中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)

中心靜脈穿刺置管操作

常規(guī)

泌尿腎病科周祖蓮適應(yīng)癥各類重癥休克脫水、失血和血容量不足循環(huán)功能不穩(wěn)定、心力衰竭和低心排綜合征，心血管或其他復(fù)雜大手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤血液透析和大量輸血、換血療法監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物胃腸外營養(yǎng)使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；術(shù)前準(zhǔn)備置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對清醒患者，應(yīng)取得患者配合，必要時適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。醫(yī)生向患者解釋整個穿刺過程，并取得患者書面同意書。選擇穿刺部位。一般選取鎖骨下和頸內(nèi)靜脈置管，這兩個部位置管不易感染及出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥。在患者的解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺部位有疤痕或其他導(dǎo)致置管困難指征存在的情況下，必須另有一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場。準(zhǔn)備穿刺器具包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)套裝，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。多數(shù)單位都備有商品化穿刺包，其內(nèi)封裝有必需的器材。導(dǎo)管的內(nèi)徑要與輸注的藥物成分相合。其長度以到達(dá)腔靜脈和右心房結(jié)合處為宜?？梢酝ㄟ^患者體外解剖學(xué)標(biāo)志來確定導(dǎo)管長度。7.0周徑（Fr）、20厘米（cm）長的導(dǎo)管是最常用的。透析或快速液體復(fù)蘇應(yīng)選擇較大內(nèi)徑的導(dǎo)管。在總管徑不變的情況下，每增加一個管腔就會減少各自的口徑，進(jìn)而減少液體的最大輸注速度。應(yīng)當(dāng)沖洗導(dǎo)管檢查是否通暢，并檢查導(dǎo)絲與穿刺針是否配套。超聲引導(dǎo)下置管

大量研究已顯示利用超聲引導(dǎo)穿刺增加了首次置管成功率并降低了并發(fā)癥的風(fēng)險。使用超聲引導(dǎo)穿刺需要一名助手幫助操作探頭，不需要超聲引導(dǎo)時，助手立即移去探頭。

超聲圖像上的靜脈和動脈表現(xiàn)為環(huán)狀黑影；用探頭輕壓皮膚時，靜脈受壓更大。穿刺針表現(xiàn)為超聲回波，穿刺針沿著超聲中顯像的靜脈插入。新型的商品化穿刺包里穿刺針的超聲圖像更加清晰。

穿刺部位選擇頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺方法（右側(cè)）患者去枕仰臥位，頭低15°~30°，以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點(diǎn)：常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性。頸內(nèi)靜脈置管步驟確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉頸動脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。左手輕柔捫及頸動脈，中間徑路穿刺時針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈45°~60°角，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，深度不超過5~7cm。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。頸內(nèi)靜脈置管步驟從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲宜輕柔，遇有導(dǎo)絲置入困難，不可強(qiáng)行推送，可將導(dǎo)絲退出，調(diào)整穿刺針后再行推送導(dǎo)絲），將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除。可用小手術(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動脈）破皮使之表面擴(kuò)大。繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以13~15cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，2~3ml肝素生理鹽水封管。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。頸內(nèi)靜脈置管步驟再次確認(rèn)導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈：接輸液器輸注林格氏液或生理鹽水，放低輸液瓶打開輸液器開關(guān)，血流回流應(yīng)通暢，抬高輸液瓶，輸液亦應(yīng)通暢。若不確定，可攝X線胸片以明確不透X線的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。股靜脈穿刺置管操作步驟

患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性。確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2~3cm，股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.5~1cm。確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉腹股溝下股動脈搏動內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深度。穿刺針體與皮膚呈30°~45°角，針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針，穿刺方向與股動脈平行，進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（6~9）。注意事項(xiàng)在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5~4.5cm，以不超過鎖骨為度。頸內(nèi)靜脈穿刺置管盡量選擇右側(cè)，因左側(cè)有胸導(dǎo)管注入上腔靜脈，損傷后后果嚴(yán)重。鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。股靜脈穿刺時，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。注意判斷動靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。如不能判定是否誤入動脈，可將穿刺抽取的血液與同時抽取的動脈血標(biāo)本比較血氧飽和度或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動脈應(yīng)予加壓包扎?！癑”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見