感染性疾病科發(fā)熱待查慢性腹瀉肝脾腫大原因待查診療規(guī)范三甲資料修訂版

工作制度職責(zé)診療規(guī)范三甲資料修訂版目錄：類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-19名稱發(fā)熱待查生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概述】發(fā)熱的定義：發(fā)熱(fever，pyrexia)：是指病理性體溫升高，使人體對于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度(舌下測量)36.3~37.21℃，直腸溫度(肛門測量)36.5~37.71℃，腋下溫度(腋窩測量)36.0~37.01℃。按發(fā)熱時間長短，發(fā)熱可分為4類：①短期發(fā)熱指發(fā)熱<2周，多伴有局部癥狀及體征；②長期發(fā)熱指發(fā)熱時間≥2周，有的可無明顯癥狀、體征，需實驗室檢查幫助診斷；③原因不明發(fā)熱(FUO)指發(fā)熱持續(xù)或間歇超過3周，經(jīng)體檢、常規(guī)輔助檢查不能確診者；④慢性低熱指低熱持續(xù)1個月以上。發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO)。(1)發(fā)熱持續(xù)2~3周以上；(2)體溫數(shù)次超過38.5℃；(3)經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診(1周內(nèi))。【發(fā)熱的病因：】1病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。2感染性疾?。喊ú《?、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。3非感染性疾?。耗[瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。1)血管-結(jié)締組織疾?。撼Ｒ姷娜纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病；少見的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。2)其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。病因的分布和構(gòu)成：北京兒童醫(yī)院分析1993年~1998年發(fā)熱(持續(xù)2周以上)待查兒童744例，結(jié)果感染性疾病占63.2%，結(jié)締組織病占13.7%，惡性腫瘤4.7%，其它5.4%，原因不明13.0%?！景l(fā)熱待查的診斷思路和步驟：】判斷有無發(fā)熱：當(dāng)口溫超過37.3℃、肛溫超過37.7℃、腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差時即可診斷發(fā)熱。生理性體溫升高的常見原因：①進食：可升高體溫0.2~0.7℃；②運動：劇烈運動可升高體溫1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持續(xù)低熱；④月經(jīng)：經(jīng)前低熱；⑤高溫環(huán)境；⑥生理性應(yīng)激：心情緊張、焦慮等。⑦原發(fā)性體溫升高：原因不明，多見于女性。鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱：(1)器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點水平升高，導(dǎo)致機體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常。(2)功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱特點：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；非感染性發(fā)熱的特點：一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；長期發(fā)熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。病因診斷：(1)診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。(2)診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療?！景l(fā)熱待查的診斷方法】1、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查：全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。體檢資料是比較客觀的，常能證實病史中的訴述和發(fā)現(xiàn)病史中的遺漏，準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)地進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)一些陽性病理體征，常能為診斷提供重要線索。(1)病史詢問的要點：發(fā)熱待查大多是以長期發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，因此，對發(fā)熱的經(jīng)過及特點要重點詳細詢問。①發(fā)熱有無誘因。②有無前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；④發(fā)熱的程度、有無規(guī)律性(熱型)；⑤發(fā)熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；⑥發(fā)熱以來至就診時的診療經(jīng)過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能忽視對個人既往史(疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過敏史、輸血史)，個人史(出生史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史等)及家族和生活環(huán)境史(傳染病人或類似病人接觸史等)的詳細詢問。(2)發(fā)熱待查的病史線索：表1-24發(fā)熱待查的病史線索臨床表現(xiàn)疾病藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎(栓塞)亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎(3)發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：1)起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險2)熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病④波狀熱：布魯菌?、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金病⑧不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤3)熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時間的延長，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結(jié)締組織性疾病的比例相對增加，持續(xù)時間愈長，這種趨勢也愈明顯。4)發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系：①6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6~14歲，結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。②女性患者，泌尿性感染、血管-結(jié)締組織疾病、膽道感染及肺外結(jié)核常見，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。(4)伴隨癥狀與體征：1)寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細菌感染播散(病原體一時侵入血流)，某種并發(fā)癥的發(fā)展階段(如局限性膿腫侵入血流)，寄生蟲的自然生物學(xué)周期(如瘧疾)或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細菌感染和瘧疾最為常見；罕見：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別。2)面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。3)皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等。幾種特征性皮疹：萊姆病——慢性移行性紅斑皮肌炎——淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎——皮下結(jié)節(jié)4)淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等(5)體格檢查的幾個要點和要求：1)養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細致地檢查的習(xí)慣。2)不放過任何可疑體征；不放過任何部位；3)疑是感染性疾病時應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；4)要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；5)需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；2、選擇性的實驗室檢查：有針對性地應(yīng)用檢測手段和準(zhǔn)確的檢測結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。(1)疑為感染性疾?。?)炎癥標(biāo)志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍蛋白、PCT測定、內(nèi)毒素測定、真菌D－葡聚糖測定等。2)病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測等。3)血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。4)皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗。5)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。(2)疑為腫瘤性疾?。?)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。2)內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。3)腫瘤標(biāo)志物：①甲胎蛋白(AFP)：原發(fā)性肝癌。②癌胚抗原(CEA)：消化道癌、肺癌。4)病理組織、細胞學(xué)檢查：①淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。②免疫組化檢查。(3)疑為血管-結(jié)締組織性疾?。?)抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查①ds-DNA抗體：SLE②抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。③抗SM抗體：SLE④抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE⑤抗SS-A抗體：SS、SLE⑥抗SS-B抗體：SS、SLE⑦抗SCI-70抗體：PSS⑧抗PM-1抗體：PM、DM⑨抗JO-1抗體：PM、DM2)免疫學(xué)檢查：①類風(fēng)濕因子：②抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)：③免疫球蛋白：④蛋白電泳：⑤免疫復(fù)合物：3)疑為免疫功能缺陷：①抗體及補體②淋巴細胞分類計數(shù)③NBT試驗④免疫缺陷病相關(guān)基因檢查4)外周血“反?！备淖兊呐R床意義：絕大多數(shù)細菌性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多；病毒性感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反常”改變。(1)外周血白細胞減少的細菌性感染：①傷寒；②結(jié)核；③布氏桿菌??；④某些G-桿菌敗血癥；(2)外周血白細胞增多的病毒性感染：①傳染性單核細胞增多癥；②流行性出血熱；③傳染性淋巴細胞增多癥；④流行性乙型腦炎；⑤森林腦炎；⑥狂犬病。外周血異形淋巴細胞是某些傳染病的特征性改變。(3)外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于：①流行性出血熱；②傳染性單核細胞增多癥；③病毒性肝炎；④輸血后綜合癥；也可見于①瘧疾；②結(jié)核；③布氏桿菌??；④對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)?！驹\斷性治療】某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。進行試驗性治療，以期達到既能驗證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項診斷手段，不能濫用。(1)診斷性治療的風(fēng)險：1)降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；2)改變感染形式而非治愈；3)治療副反應(yīng)：激素可降低免疫學(xué)試驗陽性率，激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象(2)診斷性治療的適應(yīng)癥：嚴格來說診斷性治療一般只限于下列情況：1)氯喹：用于疑為瘧疾者。2)甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。3)抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。4)水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。5)糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者。6)萬古霉素：用于疑為耐藥G＋球菌感染者。7)大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。8)阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南(泰能)：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。9)鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌(兔熱病)感染者。(2)診斷性治療的原則：1)疾病的可能性是單一的。2)藥物治療的機理和作用環(huán)節(jié)是明確的。3)所選藥物是特異的。4)判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。(3)介紹兩個發(fā)熱待查的診斷試驗：1)萘普生試驗：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。萘普生試驗性治療對鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。2)功能性低熱試驗：先讓病人在發(fā)熱期間(如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00)每半小時測量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時開始，持續(xù)時間多長。自第四天開始，與發(fā)熱開始前半小時口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛25mg，繼續(xù)每半小時測量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無退熱作用(使體溫降至37℃以下)。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱(以結(jié)核最為多見)或風(fēng)濕熱，需進一步檢查和(或)試驗性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。【特別提示】1.血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性細胞計數(shù)、單核細胞、淋巴細胞、異型淋巴計數(shù)等變化。2.血沉檢查特異性不強。3.有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢。4.重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。5.影像學(xué)檢查有時需要動態(tài)觀察和復(fù)查。6.結(jié)核病(尤其是肺外結(jié)核)和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠要考慮的兩種疾??；7.要重視久病和用藥后的真菌二重感染以及“藥物熱”的問題；因為，目前不合理用藥、濫用抗生素等情況，十分普遍和嚴重。8.擬診分析和臨床診斷仍應(yīng)遵循臨床診斷的基本原則：“一個、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”，因為，F(xiàn)UO最后確診仍以常見病、多發(fā)病為主。非感染性發(fā)熱：一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；無明顯感染中毒癥狀；常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等；血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)；腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。血管-結(jié)締組織性疾?。?1)自身抗體檢查(2)免疫學(xué)檢查：①類風(fēng)濕因子②抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)③免疫球蛋白④蛋白電泳⑤免疫復(fù)合物⑥補體⑦淋巴細胞分類計數(shù)⑧NBT試驗功能性發(fā)熱：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)長期發(fā)熱：腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差，時間≥2周感染性發(fā)熱：起病較急，常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體。器質(zhì)性發(fā)熱：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常針對性治療(1)氯喹：瘧疾(2)甲硝唑或依米?。喊⒚装透文撃[(3)抗結(jié)核藥：結(jié)核病(4)水楊酸制劑：風(fēng)濕熱(5)糖皮質(zhì)激素：血管-結(jié)締組織病(6)萬古霉素：耐藥G＋球菌感染(7)大環(huán)內(nèi)酯類：支原體、衣原體感染(8)阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南(泰能)：銅綠假單胞菌感染(9)鏈霉素、慶大霉素：土拉倫斯菌(兔熱病)感染(1)炎癥標(biāo)志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍蛋白、PCT、內(nèi)毒素檢測、真菌D－葡聚糖檢測。(2)病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測等。(3)血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。(4)皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝非感染性發(fā)熱：一般發(fā)熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大；無明顯感染中毒癥狀；常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等；血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)；腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。血管-結(jié)締組織性疾?。?1)自身抗體檢查(2)免疫學(xué)檢查：①類風(fēng)濕因子②抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)③免疫球蛋白④蛋白電泳⑤免疫復(fù)合物⑥補體⑦淋巴細胞分類計數(shù)⑧NBT試驗功能性發(fā)熱：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)長期發(fā)熱：腋溫超過37℃以上，且除外生理因素和測量方法誤差，時間≥2周感染性發(fā)熱：起病較急，常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體。器質(zhì)性發(fā)熱：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的異常針對性治療(1)氯喹：瘧疾(2)甲硝唑或依米?。喊⒚装透文撃[(3)抗結(jié)核藥：結(jié)核病(4)水楊酸制劑：風(fēng)濕熱(5)糖皮質(zhì)激素：血管-結(jié)締組織病(6)萬古霉素：耐藥G＋球菌感染(7)大環(huán)內(nèi)酯類：支原體、衣原體感染(8)阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南(泰能)：銅綠假單胞菌感染(9)鏈霉素、慶大霉素：土拉倫斯菌(兔熱病)感染(1)炎癥標(biāo)志物檢查：白細胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍蛋白、PCT、內(nèi)毒素檢測、真菌D－葡聚糖檢測。(2)病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測等。(3)血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。(4)皮內(nèi)試驗：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗、血吸蟲病皮內(nèi)試驗和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗。(5)影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。診斷性治療否是診斷明確腫瘤性疾?。?1)影像學(xué)檢查(2)內(nèi)窺鏡檢查(3)腫瘤標(biāo)志物：①甲胎蛋白(AFP)②癌胚抗原(CEA)(4)病理組織、細胞學(xué)檢查：①淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。②免疫組化檢查夏季低熱：幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善感染后低熱原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能紊亂類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-20名稱慢性腹瀉生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概念】定義：指大便內(nèi)含有過多的水或電解質(zhì)，糞便含水量超過80％；或大便的重量>10g/(kg·24hr)；次數(shù)超過3次/d；病程>2月。國外將腹瀉病程>2周為慢性腹瀉(chronicdiarrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistentdiarrhea，PD)。正常兒童胃腸道能夠吸收的液體約為285ml/(kg·24hr)和排出大便5~10g/(kg·24hr)。正常大便中含Na+：20~25mEq/L、K+：50~70mEq/L、C1—：20~25mEq/L。糞便滲透壓差(stoolosmoticgap，OG)：糞便滲透壓差：血漿滲透壓-2*(糞[Na+]+糞[K+])；血漿滲透壓290mOsm/(kg·H2O)；正常糞便滲透壓差50~125mOsm/(kg·H2O)；滲透性腹瀉患者糞便滲透壓主要由不被吸收的溶質(zhì)構(gòu)成；Na+濃度往往<60mmol/L．因此糞便滲透壓差>125mOsm/(kg·H2O)。分泌性腹瀉糞便滲透壓差一般<50mOsm/(kg·H2O)，糞便Na+濃度>90mmol/L?！韭愿篂a的分類及機制(見下圖)】圖1-6慢性腹瀉的分類及機制【慢性腹瀉的病因】表1-25慢性腹瀉的原因【慢性腹瀉的診斷手段】慢性腹瀉病病因繁多，診斷須分步分層進行。首先了解大便情況，這點對大多數(shù)性狀改變明顯(如：水樣便、粘液膿血便、稀爛便)且次數(shù)增多者易于做出正確的診斷，根據(jù)病程>2月，即可診斷為慢性腹瀉??；但只有大便次數(shù)增多，大便成形或硬，是否可診斷腹瀉，這需要進一步對大便進行分析，收集24~48h大便并稱重，大便重量>l0g/(kg·24hr)則可診斷為腹瀉。圖1-7慢性腹瀉的病史和體格檢查圖1-8慢性腹瀉的大便檢查圖1-9慢性腹瀉的血液檢查圖1-10慢性腹瀉的試驗圖1-11慢性腹瀉的內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查【慢性腹瀉的診斷程序及思路】圖1-12慢性腹瀉的診斷程序圖1-13慢性腹瀉的主要檢查思路【慢性腹瀉治療原則】--------腹瀉是癥狀，根本治療是病因治療。支持和對癥治療：(1)糾正水、酸堿平衡失調(diào)，補充營養(yǎng)物質(zhì)；(2)止瀉藥：切記盲目給予止瀉藥；(3)粘膜保護劑：可選用吸附藥如蒙脫石散劑等；(4)腸道微生態(tài)制劑：益生菌(probiotics)和益生元(prebiotics)能調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可作為相關(guān)疾病的主要治療或輔助治療；(5)生長抑素：適用于類癌綜合征、VIP瘤和其他內(nèi)分泌腫瘤引起的腹瀉，對特發(fā)性分泌性腹瀉也有一定療效。病因治療：(1)根本治療是病因治療；(2)抗生素：一般不主張用抗生素，如明確病原體，盡量使用小劑量、窄譜，非聯(lián)合用藥，避免AAD。已確診為AAD，則應(yīng)停用原抗生素，根據(jù)菌群分析及抗菌藥物敏感試驗選擇合適抗生素。替代療法：主要是針對胰源性消化不良．治療需補充胰酶。(后附慢性腹瀉診療流程圖)圖1-14慢性腹瀉診療流程類別感染性疾病科—診療規(guī)范編號GRJBK-3-21名稱肝脾腫大原因待查生效日期今年-12-31制定單位感染性疾病科修訂日期今年-12-20版本第2版【概念】肝脾腫大為兒科常見異常體征，以二者多同時腫大，也可某一臟器腫大為主，病因眾多。不同年齡兒童肝脾正常值不同。正常肝上界位于右鎖骨中線第5肋間(嬰兒在第4肋間)，腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間。肝臟下線受胸廓的形態(tài)、尤其是下部肋骨的斜度影響；一般2歲以下，肝臟右鎖骨中線肋緣下捫及<2cm，3歲以上大多不能捫及。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。觸及肝臟時應(yīng)詳細描述肝臟的大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣，有無壓痛、搏動，肝區(qū)摩擦感和肝震顫、肝臟叩診。脾大是重要的病理體征。上界位于左鎖骨中線第9~11肋間。正常新生兒脾臟可在左肋下1~2cm，6月嬰兒偶可捫及，1歲后不應(yīng)捫及。在正常情況下一般摸不到脾臟。如仰臥位或側(cè)臥位能摸到脾臟邊緣應(yīng)認為脾臟腫大。輕度脾大：深吸氣時脾下緣在肋緣下2~3cm為輕度脾大。中等度脾大：下緣超出肋緣下3cm至平臍為中等度腫大。極度脾大：下緣超出臍水平以下為極度脾大或稱巨脾?！境Ｒ姴∫蚺c發(fā)病機制】1、感染性(1)病毒性感染：肝炎病毒、CMV,EBV,YFV(黃熱病毒),HSV，RV，B19等。(2)細菌:沙門菌感染、敗血癥、結(jié)核、肝膿腫等(3)真菌(4)支原體、衣原體(5)螺旋體：鉤端螺旋體、梅毒螺旋體(6)寄生蟲:阿米巴病、瘧疾、黑熱病、血吸蟲、肝吸蟲、肺吸蟲(7)立克次體性感染上述原因均可引起感染性肝腫大，其中以病毒性肝炎最為常見，主要是由于肝臟的炎癥，充血，組織水腫，炎細胞浸潤。2、非感染性(1)中毒性、藥物性肝炎：化學(xué)藥物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、、鈹、金、鉍等；抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、抗真菌藥物等藥物性肝炎。農(nóng)藥、毒蕈等中毒。(2)淤血性：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病、Budd-Chiari綜合征等。(3)代謝障礙性：脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻窃鄯e癥、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積、尼曼-匹克綜合征、戈謝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、囊性纖維病、進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥。血色病、肝淀粉樣變等。(4)結(jié)締組織病：川崎病、自身免疫性肝炎、幼年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。(5)血液病及其他腫瘤：溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、噬血細胞增生癥、白血病、霍奇金病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性網(wǎng)狀細胞增生癥、真性紅細胞增多癥等，及肝臟血管瘤、肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等。(6)先天性膽道系統(tǒng)畸形：膽總管囊腫、Alagille綜合征、Caroli病等(7)按發(fā)病時間的長短，又可分為急性肝腫大和慢性肝腫大。肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。【診斷方法】(一)病史病史往往能提供肝臟病的診斷線索。要詳細了解有無傳染病的接觸史、使用血液制品史、旅居流行病地區(qū)史，有無藥物或毒物接觸史，飲食習(xí)慣史。注意詢問伴隨癥狀或體征：是否伴肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、納差、黃疸等。(二)體格檢查1.肝臟：(1)病變范圍1)是彌漫性腫大，還是限局性腫大。前者見于普遍性肝臟疾病，如各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、淤血肝、肝硬化、彌漫性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等；后者見于肝內(nèi)占位性病變，如肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤或肝包蟲。阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉，而血吸蟲病則多以左肝腫大為主。2)輕度腫大指肋下1~3cm，見于各種感染；中度腫大指肋下4~5cm，見于肝淤血、淤膽、肝膿腫、肝腫瘤；重度腫大指平臍，見于巨大肝癌等。3)進行性肝腫大見于肝結(jié)核、原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌。(2)肝的質(zhì)地：是質(zhì)軟、質(zhì)中，還是質(zhì)硬。正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟，觸之如噘起之口唇；肝臟中等硬度見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝或瘧疾等，質(zhì)韌觸之如鼻尖；肝臟質(zhì)地堅硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性等；如觸前額。(3)肝的邊緣和表面：正常肝表面光滑，邊緣整齊，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈結(jié)節(jié)不平，邊緣厚薄不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊狀肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。(4)壓痛：正常肝無壓痛；輕度彌漫性壓痛見于急性肝炎、急性肝淤血、膽道感染；細菌性或阿米巴性肝膿腫時壓痛更為劇烈，且主要為限局性壓痛，肝癌常無明顯壓痛。叩擊痛見于深部肝膿腫。(5)搏動：正常肝或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動；凡肝腫大未壓到腹主動脈或右心室未增大到向下推壓肝時，也不出現(xiàn)肝的搏動。如果觸到肝搏動，應(yīng)注意是單向性還是擴張性。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。(6)肝區(qū)摩擦感：見于肝周圍炎等。(7)肝震顫：見于肝包蟲病。2.脾臟：(1)輕度脾大：可見于某些病毒感染、細菌感染、立克次體感染、早期血吸蟲病、充血性心力衰竭、肝硬化門脈高壓癥、霍奇金病、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)火，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。(2)中等度脾大：可見于急性粒細胞性白血病、急性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性貧血、傳染性單核細胞增多癥、維生素D缺乏病、脾淀粉樣變性、惡性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。(3)極度脾大：可見于慢性粒細胞白血病、慢性瘧疾、晚期血吸蟲病、斑替病、骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、地中海貧血、戈謝病等。3.發(fā)熱：感染性肝腫大多伴有發(fā)熱，急性梗阻性化膿性膽管炎及細菌性肝膿腫時多有寒戰(zhàn)。瘧疾則多有典型的熱型。4.黃疸：病毒性肝炎、肝臟遺傳代謝性疾病及肝外膽道梗阻時多見。5.消瘦：肝癌可伴明顯的消瘦。6.腹水：肝癌、肝硬化、急性與亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。7.肝掌和蜘蛛痣：多見于慢性肝實質(zhì)性病變，如肝硬化。8.皮疹：敗血癥、傷寒、藥物性肝炎、結(jié)締組織病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。9.紫癜、牙齦出血等出、凝血障礙：見于嚴重的肝臟病、白血病、長期阻塞性黃疸和血液病、鉤端螺旋體病。【實驗窒檢查】1.血液檢查：(1)病毒性標(biāo)志物：HAV、HBV、HCV、HEV等血清標(biāo)志物檢測或核酸檢測。EBV、CMV、微小病毒B19等檢測(2)其他病原體檢測：血培養(yǎng)、肥達試驗、梅毒抗體、鉤端螺旋體抗體、支原體抗體、G試驗等(3)血常規(guī)、