急性髓性白血病患者腫瘤臨床特點分析

急性髓性白血病患者腫瘤臨床特點分析

腫瘤溶解綜合征（ths）是一種高度死亡率的臨床緊急情況。高增殖性、高腫瘤負荷和對化療敏感的腫瘤患者的發(fā)生率很高，通常從腫瘤細胞毒藥物治療開始，也可從治療前開始。生物化學(xué)特征包括高鉀血虛、高尿酸血癥、高磷血癥、低鈣血癥和急性腎功能衰竭。臨床上常用堿化、水化和別羥色胺的方法來預(yù)防和治療仍有許多并發(fā)癥。TLS急性髓性白血病的發(fā)病率較低,其研究資料國內(nèi)未見報道,國外報道也少見。本文回顧性分析84例急性髓性白血病(acutemyeloidleukemia,AML)患者臨床資料,報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1細胞組織學(xué)檢測2006年1月—2008年12月本院收治的初診AML患者84例,男47例,女37例;年齡18～65歲,平均42歲;其中3例由慢性粒細胞白血病急變而來,2例有骨髓增生異常綜合征病史;所有患者根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)資料確診并按FAB(French-American-BritishCooperativeGroup)標(biāo)準(zhǔn)分型,其中M02例、M121例、M230例、M412例、M516例、M63例。根據(jù)TLS診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷,并將所有患者歸類為合并TLS組和無TLS組。1.2老年低抗增生藥81例誘導(dǎo)化療均采用蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素+阿糖胞苷方案,即柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素或米托蒽醌+阿糖胞苷,其中4例加用第3種抗腫瘤藥物足葉已甙;3例老年低增生性白血病患者給予單藥阿克拉霉素+粒細胞集落刺激因子誘導(dǎo)化療。白細胞計數(shù)>100×109/L者,首先給予羥基尿或低劑量阿糖胞苷降至<100×109/L再給予上述聯(lián)合化療。1.3計數(shù)、腎功能、電解質(zhì)所有患者每天詳細進行體格檢查,化療前查血常規(guī)(包括紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白)、腎功能、電解質(zhì)(包括鉀、鈉、氯、鈣、磷、尿素氮、肌酐)、尿酸、肝功能、乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)?；熼_始后每1～2d重復(fù)上述實驗室檢查至各項指標(biāo)恢復(fù)至正常水平。1.4高鉀血癥,急性腎功能期病患者自化療開始均常規(guī)進行TLS的預(yù)防,包括水化(2L/m2)、堿化(碳酸氫鈉5.0～7.5g/d)、口服別嘌呤醇(300～600mg/d),合并高鉀血癥、急性腎功能衰竭患者進行排鉀、補鈣、利尿、透析等治療。1.5血尿酸、血鉀、血鈣、血尿酸兩實驗室TLS(laboratoryTLS,LTLS):化療開始前3d內(nèi)或開始后7d內(nèi)出現(xiàn)2種或以上下述代謝變化:(1)血尿酸增高25%或≥476mmol/L;(2)血鉀增高25%或≥6.0mmol/L;(3)血磷增高25%或≥1.45mmol/L;(4)血鈣下降25%或≤1.75mmol/L。臨床TLS(clinicaltumorlysissyndrome,CTLS):LTLS加下述之一者,急性腎功能衰竭、心律失?；蜮阑虺榇?。1.6統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,2組間比較進行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.12化療前后各病理指標(biāo)變化本組研究中共觀察到8例TLS(9.5%),其中1例發(fā)生于治療開始前,診斷為自發(fā)性TLS(1.2%),其余7例繼發(fā)性TLS發(fā)生于化療開始后48～72h。5例LTLS(7.1%),代謝紊亂持續(xù)24～96h恢復(fù)至正常水平;3例CTLS(3.5%)中1例自發(fā)性TLS于入院后9h因高鉀血癥死亡,2例出現(xiàn)急性腎功能衰竭,通過透析等治療,于10～14d恢復(fù)。1例LTLS患者于0d開始聯(lián)合化療,其化療前、后白細胞和血液生化指標(biāo)變化見圖1-2。合并TLS組其化療前白細胞計數(shù)、尿酸、LDH水平較未合并組明顯升高,見表1。2.2低血鈣增血治療血鉀、血尿酸、血磷水平升高是TLS最常見的代謝紊亂,8例中分別有6例、6例和5例超過相應(yīng)上限或升高超過基線的25%,3例患者出現(xiàn)低鈣血癥。明確與TLS相關(guān)的臨床表現(xiàn)為1例心源性猝死和2例急性腎功能不全。3tls的發(fā)生率及臨床意義TLS是一組表現(xiàn)為代謝紊亂和電解質(zhì)異常的癥候群,可自發(fā)于治療開始前,但繼發(fā)于細胞毒治療開始后更為常見,雖然TLS具有高發(fā)病率、高病死率的特點,但缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cohen等在1980年首次報道繼發(fā)于伯基特淋巴瘤化療后的TLS,同時提出診斷標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐≥141.4μmol/L,血尿酸≥475.9μmol/L,血磷≥1.78mmol/L,血鈣≤2mmol/L,血鉀≥5.5mmol/L。但該標(biāo)準(zhǔn)較為模糊且未考慮化療前患者的電解質(zhì)水平,為克服其缺陷,Hande等在1993年將TLS分為實驗室和臨床TLS,將無需臨床干預(yù)的代謝變化與威脅生命的癥候區(qū)分開,并提出相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),LTLS:治療開始后4d內(nèi)出現(xiàn)下述2種或以上代謝變化,血尿酸、血鉀、血磷升高25%或血鈣降低25%;CTLS:LTLS加下述之一代謝變化,血鉀≥6mmol/L,肌酐≥221μmol/L,血鈣≤1.5mmol/L,威脅生命的心律失?；蜮?。在此基礎(chǔ)上,Cairo等于2004年提出了新的診斷和分級系統(tǒng),該系統(tǒng)為目前接受最為廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究即采用該標(biāo)準(zhǔn)。2008年Tosi等又進一步完善了Cairo-Bishop系統(tǒng)的分級方法,如去掉0級等。TLS常發(fā)生在腫瘤細胞生長迅速的惡性腫瘤,以急性淋巴細胞白血病和高侵襲性淋巴瘤最為常見,發(fā)生率高達42%～66%,CTLS的發(fā)生率為11%～25%;在AML中TLS的發(fā)生率較低,為10%～17%,仍以LTLS為主,與本研究結(jié)果一致。自發(fā)性TLS同樣多見于淋巴瘤等,在急性非淋巴細胞白血病的報道較少,Montesinos等分析了772例AML患者,自發(fā)性TLS的發(fā)生率為4.1%,本研究僅觀察到1例,國內(nèi)尚未見報道。TLS是腫瘤細胞破壞、裂解,大量細胞內(nèi)容物如多種離子、蛋白質(zhì)、核酸代謝產(chǎn)物快速釋放到血液中,暴發(fā)積聚的各種代謝物質(zhì)超過了機體的代償能力導(dǎo)致臨床上“三高一低”的表現(xiàn),即高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥,嚴(yán)重的高尿酸血癥促使大量尿酸在腎小管內(nèi)沉淀、結(jié)晶,引起急性腎功能衰竭。本研究8例TLS均表現(xiàn)出不同程度的電解質(zhì)和代謝紊亂,其中2例合并急性腎功能不全,1例死于高鉀血癥。TLS的高危因素包括3個方面:(1)宿主因素,如與腫瘤并存的脫水、低鈉血癥、高尿酸血癥及腎功能不全等。(2)腫瘤相關(guān)因素,具有高增殖活性、對化療敏感的腫瘤如淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病易發(fā)生TLS;高腫瘤負荷、高血LDH也是其重要的促發(fā)因素,白細胞計數(shù)>100×109/L的急性非淋巴細胞白血病,LTLS的發(fā)生率達45%～57%,本研究觀察到合并TLS組白細胞計數(shù)、血尿酸、LDH水平明顯高于未合并組,也證實了這些促發(fā)因素的影響。此外,M4、M5亞型以及inv(16)也是急性非淋巴細胞白血病合并TLS的高危因素。(3)治療相關(guān)因素,化療是導(dǎo)致TLS的主要因素,引起腫瘤細胞破壞的藥物均有促發(fā)TLS的可能,常見化療藥物有阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、強的松等,此外一些非細胞毒藥物如細胞因子、放射治療及發(fā)熱等,也可導(dǎo)致TLS的發(fā)生。堿化尿液、水化、別嘌呤醇的應(yīng)用是傳統(tǒng)上預(yù)防TLS的三大措施。堿化尿液可使尿酸轉(zhuǎn)化為水溶性更強的尿酸鹽而利于排出,目前此觀點存在爭議,在pH7.5時尿酸鹽具有最大的水溶性,但在pH>6.5時黃嘌呤、次黃嘌呤的水溶性已明顯下降,因而堿化尿液雖可促進尿酸鹽排出,但可能利于別嘌呤醇治療中或治療后黃嘌呤在腎小管中的沉積,此外,堿化尿液尚有利于磷酸鈣的沉積。水化通過擴充血容量、提高腎血流量促進尿酸和磷酸的排出,預(yù)防作用明確。別嘌呤醇抑制肝臟黃嘌呤氧化酶的活性減少尿酸的沉積,拉布立酶是新開發(fā)的一種合成酶類,可使尿酸轉(zhuǎn)化成水溶性為尿酸5～10倍的尿囊素,更有效地促進尿酸排出,近年來的研究已顯現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景。TLS治療除上述的水化及藥物應(yīng)用,血液