多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制措施細菌耐藥性監(jiān)測及預警機制感控分級管理制度

市立醫(yī)院感染預防工作制度院感三甲評審復評審修訂版目錄：多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制措施細菌耐藥性監(jiān)測及預警機制感控分級管理制度一制定目的為了有效預防與控制多重耐藥菌的院內(nèi)感染，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1臨床科室嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，提高感染病例標本的送檢率，及時篩查耐藥菌，依據(jù)藥敏結果合理選擇抗菌藥物治療方案。2將多重耐藥菌納入危急值管理，規(guī)范耐藥菌上報流程。3加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，配備足夠的手衛(wèi)生用品，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率。4首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌患者安置一室，但避免與氣管插管、深靜脈置管、有開放傷口或免疫功能抑制者安置一室。6醫(yī)務人員嚴格落實標準預防，必要時加穿隔離衣，根據(jù)操作時可能的暴露風險穿戴各種必須的防護用品。7減少轉(zhuǎn)運患者，必須轉(zhuǎn)運時盡可能減少對周圍患者和環(huán)境的污染；嚴格探視制度，減少不必要的人員接觸。8與患者直接接觸的醫(yī)療器械如聽診器、血壓計、體溫計、輸液架等專人專用，不能專人專用的醫(yī)療器械每次使用后及時消毒。9嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是執(zhí)行氣管插管、深靜脈置管、留置尿管等有創(chuàng)操作時，避免污染，減少感染風險。10加強診療環(huán)境表面、高頻接觸的醫(yī)療器械表面、醫(yī)務人員辦公物品表面還有患者床單元的清潔消毒，必要時增加清潔消毒頻次。11多重耐藥菌患者產(chǎn)生所有廢物均按照醫(yī)療廢物進行處置與管理12患者出院、轉(zhuǎn)院、或死亡后嚴格執(zhí)行床單元的終末消毒。13常見多重耐藥菌患者隔離措施：耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴格限制、醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2019遵循WS/T313-2019遵循WS/T313-2019眼口鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴護目鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣穿一次性隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后清潔與滅菌用后應清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送生活用品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療機構\o"醫(yī)學百科：消毒"消毒技術規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實施。4依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號，2011年1月實施。5依據(jù)衛(wèi)生部《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號,2008年6月27日。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布。一制定目的為了加強細菌耐藥性監(jiān)測工作，慎重規(guī)范的使用抗菌藥物，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1依據(jù)2021年國衛(wèi)辦醫(yī)函（2021）76號文，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知；以及國衛(wèi)醫(yī)研函（2021）198號文關于印發(fā)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率專項行動指導意見函改進目標如下：a接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%b發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率不低于90%c接受兩個或以上重點藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學送檢率應達到100%。2微生物實驗室定期分析我院細菌耐藥情況，對于檢出的主要目標菌及時上報臨床科室及院感管理科。同一科室短時間內(nèi)有耐藥菌流行趨勢時，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程進行處理。3院感管理科每季度向全院醫(yī)護人員公布本院微生物檢測構成及耐藥情況，藥學部對用藥情況進行臨床指導：a對于主要目標菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員。b對于主要目標菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。c對于主要目標菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏結果選用抗菌藥物。d對于主要目標菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)耐藥監(jiān)測結果，再決定恢復臨床應用。4預警機制圖解：類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-052名稱細菌耐藥性監(jiān)測及預警機制生效日期今年-02-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-01-01版本第5版四參考文獻1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號，2006年9月1日實施。2依據(jù)《醫(yī)療機構\o"醫(yī)學百科：消毒"消毒技術規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實施。4依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號，2011年1月實施。5依據(jù)衛(wèi)生部《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染防控工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號,2008年6月27日。6依據(jù)《醫(yī)院感染十項核心制度》國衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號2019年5月18日發(fā)布7.依據(jù)2021年國衛(wèi)辦醫(yī)函（2021）76號文類別全院制度—感染防控編號GRFK-1-053名稱感控分級管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-01版本第4版一制定目的為了加強醫(yī)院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1我院醫(yī)院感染預防與控制分級管理組織體系各層級主體包括：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小組；法定代表人為醫(yī)院感控工作第一責任人；臨床醫(yī)技科室負責人為本科室感控工作第一責任人。2感控涉及的相關職能部門包括：醫(yī)務、藥學、護理、信息、后勤、醫(yī)學裝備、質(zhì)量控制等；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科專業(yè)所設立的門急診、病區(qū)、檢查治療區(qū)域。3明確感控管理組織體系中各崗位職責：3.1醫(yī)院感染管理委員會職責：3.1.1認真貫徹醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)及技術規(guī)范，制定我院的醫(yī)院感染防控規(guī)章制度及流程，并監(jiān)督實施。3.1.2根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，并提出意見。3.1.3研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。3.1.4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。3.1.5研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。3.1.6建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。3.1.7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。3.1.8其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。3.2醫(yī)院感染管理科職責：3.2.1對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；3.2.2對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；3.2.3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；3.2.4對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；3.2.5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；3.2.6對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；3.2.7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理；3.2.8對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；3.2.9參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；3.2.10對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；3.2.11組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；3.2.12完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。3.2.13醫(yī)院拆建、翻新和維修工程前院感科要參與進行醫(yī)院感染風險評估，對施工全過程進行院感風險監(jiān)控。3.3醫(yī)院感染管理小組職責：3.3.1負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。3.3.2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)調(diào)調(diào)查。3.3.3組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。3.3.4督促本科室抗菌藥物的合理使用。3.3.5督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。3.3.6做好對衛(wèi)生員，配膳員，陪住，探視者的衛(wèi)生學管理。3.3.7配合醫(yī)院感染管理科有針對性的進行目標性監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3.3.8定期對本科的空氣，物體表面，醫(yī)務人員手，器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報院感管理科。3.3.9按時參加醫(yī)院召開的醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組例會。3.4醫(yī)務人員在感控工作中的職責：3.4.1積極參加醫(yī)院感染防控知識培訓，踐行“人人都是感控實踐者”理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。3.4.2嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、手衛(wèi)生管理制度、安全注射制度等各項院感制度。3.4.3掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)感染病例及時做病原學檢查，積極查找感染源、切斷傳播途徑，積極治療患者，并如實上報。3.4.4掌握自我防護知識，正確執(zhí)行各項技術操作，預防職業(yè)暴露發(fā)生。3.4.5正確處理醫(yī)療廢物。3.4.6落實醫(yī)療機構內(nèi)傳染病防控措施，做好發(fā)熱伴呼吸道、消化道癥狀，季節(jié)流行性疾病患者預檢分診及隔離救治。4完善感控管理內(nèi)外溝通協(xié)作：4.1院感管理科在分管院長的領導下開展工作，負責全院感控工作監(jiān)督與指導，感控知識培訓，感染監(jiān)測報告等。4.2醫(yī)務科負責監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等。4.3護理部負責監(jiān)督指導護理人員嚴格執(zhí)