糖尿病酮癥酸中毒和高滲性課件

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)????胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足體內(nèi)胰島素拮抗激素升高脂肪和肌肉消耗生化異常三聯(lián)癥

–高血糖

–酮癥酸中毒

–代謝性酸中毒什么是糖尿病酮癥酸中毒（DKA)?

高血糖，酮血癥，酸中毒和脫水?胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足什么是糖尿病酮癥酸中毒（DKA)?DKA的發(fā)生?差異大?主要死于腦水腫?常見于1型糖尿病?反復(fù)發(fā)作?可以發(fā)生在2型糖尿病Kitabchietal2001，Joslin2005DKA的發(fā)生?差異大?主要死于腦水腫?常見于1型糖發(fā)生率新發(fā)病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰島素停用或堅(jiān)持不好33%感染20-38%突發(fā)性心臟病，卒中，胰腺炎<10%DKA–原因或誘因Booth2001，Joslin2005發(fā)生率新發(fā)病的糖尿病5-40%急性疾病10-20%胰島素停用葡萄糖攝取甘油三酯脂肪動(dòng)員和分解 血游離脂肪 酸酮體生成酮血癥酮尿

糖異生

電解質(zhì)消耗脫水性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

胰島素不足

高血糖 糖尿 滲透性利尿

大量水分從尿丟失AdaptedfromDavidson2001葡萄糖攝取甘油三酯脂肪動(dòng)員酮體生成 糖異生糖尿病酮癥酸中毒酮體?熱卡不足時(shí)可作為供能物質(zhì)?空腹或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致生理性酮癥?胰島素不足

脂肪分解和酮體生成酸中毒–β-羥丁酸–乙酰乙酸–丙酮酮體?熱卡不足時(shí)可作為供能物質(zhì)?空腹或長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)?β-羥丁酸——是主要的酮體，而試紙或酮體片劑不能測(cè)出?酮癥酸中毒時(shí)尿酮體可以陰性?血酮化驗(yàn)可以早期診斷酮癥酸中毒酮體?β-羥丁酸——是主要的酮體，而試紙或酮體片劑不能測(cè)出?DKA的早期臨床癥狀和體征?多尿?煩渴?多食?疲乏?肌肉痙攣?面色潮紅DKA的早期臨床癥狀和體征?多尿?肌肉痙攣DKA的晚期臨床癥狀和體征?體重下降?惡心嘔吐?腹痛?脫水?丙酮味呼吸?低血壓?休克?意識(shí)障礙?昏迷DKA的晚期臨床癥狀和體征?體重下降?丙酮味呼吸DKA–檢查快速診斷?毛細(xì)血管血糖，尿糖和尿酮體緊急評(píng)估和治療?血糖?血?dú)夥治?電解質(zhì)，尿素，肌酐?白細(xì)胞計(jì)數(shù)輔助檢查?心臟監(jiān)護(hù)?血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)?胸片檢查DKA–檢查快速診斷?毛細(xì)血管血糖，尿糖和尿酮體?血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮體尿酮:中度到重度血酮:>3mmol/L滲透壓增高–高血糖尿素/肌酐，脫水電解質(zhì)低/正常Na+和Cl-低/正常/高K+(常常誤導(dǎo))

低HCO3(正常23-31)陰離子間隙>10輕度>12中度或重度血?dú)夥治鰌H<7.30，HCO3<15(輕度)pH<7.00，HCO3<10(重度)DKA–實(shí)驗(yàn)室檢查血糖>14mmol/L(252mg/dL)酮體尿酮:中度再水化1.輸注大劑量生理鹽水糾正休克2.再水化速度取決于臨床癥狀，年齡和腎功能治療起始用生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇和再水化當(dāng)血糖濃度在14mmol/L(252mg/dL)左右時(shí)用葡萄糖或生理鹽水治療在48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定地達(dá)到水化3.考慮鼻胃管鉀復(fù)蘇和見尿排出后補(bǔ)鉀是至關(guān)重要的DKA–治療Kitabchietal1976再水化1.輸注大劑量生理鹽水糾正休克鉀復(fù)蘇和見尿排出后補(bǔ)鉀胰島素靜脈輸入:在復(fù)蘇后，補(bǔ)充生理鹽水和血糖下降后，靜脈輸注胰島素0.1U/Kg/h第一小時(shí)內(nèi)血糖下降小于2-3mmol/L(36-54mg/dL)滴速需增加10-20%監(jiān)測(cè)BG，BP，尿量，意識(shí)狀態(tài)最初每2h查一次血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)DKA–治療胰島素靜脈輸入:在復(fù)蘇后，補(bǔ)充生理鹽水和血糖下監(jiān)測(cè)BGDKA–并發(fā)癥

?低血糖+/-低血鉀

?酸中毒未糾正–考慮持續(xù)性的脫水和 感染

?吸入性肺炎

?頭痛+/-意識(shí)水平下降–考慮腦水腫 并使用甘露醇進(jìn)行緊急治療Joslin2005DKA–并發(fā)癥Joslin2005DKA–恢復(fù)?迅速緩解癥狀?當(dāng)酮癥存在時(shí)持續(xù)靜脈滴注胰島素?當(dāng)可能時(shí)口服用藥?在停止靜脈輸注胰島素30-60分鐘之前使用短效胰島素?常規(guī)胰島素治療?考慮飲食補(bǔ)鉀DKA–恢復(fù)?迅速緩解癥狀?當(dāng)酮癥存在時(shí)持續(xù)靜脈什么是高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)??可能存在酮癥?昏迷并非總是存在?主要見于老年病人伴或不伴2型糖尿病史?通常伴有嚴(yán)重脫水和高滲狀態(tài)?病程可達(dá)數(shù)周Kitabchietal2001什么是高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)??可能存在酮癥?昏HHS–發(fā)病率和臨床表現(xiàn)

?見于0.5%的糖尿病初次住院者

?死亡率可達(dá)15%

?可發(fā)生于1型糖尿病和年輕患者Kitabchietal2001HHS–發(fā)病率和臨床表現(xiàn)Kitabchietal2HHS–主要表現(xiàn)

?顯著的高血糖

?高滲透壓

?無嚴(yán)重酮癥

?精神意識(shí)改變Joslin2005HHS–主要表現(xiàn)Joslin2005發(fā)生率感染40-60%糖尿病初發(fā)33%急性疾病10-15%藥物，類固醇<10%胰島素停用5-15%HHS–原因或誘因Booth2001發(fā)生率感染40-60%糖尿病初發(fā)33%急性疾病10-15%藥HHS的癥狀和體癥?早期為多尿和煩渴?精神狀態(tài)的改變?嚴(yán)重脫水?誘發(fā)因素HHS的癥狀和體癥?早期為多尿和煩渴血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮體尿酮:無或少量血酮:<0.6mmol/L滲透壓>320mOsm/kg-(Na，BG，尿素升高)電解質(zhì)Na，BG，尿素肌酐升高陰離子間隙<12血?dú)夥治鰌H>7.30正?；蛏逪HS–生化檢查Jones2001血糖>33mmol/L(600mg/dl)酮體尿酮:再水化注意點(diǎn)起初給予生理鹽水，1L/h考慮?張生理鹽水補(bǔ)鉀只有當(dāng)?shù)外浐湍I功能良好時(shí)–于胰島素之前給予胰島素必要時(shí)緩慢輸注0.1U/kg/hour，當(dāng)BG緩慢下降時(shí)，可在密切監(jiān)測(cè)下適當(dāng)增加用量監(jiān)測(cè)每小時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，BG，BP直到趨平穩(wěn)每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)心功能和監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓）治療再水化注意點(diǎn)補(bǔ)鉀只有當(dāng)?shù)外浐湍I功能良好時(shí)–于胰島素之前胰并發(fā)癥預(yù)防措施低血糖當(dāng)血糖濃度<14mmol/L(250mg/dL)可靜脈輸注葡萄糖進(jìn)行預(yù)防低鉀血癥早期補(bǔ)鉀并密切監(jiān)測(cè)體液過多密切臨床監(jiān)測(cè)需要時(shí)置中心導(dǎo)管嘔吐/誤吸插鼻胃管和床旁監(jiān)護(hù)腦水腫避免血糖的急速下降(應(yīng)當(dāng)小于4mmol/L(72mg/dL)/h。當(dāng)出現(xiàn)早期腦水腫癥狀時(shí)，進(jìn)行積極的甘露醇輸入HHS–并發(fā)癥Meltzer2004并發(fā)癥預(yù)防措施低血糖當(dāng)血糖濃度<14mmol/L(250DKA和HHS–預(yù)防是關(guān)鍵?識(shí)別和治療潛在誘因?可通過以下措施預(yù)防：–良好的公共衛(wèi)生意識(shí)–完善醫(yī)護(hù)通道–在患其它疾病時(shí)加強(qiáng)高血糖治療教育–與保健人員及時(shí)溝通DKA和HHS–預(yù)防是關(guān)鍵?識(shí)別和治療潛在誘因–良患其它疾病期間的糖尿病控制患其它疾病期間的糖尿病控制糖尿病與其它疾病?血糖控制滿意時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)不高?代謝控制不滿意時(shí)可有如下風(fēng)險(xiǎn)-免疫力降低-持久的糖尿和脫水糖尿病與其它疾病?血糖控制滿意時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)不高?代謝疾病的影響?感染性疾病–應(yīng)激激素增加

糖異生+胰島素不敏感

高血糖癥+酮癥?惡心，嘔吐，腹瀉–胃排空障礙+快速通過腸道+食物吸收障礙

低血糖?輕度疾病–影響極小或無影響疾病的影響?感染性疾病–應(yīng)激激素增加糖異生+胰島疾病處理不當(dāng)?疾病處理不當(dāng)是導(dǎo)致持續(xù)性高血糖和酮癥酸中毒的一個(gè)常見原因?因?yàn)椴贿M(jìn)食或嘔吐而停用胰島素?高血糖，多尿和發(fā)熱期間水化不充分?胃腸炎期間葡萄糖攝入少?教育和指導(dǎo)管理不足疾病處理不當(dāng)?疾病處理不當(dāng)是導(dǎo)致持續(xù)性高血糖和酮癥酸中毒疾病與高血糖一般處理?診斷和處理原發(fā)病?對(duì)癥處理(如發(fā)熱時(shí)給與撲熱息痛)?足量水?dāng)z入——通常口服補(bǔ)充?增加血糖檢測(cè)次數(shù)?檢查尿酮體?有條件做血酮測(cè)試Laffeletal2005疾病與高血糖一般處理?診斷和處理原發(fā)病?對(duì)癥處理(如胰島素管理?不能停用胰島素(發(fā)熱和應(yīng)激會(huì)增加胰島素需要量)?繼續(xù)用中效或長(zhǎng)效胰島素?短效胰島素(可溶或速效)根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)?如果伴發(fā)病嚴(yán)重，2型糖尿病需要短期胰島素治療Hanas2004胰島素管理?不能停用胰島素(發(fā)熱和應(yīng)激會(huì)增加胰島素需要早餐午餐晚餐睡前原有劑量(舉例)可溶性10可溶性8可溶性12NPH24如果血糖…原有胰島素劑量基礎(chǔ)上減少或增加的單位<4(72)-5單位-4單位-6單位保持原有劑量4.1-6.0(73-108)-2單位-2單位-2單位6.1-10.0(109-180)劑量不變劑量不變劑量不變10.1-12.0(181-216)+2單位+2單位+2單位12.1-14.0(217-252)+4單位+4單位+4單位14.1-18.0(253-324)+8單位+6單位+10單位>18.1(325)+10單位+8單位+12單位胰島素劑量調(diào)整方法早餐午餐晚餐睡前原有劑量(舉例)可溶性10可溶性8可溶胰島素調(diào)整劑量????血糖>15mmol/L(270mg/dL)，酮體陽性常量胰島素 加給全天胰島素（短效或速效總量的10－20％。短效胰島素每2－4小時(shí)給一次，速效每1－2小時(shí)給一次）每1-2小時(shí)檢測(cè)血糖例:血糖20mmol(360mg/dL)常量胰島素?速效=10+8+12?NPH=22?總量=52單位/天給予20%~10單位速效胰島素每1到4小時(shí)給予額外劑量直到血糖<12mmol/L(216mg/dL)，酮體降低(尿酮或血酮<1.0mmol/L)胰島素調(diào)整劑量?血糖>15mmol/L(270mg/d疾病期間和胰島素泵治療?速效胰島素；禁止長(zhǎng)效制劑?如果出現(xiàn)胰島素泵問題，3小時(shí)內(nèi)不用胰島素?病情迅速加重?需要建立新的輸液通道和胰島素筆?需隨時(shí)監(jiān)測(cè)酮體疾病期間和胰島素泵治療?速效胰島素；禁止長(zhǎng)效制劑?如果胰島素泵治療????提高基礎(chǔ)量(25%~100%)了解一單位胰島素對(duì)血糖的影響為糾正酮癥，胰島素劑量應(yīng)翻倍每1小時(shí)檢查一次，此后每1–2小時(shí)檢測(cè)一次?如果無好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑導(dǎo)管針置入部位有 異常問題?使用胰島素筆?重新置入導(dǎo)管胰島素泵治療?提高基礎(chǔ)量(25%~100%)?如果無好飲食耐受胰島素必須使用但可減量例如:血糖10-12mmol/L(180-216mg/dL)?每小時(shí)約150ml加糖流食用以水化供能和避免低血糖?如果發(fā)燒，每小時(shí)需增加150ml低熱量流食用以重新水化反應(yīng)飲食耐受胰島素必須使用但可減量(180-216mg/dL)如果無法耐受飲食例如:血糖>15mmol/L(270mg/dL)(如上需要另加胰島素)?每小時(shí)150ml到300ml低熱量流食進(jìn)行水化和有助于降低血糖?每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖飲食耐受如果無法耐受飲食例如:血糖>15mmol/L(270為嘔吐及不能進(jìn)食的糖尿病人提供一個(gè)在你的機(jī)構(gòu)中易于實(shí)現(xiàn)的飲食清單。為嘔吐及不能進(jìn)食的糖尿病人提供一個(gè)何時(shí)尋求專業(yè)幫助出現(xiàn)如下情況時(shí)尋呼內(nèi)科醫(yī)師或護(hù)士?診斷不明確?持續(xù)性嘔吐或腹瀉(6小時(shí)內(nèi)3次或超過3次)?持續(xù)2天不舒適且無緩解?血糖持續(xù)在15mmol/L(270mg/dL)以上且未使用額外的液體和胰島素治療?即使已補(bǔ)液和胰島素治療，中度或重度酮癥持續(xù)存在何時(shí)尋求專業(yè)幫助出現(xiàn)如下情況時(shí)尋呼內(nèi)科醫(yī)師或護(hù)士?持續(xù)性轉(zhuǎn)院如果有下列情況，轉(zhuǎn)入醫(yī)院?腹部疼痛加重?呼吸困難或通氣過度?存在嚴(yán)重疾病?進(jìn)行性惡化?健康照顧者無法勝任或不能確定診斷轉(zhuǎn)院如果有下列情況，轉(zhuǎn)入醫(yī)院2型糖尿病?男性:20歲，2型糖尿病–最大劑量磺脲類和二甲雙胍–一天兩次中效胰島素?腹瀉，嘔吐和納差持續(xù)12小時(shí)?你會(huì)怎么做?停用口服藥，繼續(xù)使用胰島素，還是停用胰島素，繼續(xù)口服治療?2型糖尿病?男性:20歲，2型糖尿病–最大劑量磺脲類?二甲雙胍會(huì)加重腸胃不適?藥物治療易終止，繼續(xù)使用胰島素?用胰島素更易控制血糖水平；可能需要減少劑量?飲食攝入正常并且癥狀消失時(shí)可重新使用口服藥2型糖尿病?二甲雙胍會(huì)加重腸胃不適?藥物治療易終止，繼續(xù)使用胰二甲雙胍?手術(shù)前24小時(shí)停藥?再次使用2型糖尿病二甲雙胍?手術(shù)前24小時(shí)停藥?再次使用2型糖尿病患病期間制定明確方案?制定可行的書面指導(dǎo)，定期與所有糖尿病人回顧治療計(jì)劃?決定何時(shí)聯(lián)系健康監(jiān)護(hù)人員?建立患病期間的血糖目標(biāo)Adaptedfrom:DiabCare2004;27Suppl1患病期間制定明確方案?制定可行的書面指導(dǎo)，定期與所有糖尿?確定如何補(bǔ)充短效胰島素?不能進(jìn)食時(shí)解釋如何使用流食?解釋需要何種設(shè)備患病期間制定明確方案?確定如何補(bǔ)充短效胰島素?不能進(jìn)食時(shí)解釋如何使用流食?教育貼士?疾病治療期間是酮癥酸中毒和住院治療的常見原因?每年病情評(píng)估時(shí)，指導(dǎo)病人解決一個(gè)患病期間的問題?建立24小時(shí)熱線教育貼士?疾病治療期間是酮癥酸中毒和住院治療的常見原因?小結(jié)–糖尿病與疾病?不停用胰島素?增加血糖檢測(cè)次數(shù)–高血糖意味著需要更多胰島素?食欲不振的病人，進(jìn)易消化飲食，飲用無糖飲料?嘔吐患者，飲用少量碳酸飲料小結(jié)–糖尿病與疾病?不停用胰島素?增加血糖檢測(cè)次數(shù)?出現(xiàn)如下情況尋求幫助–持續(xù)或嚴(yán)重嘔吐–衰竭或意識(shí)障礙–呼吸急促–腹痛加重–不能確診小結(jié)–糖尿病與疾病?出現(xiàn)如下情況尋求幫助–持續(xù)或嚴(yán)重嘔吐小結(jié)–糖尿病與參考文獻(xiàn)–DKA和HHS1.2.3.4.5.6.7.8.BoothGL.Short-TermClinicalConsequencesofdiabetes.InH.Gerstein&RBHaynes(EDs.),Hamilton:BCDecker.Evidence-BasedDiabetesCare2001;75-90.JonesH,CleaveB,FredericksC,HamiltonC,OpsteenC.BuildingCompetencyinDiabeteseducation:theessentials.CanadianDiabetesAssociation,Canada,2001.KitabchiAE,UmpierrezGE,MurphyMB,etal.Managementofhyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;24(1):131-53.KitabchiAE,AyyagariV,GuerraSMO.TheefficacyoflowdoseversusconventionaltherapyofinsulinfortreamentofDKA.AnnIntMed1976;84:633-8.AmericanDiabetesAssociation.Hyperglycemiccrisisinpatientswithdiabetes.DiabetesCare2001;26(S1):S109-17.MeltzerS,YaleJF,BeltonAB,ClementM.Eds.PracticalDiabetesManagement;Clinicalsupportfo