低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素d

低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素d

由于含有鈣的磷結(jié)合劑、活性維生素d和高鈣透析液的廣泛應(yīng)用，高鈣血虛癥已成為非感染性高血壓綜合征（capd）患者的常見并發(fā)癥。而高鈣、高磷血癥以及鈣磷乘積升高是透析患者發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,其引起的心血管并發(fā)癥已經(jīng)成為慢性腎功能衰竭(CRF)透析患者死亡的最主要原因。為了減少高鈣血癥的發(fā)生,人們開始關(guān)注透析液鈣離子的濃度,應(yīng)用鈣離子為1.25mmol/L,甚至更低濃度1.0mmol/L的透析液。低鈣透析液的應(yīng)用雖明顯降低了高鈣血癥的發(fā)生,但同時(shí)導(dǎo)致了血清甲狀旁腺素(iPTH)水平的升高。本研究旨在通過觀察長期應(yīng)用低鈣透析液配合口服碳酸鈣及活性維生素D3對(duì)CAPD患者鈣、磷、iPTH水平的影響,試圖尋找防止CAPD患者鈣磷代謝紊亂的有效治療方式。1對(duì)象和方法1.1發(fā)病及并發(fā)癥選擇我科2003-03~2005-06慢性腎衰初次行CAPD的患者為觀察對(duì)象,入選患者68例,其中男32例、女36例;年齡(53.2±10.3)歲,入選病例的原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎16例,糖尿病腎病28例,高血壓腎損害14例,藥物性腎損害2例,慢性間質(zhì)性腎炎3例,多囊腎1例,紫癜性腎炎1例,腎病綜合征2例,1例不明原因。68例患者均完成了前3個(gè)月的觀察,之后先后有14例患者退出了實(shí)驗(yàn),5例腎移植,5例自行停止治療,2例因腹膜炎改為血液透析,1例死于腦卒中,1例死于心衰。透析前其中58例患者已經(jīng)服用碳酸鈣,15例同時(shí)服碳酸鈣和活性維生素D3,患者鈣、磷、iPTH水平維持穩(wěn)定,未做過甲狀旁腺及腎上腺手術(shù),排除骨髓瘤及惡性腫瘤患者。1.2活性維生素d的應(yīng)用觀察過程中,患者每日飲食中鈣入量不超過500mg,磷入量為800~1000mg。對(duì)68例慢性腎衰患者均使用Ca2+1.25mmol/L的低鈣透析液(PD4,廣州百特醫(yī)療用品有限公司),采用CAPD方式,每日交換透析液均在6L以上。繼續(xù)以前的碳酸鈣制劑和(或)活性維生素D3的應(yīng)用,透析第1個(gè)月內(nèi)劑量保持不變,透析1個(gè)月后根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果加服或增加碳酸鈣劑量和(或)活性維生素D3劑量,觀察透析前及透析后1、2、3、6、9、12、18個(gè)月血鈣[矯正鈣=血清總鈣+0.8×(40-血清白蛋白濃度g/L)]、血磷、iPTH等指標(biāo)變化。iPTH的檢測采用放免法,血鈣檢測采用鄰甲酚酞絡(luò)合酮比色法,血磷檢測采用紫外直接法。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,透析前后對(duì)比采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析及Dunnett-t檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2血鈣和血磷水平變化入選患者透析前血鈣(2.28±0.25)mmol/L,血iPTH(163.9±78.0)ng/L,血磷(1.16±0.13)mmol/L;采用低鈣透析液行CAPD治療1個(gè)月后患者血鈣水平較透前下降(1.97±0.44)mmol/L(P<0.05),血iPTH值明顯增加(356.2±103.0)ng/L(P<0.001);血磷水平較透析前無統(tǒng)計(jì)學(xué)變化,堿性磷酸酶和血漿白蛋白水平保持穩(wěn)定。1個(gè)月后繼續(xù)進(jìn)行低鈣透析治療,但對(duì)血鈣低(指血清總鈣<2.0mmol/L)或(和)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)(iPTH>300ng/L)的患者,加服碳酸鈣或增加劑量(均為口服碳酸鈣,共65例),加服活性維生素D3或增加劑量(小劑量持續(xù)療法或大劑量間歇療法,共59例),治療2個(gè)月后,血iPTH值明顯下降為(171.5±96)ng/L,與透析前相比差異無顯著性意義(P>0.05);血鈣水平回升,接近透前水平,血磷水平保持穩(wěn)定。之后繼續(xù)低鈣透析,并根據(jù)血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整碳酸鈣及活性維生素D3的劑量,連續(xù)觀察至18個(gè)月,54例患者鈣、磷水平維持相對(duì)穩(wěn)定,未發(fā)現(xiàn)明顯的高鈣血癥及高磷血癥,血iPTH質(zhì)量濃度保持不變,未見嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(見表1)。3透析液應(yīng)用的必要性本研究發(fā)現(xiàn),采用低鈣透析1個(gè)月后患者血鈣水平較透前下降,iPTH明顯增加,表明使用低鈣透析液(含Ca2+1.25mmol/L)長期腹膜透析可使患者出現(xiàn)負(fù)鈣平衡及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。關(guān)于長期應(yīng)用低鈣透析液引起血iPTH水平升高的機(jī)制,多數(shù)研究認(rèn)為,與血鈣水平下降有關(guān)。因?yàn)榈外}血癥是快速調(diào)節(jié)iPTH分泌的重要因素,在數(shù)秒和數(shù)分鐘內(nèi)會(huì)增加iPTH分泌,數(shù)小時(shí)內(nèi)增加PTH基因表達(dá),數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可刺激甲狀旁腺細(xì)胞分裂增殖。對(duì)血鈣低或(和)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的患者,加服或增加碳酸鈣和活性維生素D3的劑量,治療2個(gè)月后,iPTH明顯下降接近透前水平,血Ca2+濃度回升,血磷水平基本穩(wěn)定,表明在低鈣透析的同時(shí),服用較大劑量的碳酸鈣和活性維生素D3可以有效糾正因低鈣透析導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。碳酸鈣和活性維生素D3維持治療(根據(jù)血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測結(jié)果調(diào)整碳酸鈣及活性維生素D3的劑量)可以較好的控制鈣、磷、甲狀旁腺素水平。本研究觀察至18個(gè)月,未發(fā)現(xiàn)明顯的高鈣血癥及高磷血癥,血iPTH水平保持穩(wěn)定,未見嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。值得注意的是,在實(shí)際臨床中,常常遇到鈣磷代謝紊亂的多種情況。對(duì)高鈣血癥患者來說,選用低鈣透析液是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?尤其對(duì)伴有高磷血癥的患者來說,可以允許較大劑量的碳酸鈣,從而使血磷水平得到良好的控制,而且大大降低了鈣負(fù)荷;對(duì)血鈣正常的患者來說,使用低鈣透析液,有可能導(dǎo)致負(fù)鈣平衡繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),如本文研究所示,但只要根據(jù)血鈣、血磷、iPTH的水平及時(shí)調(diào)整碳酸鈣、活性維生素D3的用量,就可以很好地控制血鈣、磷、iPTH水平,最大的優(yōu)勢是避免了高鈣血癥,并有效地防治了高磷血癥,這對(duì)于減少透析病人血管鈣化的發(fā)生、降低心血管事件的病死率將具有重要意義。而對(duì)血鈣低于1.25mmol/L時(shí),根據(jù)血液-透析液鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)理論,低鈣透析液不應(yīng)作為首選。但這種情況在臨床并不多見。故美國NKFK/DOQI2003年關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南建議,血液透析或腹膜透析透析液鈣離子濃度應(yīng)當(dāng)為1.25mmol/L,但要根據(jù)病人的具體情況,可適當(dāng)增加或減少透析液鈣離子濃度。綜上所述,CAPD患者長期低鈣透析(Ca2+1.25mm