對靶向治療療效評估的思考

對靶向治療療效

評估的思考華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心于世英2006年12月13日療效評價(jià)指標(biāo)的意義評價(jià)患者接受抗癌治療是否獲益，臨床醫(yī)師決策患者是否繼續(xù)接受治療或決定臨床研究是否繼續(xù)進(jìn)行。建立統(tǒng)一的療效評價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，有助于比較評價(jià)不同方案的治療結(jié)果，優(yōu)選療效及獲益機(jī)會(huì)的治療方法。用化療藥療效評價(jià)的指標(biāo)評判靶向藥物治療效果合適嗎？評價(jià)細(xì)胞毒類化療藥臨床療效，主要是依據(jù)目前公認(rèn)的RECIST或WHO實(shí)體瘤治療療效評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。由于靶向治療的作用機(jī)制及臨床療效獲益表現(xiàn)具有不同于細(xì)胞毒類藥物化療的某些特點(diǎn)，因此用化療藥評價(jià)指標(biāo)評價(jià)靶向藥物的效果時(shí)不合適的。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)用于評價(jià)臨床試驗(yàn)治療的結(jié)果指標(biāo)(outcomemeasurement)，即終點(diǎn)指標(biāo)(endpointcriteria)，是臨床試驗(yàn)研究終點(diǎn)時(shí)所用的測量指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤完全緩解及長期無疾病生存雖然是理想的終點(diǎn)指標(biāo)，其它指標(biāo)均為中間指標(biāo)，但是分子靶向藥物治療獲得理想的結(jié)果有限，長期無疾病生存率需要很長的隨訪時(shí)間，不適合用于及時(shí)評價(jià)臨床療效及臨床試驗(yàn)結(jié)果，因此需要選擇合適的中間指標(biāo)評判療效。主要終點(diǎn)指標(biāo)(primaryendpoint)，是那些最主要的，最重要的，對病人影響最大，病人最關(guān)心，最希望避免的臨床事件，比如死亡，復(fù)發(fā)，重要臟器損害。次要終點(diǎn)指標(biāo)(secondaryendpoint)，是指那些較重要的，可用來支持主要結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)，能反映干預(yù)所引起主要結(jié)果指標(biāo)的變化，并在一定條件下可替代主要結(jié)果指標(biāo)，包括生物學(xué)指標(biāo)和體征等。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，綜合評價(jià)病人主觀感受，功能狀態(tài)，生活質(zhì)量的指標(biāo)也越來越多的應(yīng)用。選用一些生物學(xué)指標(biāo)或者近期療效等中間指標(biāo)，即次要指標(biāo)替代主要指標(biāo)－替代指標(biāo)(surrogatemeasurement)或綜合數(shù)個(gè)主要指標(biāo)或次要指標(biāo)－聯(lián)合終點(diǎn)（復(fù)合終點(diǎn)）指標(biāo)，作為評價(jià)療效的終點(diǎn)指標(biāo)。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)目前實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)主要是采用完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)這些以客觀緩解率(objectiveresponse，OR)為主的療效評價(jià)指標(biāo)。這些指標(biāo)用于評價(jià)白血病、惡性淋巴瘤或生殖細(xì)胞瘤時(shí)，與患者的生存期呈明顯正相關(guān)，但對于絕大多數(shù)實(shí)體惡性腫瘤，尤其是接受靶向治療的客觀緩解率，不一定明顯與生存期呈相關(guān)性。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)尤其對于血管生長抑制劑，作用的靶點(diǎn)不是腫瘤細(xì)胞，而是血管內(nèi)皮細(xì)胞，客觀緩解率不高，但是卻能長久穩(wěn)定病情，延長病人生存時(shí)間。因此需要選擇合適的終點(diǎn)指標(biāo)來評價(jià)療效。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)是作為臨床決策的重要依據(jù)。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)終點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)包括：總生存期(Overallsurvival,OS)無病生存期(Diseasefreesurvival,DFS)無復(fù)發(fā)生存期(Relapse-freesurvival,RFS)疾病進(jìn)展時(shí)間(Timetoprogression,TTP)生活質(zhì)量指數(shù)(QuanlityofLife,QoL)毒性反應(yīng)(Toxicitygrading)總生存期，無病生存期是主要終點(diǎn)指標(biāo)，又叫硬終點(diǎn)指標(biāo)，疾病進(jìn)展時(shí)間、生活質(zhì)量和毒性反應(yīng)等為次要終點(diǎn)指標(biāo)，又稱軟終點(diǎn)指標(biāo)。實(shí)體瘤療效評價(jià)指標(biāo)靶向治療療效評價(jià)的思考靶向藥物是近年來發(fā)展的新一類藥物，基本還限于晚期癌癥的治療。對