9/30舉例二M45血尿，蛋白尿5年，血壓正常，cr110尿Rt尿蛋白++，潛血+++--------尿蛋白++，潛血+24小時蛋白尿1.2g外院黃葵，保腎康，金水寶我院激素60mg/日2023/9/30舉例三M56伴尿蛋白+++的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB2023/9/30蛋白尿達標的定義

ProgressionRemissionRegression腎功能進展緩解逆轉(zhuǎn)蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善Ruggenenti,

etal.Lamcet,2002;347:1601-1608

6個月內(nèi)最大程度降低蛋白尿理想目標是使尿蛋白減至＜0.3g/天舉例四F22tw80kg右腎發(fā)育不全伴高血壓Cr9024小時尿蛋白8gAlb37RASI+CCB+ɑ?-受體阻滯劑---RASI+利尿劑----RASI雙倍劑量----ACEI+ARB;24小時尿蛋白0.2g復發(fā)：RASI+CCB;24小時尿蛋白6g2023/9/30臨床降尿蛋白策略

降壓〔systolicbloodpressuretobetween110and130mmHg，avoidsystolicpressuresof<110mmHg)RASI為中心限鹽<5g/day限蛋白to0.8g/kgbodyweight2023/9/30臨床降尿蛋白策略使用利尿劑(loopdiureticsrequiredwhenestimatedglomerularfiltrationrate<30ml/min)加非雙氫吡啶類CCB〔Addnon-dihydropyridinecalciumchannelblockerasathirdagentafterrenin-angiotensinblockeranddiureticwhenbloodpressureisnotatgoal〕2023/9/30臨床降尿蛋白策略滴定劑量的RASIACEI+ARB加醛固酮拮抗劑〔AddanaldosteroneantagonisttoeitherACEinhibitororangiotensinreceptorblockerbutnotboth〕2023/9/30如何優(yōu)化RAS阻斷？限鹽和RASI利尿和RASI聯(lián)合RASI劑量加倍聯(lián)合用藥ACEI和ARB舉例五M40惡高Bp200/120Cr23024小時尿蛋白1g包括RASI在內(nèi)的5聯(lián)降壓藥治療Bp140/90,Cr159,24小時尿蛋白0.155年后，Bp130/80;4聯(lián)降壓藥停用速尿2023/9/30臨床舉例M33CRF腎移植術(shù)后24小時尿蛋白4.5gALB37g/L,Cr124慢性腎小球腎炎CGN的特色和雷公藤契合使用方法序貫治療CRI的救命稻草間斷使用防止生殖毒性膜性腎病定位序貫時機聯(lián)合使用臨床舉例4〔1〕