膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎臨床路徑

膽囊結(jié)石伴膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石伴膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎（ICD-10:K80.100x001）,擬行保守治療。（二）診斷標準。依據(jù)：《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》《急性膽道感染東京指南（2018版）》（TG18）等國內(nèi)、外臨床診療指南。急性膽囊炎的診斷標準：A?局部炎癥A-1.Murphy征42?右上腹腫塊/痛/壓痛R.全身炎癥B-L發(fā)熱B-2.C反應蛋白升高弘工門細胞升高G影像學檢查急性膽囊炎的影像學表現(xiàn)懷疑診斷，A1項祁1項;確切診斷點各1項（三）進入路徑標準。L第一診斷必須符合膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎（K80.100x001）;2?當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；經(jīng)臨床評估暫時無需行內(nèi)鏡治療。（四）標準住院日。<14天。（五）入院第1-3天。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）C-反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能；（3）腹部超聲、心電圖。根據(jù)患者病情可進行的檢查項目：（1）糞便常規(guī)+OB、血氣分析、心肌標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血培養(yǎng)、膽汁（2）腹部CT、MRCP、心臟彩超、肺部CT等。（六）治療方案的選擇：依據(jù)：《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》《急性膽道感染東京指南（2018版）》（TG18）等國內(nèi)、外臨床診療指南。急性膽囊炎的內(nèi)科保守治療方案：抗感染、全身支持治療（如禁食、鎮(zhèn)痛、調(diào)整電解質(zhì)、補液等）；重度急性膽囊炎且具有高手術(shù)風險的患者可盡早或急診行膽囊引流。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）及《膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應用專家共識》（2019版），需結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，建議選擇的抗生素種類為頭抱類（第二三、四代）、B-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類、替加環(huán)素、硝基咪唑類，停藥指征為：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細胞計數(shù)正常；（4）PCTvO?05ug/L;（5）m級以上急性膽道感染患者，血流動力學指標及重要器官功能恢復正常。解痙藥：如硫酸鎂、屈他維林、山莨膽堿（654-2）、丁溴東莨膽堿、匹維溴銨、間苯三酚等。制酸藥：如奧美拉唑、艾司奧美拉唑等。保肝利膽藥：如復方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、熊去氧膽酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等。營養(yǎng)支持藥：氨基酸、脂肪乳等。（八）治療期間重點關(guān)注點及需復查的檢查項目：關(guān)注腹痛、體溫情況，監(jiān)測生命體征及腹部體征變化，嚴密觀察有無膽源性胰腺炎、膽道穿孔、膽道出血等并發(fā)癥。2?定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶、CRP、降鈣素原，病情變化必要時可復查腹部影像學。（九）出院標準：一般狀況良好，體溫正常，進食半流質(zhì)后無明顯腹痛。實驗室檢查基本正常。無需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.病情需要行ERCP或外科手術(shù)者應排除。病情加重需進一步轉(zhuǎn)ICU治療者，應退出本臨床路徑。出現(xiàn)膽源性胰腺炎、膽道穿孔、膽道出血等并發(fā)癥者或ERCP出現(xiàn)膽源性胰腺炎者，應退出本臨床路徑。（十一）標準費用：10000元。

二、膽囊結(jié)石伴膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎（K80.100x001）擬行保守治療患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日標準住院日W14天時間住院第1天住院第2天住院第3天到出院刖1天主要診療工作□病史采集和體格檢查□完善常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房，評估患者病情，確定治療方案□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，分析實驗室檢查，調(diào)整診療方案□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，根據(jù)病情逐步指導患者過渡飲食，減少用藥□對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教□完成查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)I級或II級護理（視情況）□禁食或流質(zhì)飲食□必要時吸氧□必要時心電監(jiān)護□抗感染治療□液體支持治療□根據(jù)病情酌情加用解痙、制酸、保肝利膽等治療臨時醫(yī)囑：□血、尿常規(guī)C-反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血脂肪酶、凝血功能□腹部超聲、心電圖□必要時血氣分析、心肌標志物、血培養(yǎng)□必要時腹部CT、心臟彩超、肺部CT長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□I級或II級護理（視情況）□禁食或流質(zhì)飲食或低脂半流食□抗感染治療□液體支持治療□根據(jù)病情酌情加用解痙、制酸、保肝利膽等治療臨時醫(yī)囑：□必要時完善糞便常規(guī)+0B、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、膽汁培養(yǎng)□必要時完善MRCP長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)I級或II級護理（視情況）□流質(zhì)飲食或低脂半流食（視情況）□逐步減少液體治療（視情況）□抗感染治療□根據(jù)病情酌情解痙、制酸、保肝利膽等治療臨時醫(yī)囑：監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、血淀粉酶、肝功能、電解質(zhì)□若病情有變化，必要時可復查腹部影像學□視病情實施其他治療方案（如膽囊穿刺引流）

主要護理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進行入院宣教□了解既往史及過敏史□完成入院各項護理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應護理措施□飲食指導□用藥治療（如有）□靜脈采血□相關(guān)檢查配合指導□觀察病情變化□落實?？谱o理□各類管路評估、護理及指導□營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導□觀察病情變化□落實專科護理□飲食指導□協(xié)助活動□觀察病情變化□用藥及康復指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房、確定能否出院□通知患者及家屬出院□向患者及家屬交代后續(xù)治療方案、隨訪方案及出院后注意事項□準備出