一氧化碳中毒的診斷和治療課件

一氧化碳中毒的診斷和治療一氧化碳中毒的診斷和治療1

一氧化碳性質(zhì)一氧化碳（CO）俗稱煤氣，是含碳物質(zhì)燃燒不完全，而產(chǎn)生的無(wú)味、無(wú)臭、無(wú)刺激性的有毒氣體，屬于親血紅蛋白類毒物。氣中CO濃度超過(guò)0.05%即可引起人、畜中毒，達(dá)12.5%時(shí)遇明火可發(fā)生爆燃。在煤礦井下、坑道內(nèi)，稱瓦斯爆炸。一氧化碳性質(zhì)一氧化碳（CO）俗稱煤氣，是含碳物質(zhì)燃燒不完全2工業(yè)中毒CO來(lái)源生產(chǎn)原料：化學(xué)工業(yè)中合成氨、合成光氣及甲醇、甲醛、羰基金屬（鎳）、石墨電極等生產(chǎn)中。產(chǎn)品：煤氣發(fā)生爐制造煤氣。廢氣：冶煉（鐵、鋼、屬）、煉焦、制造耐火材料、瓷器、陶瓷、建筑材料的窯爐、印染業(yè)生產(chǎn)中排放的廢氣含CO。采煤、坑道作業(yè)。工業(yè)中毒CO來(lái)源生產(chǎn)原料：化學(xué)工業(yè)中合成氨、合成光氣及甲醇、3交通運(yùn)輸業(yè)中毒CO來(lái)源汽車、輪船、飛機(jī)的內(nèi)燃機(jī)所排放的廢氣含CO4%-7%。美國(guó)的大城市空氣中CO濃度可達(dá)到140ppm，羅馬12個(gè)地下停車場(chǎng)CO平均濃度曾達(dá)到493.5ppm。汽車內(nèi)使用車內(nèi)空調(diào)機(jī)制冷而發(fā)動(dòng)內(nèi)燃機(jī)。

交通運(yùn)輸業(yè)中毒CO來(lái)源汽車、輪船、飛機(jī)的內(nèi)燃機(jī)所排放的廢氣含4農(nóng)牧業(yè)中毒CO來(lái)源北方農(nóng)村塑料大棚，種植蔬菜，用煤爐而無(wú)煙筒，棚內(nèi)密閉。飼養(yǎng)場(chǎng)的孵化車間多采用燃煤，木材等方法增溫.農(nóng)牧業(yè)中毒CO來(lái)源北方農(nóng)村塑料大棚，種植蔬菜，用煤爐而無(wú)煙筒5軍事中毒火藥、炸藥爆炸CO含量可高達(dá)30%-60%。故在坦克、碉堡、坑道等通風(fēng)不良的地方射擊、開(kāi)炮。

火箭發(fā)射時(shí)廢氣

在坑道、碉堡、帳蓬內(nèi)燃煤爐、油爐，做飯、煮水、消毒物品.軍事中毒火藥、炸藥爆炸CO含量可高達(dá)30%-6生活中毒燃煤、木柴取暖:無(wú)煙筒、無(wú)煤爐、設(shè)備損壞、操作不當(dāng)煤氣熱水器:熱水器的結(jié)構(gòu)、安裝及使用不當(dāng)碳火鍋生活中毒燃煤、木柴取暖:無(wú)煙筒、無(wú)煤爐、設(shè)備損壞、7CO吸收、排泄及體內(nèi)過(guò)程90%與血紅蛋白（Hb）結(jié)合----碳氧血紅蛋白（HbCO）。6%-7%CO與肌紅蛋白結(jié)合---碳氧肌紅蛋白。2%-3%CO與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合。同時(shí)CO從結(jié)合物中解離----血液---肺---呼出CO吸收、排泄及體內(nèi)過(guò)程90%與血紅蛋白（Hb）結(jié)合----8CO飽和度中毒初始進(jìn)入體內(nèi)的CO多于從肺內(nèi)排出的量，體內(nèi)CO逐漸增多，慢慢進(jìn)入量漸減少，排出量漸多，當(dāng)達(dá)到出入量相等時(shí)，體內(nèi)CO達(dá)飽和狀態(tài)（此時(shí)空氣內(nèi)CO與人體內(nèi)的CO處于動(dòng)平衡狀態(tài)），此時(shí)HbCO占血紅蛋白濃度的百分比稱CO飽和度。碳氧血紅蛋白的飽和度與中毒程度呈正相關(guān)CO飽和度中毒初始進(jìn)入體內(nèi)的CO多于從肺內(nèi)排出的量，體內(nèi)CO9CO半排出期CO在體內(nèi)不蓄積、98.5%以原形從肺呼出。CO的半排出期長(zhǎng)短與動(dòng)脈血氧分壓呈反比。常壓,CO半排出期為128-409min(平均320min)；在0.3MPa下呼吸純氧動(dòng)脈血氧分壓可達(dá)2140mmHg，CO半排出期僅為23.3min；常壓下吸純氧血氧分壓只為650mmHg，CO半排出期則為80min。CO半排出期CO在體內(nèi)不蓄積、98.5%以原形從肺呼出。10中毒機(jī)理CO與血紅蛋白親和力比氧與血紅蛋白親和力大250-300倍。碳氧血紅蛋白的解離能力比氧合血紅蛋白解離能力小3600倍。中毒機(jī)理CO與血紅蛋白親和力比氧與血紅蛋白親和力大250-3111.碳氧血紅蛋白*沒(méi)有攜氧能力。

﹡妨礙氧合血紅蛋白解離阻礙其釋氧。﹡妨礙組織CO排出，造成全身組織缺氧。1.碳氧血紅蛋白12

2.碳氧肌紅蛋白妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體因缺乏氧，能量代謝受阻，能量產(chǎn)生減少

3.CO與細(xì)胞色素P450、a3結(jié)合破壞細(xì)胞色素氧化酶?jìng)鬟f電子的功能，阻礙生物氧化過(guò)程，阻礙能量代謝，使細(xì)胞能量（ATP）產(chǎn)生減少或停頓。2.碳氧肌紅蛋白134.中毒時(shí)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）受損，一氧化氮（NO）減少，內(nèi)皮素（ET）增高，引起血管平滑肌收縮、血管痙攣；血小板粘附、聚集性增強(qiáng)；白細(xì)胞粘附、浸潤(rùn)性增強(qiáng)，導(dǎo)致組織缺血。5.CO中毒時(shí)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+增高（鈣超載）。6.CO為細(xì)胞原漿性毒物，對(duì)全身細(xì)胞有4.中毒時(shí)全身血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）受損，一氧化氮（NO）減14影響中毒的因素空氣中CO濃度。接觸CO時(shí)間高。呼吸氣體內(nèi)含有其他有毒氣體。合并癥：貧血、饑餓，營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度疲勞、高溫環(huán)境、妊娠、高齡、心肌缺血、腦供血不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、發(fā)燒、糖尿病等。影響中毒的因素空氣中CO濃度。15病理生理-----分子水平

1.能量減少，H+增多、CO2潴留2.一氧化氮（NO）減少,內(nèi)皮素（ET）增多血管平滑肌收縮血小板的聚集和粘附性增強(qiáng)中性粒細(xì)胞粘附和浸潤(rùn)

3.細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂及鈣超載

4.缺氧-再氧化（供氧）損傷病理生理-----分子水平1.能量減少，H+增多、C16病理生理----細(xì)胞水平

細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞生物膜的損壞，Na+、K+-泵失衡——細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+增加，K+減少，滲透壓升高。腦及肺細(xì)胞內(nèi)水腫最明顯。嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞破潰、死亡。病理生理----細(xì)胞水平細(xì)胞內(nèi)水腫17細(xì)胞間質(zhì)外水腫

※細(xì)胞生物膜通透性增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)大量膠體物質(zhì)——細(xì)胞間——細(xì)胞間膠體滲透壓增高。。急生CO中毒的數(shù)小時(shí)以內(nèi)尚處于細(xì)胞內(nèi)水腫階段，數(shù)小時(shí)后才逐漸發(fā)生細(xì)胞間水腫。

※顱內(nèi)壓力增高

※肺間質(zhì)水腫后水腫液很容易滲到肺泡內(nèi)，臨床上出現(xiàn)泡沫痰。細(xì)胞間質(zhì)外水腫18血管痙攣微栓形成細(xì)胞死亡和細(xì)胞凋亡血管痙攣19

病理生理---器官水平的損害

循環(huán)系統(tǒng)變化

1循環(huán)血量改變

2心臟-收縮力減低心律紊亂ST-TT波倒置中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化

1中毒性腦病

2腦水腫

3腦出血、腦血栓

4遲發(fā)腦病病理生理---器官水平的損害循環(huán)系統(tǒng)變化20呼吸系統(tǒng)1.肺水腫＊肺組織細(xì)胞內(nèi)\外水腫＊心功能不全——肺循環(huán)內(nèi)壓力增高——加重肺水腫＊淋巴回流減慢＊肺泡上皮細(xì)胞受到破壞2.成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

肺泡上皮細(xì)胞的損壞肺泡表面活性（PS）減少引起肺泡的萎縮，肺水腫呼吸系統(tǒng)21消化道出血休克循環(huán)血量不足

心搏出量減少缺氧、酸中毒、血管活性物質(zhì)增多，微循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，DIC和多器官衰竭。消化道出血22病理

神經(jīng)細(xì)胞缺血變性、胞漿皺縮、尼氏小體消失、核固縮、核內(nèi)微結(jié)構(gòu)消失。星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管壁破損。腦白質(zhì)以基底節(jié)損壞最明顯，蒼白球呈現(xiàn)彌散性壞死、軟化、囊樣變。海馬回的損害也較明顯。半球白質(zhì)內(nèi)有彌漫性的脫髓鞘病灶，病灶神經(jīng)纖維髓鞘破壞，軸索損害不明顯，病灶中星形膠質(zhì)細(xì)胞、吞噬細(xì)胞增生。病理神經(jīng)細(xì)胞缺血變性、胞漿皺縮、尼氏小體消失、核固縮、核內(nèi)23臨床表現(xiàn)輕度中毒

HbCO10%-30%之間頭沉、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、惡心、嘔吐、頭痛、心慌、全身無(wú)力。臨床表現(xiàn)輕度中毒24中度中毒

HbCO30%-50%之間心率快、多汗、全身肌張力增高，肌肉震顫、步態(tài)不穩(wěn)，輕度意識(shí)障礙如煩躁、譫妄、淺昏迷等。

中度中毒25重度中毒

HbCO>50%

呼吸深快有鼾音，口周有嘔吐物或白色、血性泡沫，大便失禁，尿潴留、尿失禁呼之不應(yīng)、壓眶反射、角膜反射減弱或消失，雙肺水泡音，心音弱。四肢肌張力增強(qiáng)，腱反射活躍或亢進(jìn)，病理反射可陽(yáng)性。呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克。重度中毒26皮膚植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙少數(shù)重癥病人在四肢、軀干，尤其是受壓部位的皮膚出現(xiàn)大小不等的水泡，并可連成片，很似燙傷的皮膚改變。皮膚植物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙27一氧化碳中毒的診斷和治療課件28一氧化碳中毒的診斷和治療課件29周圍神經(jīng)損害1股外側(cè)皮神經(jīng)炎大腿外側(cè)，人立正姿式手掌所觸及部位，面積約兩個(gè)手掌大小皮膚麻木、疼痛、感覺(jué)異常等2面神經(jīng)麻痹患側(cè)額紋消失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、口角向健側(cè)歪斜

3喉返神經(jīng)損壞發(fā)音嘶啞、聲帶麻痹4位聽(tīng)神經(jīng)損壞聽(tīng)力減退、眩暈、有眼震周圍神經(jīng)損害1股外側(cè)皮神經(jīng)炎大腿外側(cè)，人立正姿式手305正中神經(jīng)損壞手掌橈側(cè)皮膚感覺(jué)喪失,猿手6尺神經(jīng)損壞手尺側(cè)皮膚感覺(jué)喪失,呈爪形手7脛神經(jīng)損壞足底皮膚感覺(jué)障礙，足及足趾不能跖屈內(nèi)翻8腓神經(jīng)損壞小腿前外側(cè)、足背部皮膚感覺(jué)喪失,足不能背屈,行路似雞步或稱跨躍步態(tài)。5正中神經(jīng)損壞手掌橈側(cè)皮膚感覺(jué)喪失,猿手31并發(fā)癥

擠壓綜合征

▼

中毒昏迷期間肢體受自身壓迫時(shí)間過(guò)久，造成受壓肢體肌肉組織缺血、水腫、壞死，壞死的肌肉組織釋放大量肌紅蛋白、鉀等進(jìn)入血液，經(jīng)腎排泄時(shí)，可引起急性腎功能衰竭。

▼肢體腫脹、皮膚蒼白，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。肌紅蛋白尿（醬油色）、尿少，血尿素氮、肌酐、K+進(jìn)行性增高。并發(fā)癥擠壓綜合征32急性筋膜間室綜合征

▼因擠壓、外傷、骨折等因素引起上肢或小腿骨的筋膜封閉區(qū)內(nèi),組織壓力升高,血循環(huán)受壓而缺血所產(chǎn)生的綜合征。▼痛、脹、感覺(jué)異常，明顯腫脹、硬、皮膚發(fā)紅或暗紫色，橈、尺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。急性筋膜間室綜合征33腦出血

腦梗塞癲癇遲發(fā)腦病腦出血34輔助檢查1血碳氧血紅蛋白測(cè)定：定性、定量輔助檢查1血碳氧血紅蛋白測(cè)定：定性、定量35

2

血尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白增多、白細(xì)胞增多。尿少量紅白細(xì)胞和微量蛋白。比重可增高，合并擠壓綜合征時(shí)可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。

3動(dòng)脈血血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，酸堿失衡:呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒

4血清酶檢測(cè)

AST、GOT、ALT、GPT、CPK、LDHMBD2

血尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白增多、白細(xì)胞增多。尿少36

5血電解質(zhì)、肝腎功能6心電圖檢查輕、中型:心電圖正常。重癥:竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊5血電解質(zhì)、肝腎功能377多普勒超聲心動(dòng)圖檢心肌的收縮功能受損,舒張功能正常8腦電圖檢查輕度：正常腦電圖或廣泛輕度異常(慢波略多)，中、重度：廣泛中度或重度異常(慢波彌漫性增多)，有時(shí)以局部(額葉多見(jiàn))慢波增多為主。7多普勒超聲心動(dòng)圖檢38顱腦CT檢查▼輕、中度可無(wú)異常改變▼重度腦水腫腦，白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變,約60%～80%表現(xiàn)大腦白質(zhì)密度減低。▼100例CO中毒顱腦CT異常56%，出現(xiàn)遲發(fā)腦病的32例，CT異常87.5%；非遲發(fā)腦病者68例，CT異常者占4l.2%。顱腦CT檢查39一氧化碳中毒急性期一氧化碳中毒急性期40一氧化塘中毒第二天一氧化塘中毒第二天41中毒后第二日頭CT表現(xiàn)大腦白質(zhì)彌漫性減低和溝回變淺

中毒后第二日頭CT表現(xiàn)大腦白質(zhì)彌漫性減低和溝回變淺

42頭顱核磁

雙側(cè)大腦半球白質(zhì)T1等號(hào)，T2稍長(zhǎng)信號(hào),DWI及FLAIR為稍高信號(hào)。晚期會(huì)出現(xiàn)腦萎縮和雙側(cè)蒼白球軟化灶。頭顱核磁雙側(cè)大腦半球白質(zhì)T1等號(hào)，T2稍長(zhǎng)信號(hào),DW43中毒后第二日頭MRI表現(xiàn)雙卵園中心側(cè)腦室旁基底節(jié)大腦腳可見(jiàn)對(duì)稱性片狀異常信號(hào)中毒后第二日頭MRI表現(xiàn)雙卵園中心側(cè)腦室旁基底節(jié)大腦腳可見(jiàn)44一氧化碳中毒的診斷和治療課件45診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有CO的接觸(2)典型的臨床表現(xiàn)(3)集體發(fā)病(4)HbCO陽(yáng)性(5)輔助條件：血清酶增高、低氧血癥、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、顱腦CT白質(zhì)密度降低診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有CO的接觸46常規(guī)治療現(xiàn)場(chǎng)處置開(kāi)門窗通風(fēng)、換氣,斷絕煤氣來(lái)源。迅速將病人置空氣清新地方。急診治療

1加速CO排除、改善機(jī)體缺氧立即吸氧

2降低顱內(nèi)壓力20%甘露醇250ml靜注，肺水腫時(shí)慎應(yīng)用，可用速尿

20-40mg靜脈小壺。常規(guī)治療現(xiàn)場(chǎng)處置473腎上腺皮質(zhì)激素氟美松10～40mg靜脈小壺。（1）改善毛細(xì)血管通透性、抑制血小板、PMN粘附及浸潤(rùn)（2）可以減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓力（3）抗炎癥、抗過(guò)敏、抗休克、降低體溫。4擴(kuò)充血容量低或小分子右旋糖酐、血漿或白蛋白等膠體溶液。3腎上腺皮質(zhì)激素48預(yù)防及控制感染肺、泌尿道、褥瘡感染時(shí)應(yīng)首先使用足量廣譜抗生素，作細(xì)菌培養(yǎng)，藥物敏感試驗(yàn)，調(diào)整抗生素種類。促醒、改善腦細(xì)胞代謝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、擴(kuò)張血管藥物醒腦靜、川穹嗪等預(yù)防及控制感染49并發(fā)癥的治療腦水腫、肺水腫、心衰、休克，急性腎功能衰竭，擠壓綜合征，筋膜間室綜合征。其他加強(qiáng)護(hù)理防止褥瘡、吸入性肺炎發(fā)生。高燒可采取冰帽、冰袋、冰水冼胃，冷鹽水灌腸等方法降溫。并發(fā)癥的治療50高壓氧治療治療機(jī)理

1加速碳氧血紅蛋白解離，促進(jìn)CO排除。動(dòng)脈血氧分壓越高

2加速恢復(fù)細(xì)胞色素a、a3，的活性

3改善機(jī)體缺氧

4改善組織代謝性酸中毒

5收縮全身血管。

6迅速控制肺水腫

7增加抗生素的抗菌能力。

高壓氧治療治療機(jī)理51高壓氧治療原則與方法治療壓力與吸氧時(shí)間10.3MPa壓力下吸氧不應(yīng)超過(guò)40分鐘0.2MPa壓力下吸氧不應(yīng)超過(guò)80分鐘。

2首次高壓氧治療后，如病人昏迷、肺水腫末完全糾正，可于l2小時(shí)后再行高壓氧治療一次，常規(guī)壓力(0.2～0.25MPa)。病情穩(wěn)定后應(yīng)立即改為每日一次，常規(guī)壓力、0.2-0.25ATA，較長(zhǎng)的療程，一般不主張一天多次治療。高壓氧治療原則與方法治療壓力與吸氧時(shí)間52高壓氧治療的適應(yīng)證1輕度中毒、40歲以下，常壓吸氧或呼吸新鮮空氣、對(duì)癥可不高壓氧治療2中重度病人，無(wú)禁忌證者年齡超過(guò)40～45歲、昏迷超過(guò)4小時(shí)應(yīng)連續(xù)進(jìn)行高壓氧治療30次3合并腦水腫、肺水腫、體克、擠壓綜合征等,均應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療。4心肺復(fù)蘇成功的病人更應(yīng)行高壓氧治療高壓氧治療的適應(yīng)證1輕度中毒、40歲以下，常壓吸氧或呼53注意事項(xiàng)進(jìn)行高壓氧治療前詳細(xì)了解有無(wú)禁忌證。進(jìn)艙前應(yīng)進(jìn)行必要處置，開(kāi)放靜脈、導(dǎo)尿、吸痰、氣管插、使生命體征平穩(wěn)。單人純氧艙治療：血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)，體克糾正，呼吸道通暢、分泌物不多。重癥病人應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù),并準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器以及搶救物品、藥品等。在艙內(nèi)吸氧治療時(shí)不應(yīng)停止輸液等常規(guī)治療。單人艙例外。注意事項(xiàng)進(jìn)行高壓氧治療前詳細(xì)了解有無(wú)禁忌證。54單人艙治療

艙外密切監(jiān)視病人。遇病人咳嗽、有痰應(yīng)及時(shí)減壓開(kāi)艙吸痰,待痰吸凈后再升壓治療。減壓時(shí)病人發(fā)生抽搐、嘔吐、咳嗽、摒氣;應(yīng)及時(shí)通知控制臺(tái)停止減壓,待病人抽搐等停止后再繼續(xù)減壓。

單人艙治療55相對(duì)禁忌證的危重病人