2022年ＸＸ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案

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第一條為提高農(nóng)民健康水平，增強農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險能力，有效遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)中央、省、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

第二條本方案所指新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅持縣級統(tǒng)籌、農(nóng)民自愿，多方籌資、以收定支，保障適度、略有節(jié)余，以住院補償為主、兼顧受益面，充分體現(xiàn)互助共濟、以大病統(tǒng)籌為主的基本原則。

第四條主要目標(biāo)。2009年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村覆蓋率達100%，農(nóng)業(yè)人口覆蓋率確保不低于90%，力爭達95%。

第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府以及縣衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、民政、勞動保障等部門應(yīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標(biāo)管理，規(guī)范運作，民主監(jiān)督。

第六條本方案由縣衛(wèi)生行政部門負責(zé)組織實施。

第二章實施范圍和對象

第七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行以農(nóng)業(yè)家庭為單位統(tǒng)籌制度，即參合人員必須以本戶人口數(shù)（以戶口簿所登記的人口數(shù)為依據(jù)，已婚但戶口未遷移的也可計入對方家庭人口數(shù)參合）全員參加（包括在校學(xué)生）。雖然有城鎮(zhèn)戶口，但在城鎮(zhèn)無固定職業(yè)且事實上長期居住農(nóng)村的居民，可以自愿參加戶藉所在地的新農(nóng)合。下列情況人員可不隨戶參加：

（一）應(yīng)征入伍的；

（二）已離婚，戶口未遷移的；

（三）正在勞教或服刑的。

第三章組織機構(gòu)與職責(zé)

第八條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“縣管委會”）是全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。其主要職責(zé)：

（一）組織、宣傳、發(fā)動、引導(dǎo)農(nóng)民積極參加合作醫(yī)療，督促有關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履行職責(zé)；

（二）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃；

（三）制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案和管理制度，包括工作制度、補償制度、基金支付制度、不予補償?shù)姆秶?、轉(zhuǎn)診制度以及監(jiān)督、考核、獎懲制度等；

（四）確定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)、合作醫(yī)療基金支付范圍和補償辦法，組織農(nóng)民個人參合資金的收繳；

（五）確定代理銀行設(shè)立基金專用帳戶，保證合作醫(yī)療基金專戶儲存、專款專用；

（六）檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理，保證財政補償資金按時足額撥付到位，保證基金公平合理使用、封閉運行，保持基金收支平衡，略有節(jié)余；

（七）研究協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療運行中的問題，使合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益，維護參合農(nóng)民權(quán)益；

（八）進行年度工作考核、總結(jié)、表彰，懲處違規(guī)行為；

（九）定期向同級黨委、人大和監(jiān)督委員會報告工作，接受監(jiān)督。

第九條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會（以下簡稱“縣監(jiān)委會”）是全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督機構(gòu)。其主要職責(zé)：

（一）負責(zé)審查合作醫(yī)療基金使用和管理情況；

（二）督查合作醫(yī)療工作運行情況。

第十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱“縣農(nóng)合中心”）是縣管委會下設(shè)的全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦機構(gòu)。其主要職責(zé)：

（一）執(zhí)行縣管委會的決議、決定，定期向縣管委會、監(jiān)委會報告合作醫(yī)療的運行情況，負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常工作；

（二）負責(zé)擬定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案、辦法和規(guī)章制度；

（三）負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和支付工作，并定期向社會公布基金的收支、使用情況；

（四）編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預(yù)決算，做好有關(guān)統(tǒng)計報表的上報、信息管理與發(fā)布工作；

（五）負責(zé)參合農(nóng)民醫(yī)療費用的審核、補償，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行財務(wù)結(jié)算；

（六）與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；

（七）監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行合作醫(yī)療管理政策的情況；

（八）負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)工作；

（九）對合作醫(yī)療運行情況提出改進意見和建議；

（十）負責(zé)全縣定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民違規(guī)案例的調(diào)查、核實和處理工作，協(xié)助民政部門做好農(nóng)村大病醫(yī)療救助工作。

第十一條鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、管理工作。下設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理分中心（簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理分中心”），為鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組的辦事機構(gòu)，接受縣農(nóng)合管理中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組的雙重領(lǐng)導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合分中心設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人員由縣農(nóng)合中心下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的1人與鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所或農(nóng)經(jīng)站選調(diào)的1人和衛(wèi)生院選調(diào)的1人共同組成?？h農(nóng)合中心下派人員負責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理分中心的工作。其主要職責(zé)：

（一）負責(zé)落實縣管委會安排的各項工作任務(wù)；

（二）組織合作醫(yī)療宣傳和農(nóng)民籌資工作，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、宣傳到位、參合目標(biāo)到位、《就診證》發(fā)放到位，證、冊、人、款相符；

（三）協(xié)調(diào)解決合作醫(yī)療中存在的問題，并及時反饋意見和建議。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督管理工作。其主要職責(zé)：

（一）落實縣監(jiān)委會安排的工作任務(wù)；

（二）對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療工作實施監(jiān)督。

第十三條村民委員會成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和監(jiān)督小組。其主要職責(zé)：

（一）宣傳、動員、引導(dǎo)農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；

（二）負責(zé)籌集本村農(nóng)民參合資金，并按規(guī)定及時上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所；

（三）負責(zé)對參合農(nóng)民進行登記、匯總、造冊，并及時上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)專管員；

（四）負責(zé)對本村參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償情況進行公示；

（五）負責(zé)走訪參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費的補償情況；

（六）收集參合農(nóng)民的意見和建議，并及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組反饋。

第十四條各相關(guān)職能部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施中的職責(zé)：

（一）衛(wèi)生部門是全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機構(gòu)，負責(zé)全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織、實施、聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行業(yè)管理；

（二）財政部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費和資金的撥付、管理、監(jiān)督工作，以及對參合農(nóng)民個人籌資的收繳審核工作，保證縣級財政補助經(jīng)費和參合農(nóng)民補償金及時足額到位；

（三）民政部門負責(zé)提供農(nóng)村五保戶、低保戶和百歲老人逐人花名冊，并代繳五保戶、低保戶和百歲老人個人參合資金部分；

（四）發(fā)改部門負責(zé)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；

（五）廣電部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳報道，開辟專欄、專題，廣泛開展宣傳，形成強大輿論氛圍，以及公布合作醫(yī)療的重要信息；

（六）審計部門負責(zé)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行年度審計；

（七）公安部門負責(zé)參合人員的戶籍認(rèn)定工作；

（八）食品藥品監(jiān)管部門負責(zé)藥品的監(jiān)管，依法查處非法制售假劣藥品的違法行為，保證農(nóng)村居民用藥安全；

（九）農(nóng)業(yè)部門負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動工作，加強信息反饋，協(xié)助資金管理，監(jiān)督資金使用；

（十）人口和計生部門將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策、措施和相關(guān)知識納入對育齡人群的宣傳內(nèi)容，配合做好相關(guān)宣傳發(fā)動工作；

（十一）物價部門負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)的收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格進行管理，定期進行督查；

（十二）監(jiān)察部門對各級政府和政府有關(guān)部門及其工作人員在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中履行職責(zé)的情況實施監(jiān)察。

第四章參合者的權(quán)利和義務(wù)

第十五條農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享有下列權(quán)利：

（一）自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)利；

（二）選擇方便、安全的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的權(quán)利；

（三）享受規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補償?shù)臋?quán)利；

（四）享受定點醫(yī)療機構(gòu)提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟的衛(wèi)生服務(wù)權(quán)利；

（五）對新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理有知情、建議、監(jiān)督和舉報權(quán)利。

第十六條農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

（一）以戶為單位，全員、及時、足額繳納參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金；

（二）遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)章制度；

（三）因病就診和申請補償時，向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人相關(guān)證件和有關(guān)材料。

第五章基金籌集與管理

第十七條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡稱“新農(nóng)合基金”）由個人繳費和各級財政補助構(gòu)成，每年每人100元。其中，個人繳費以戶全員為單位，每年每人20元；中央財政補助每年每人40元，省財政補助每年每人30元，縣財政補助每年每人10元。新農(nóng)合基金分風(fēng)險基金、統(tǒng)籌基金兩個部分。風(fēng)險基金，是從新農(nóng)合基金中提取用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備金，原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%，基金的管理按《XX省財政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險基金的通知》（財社[2004]123號）執(zhí)行；統(tǒng)籌基金，是集中用于補償參合農(nóng)民住院和門診治療醫(yī)藥費用的基金。其中，新農(nóng)合基金75%用于住院統(tǒng)籌支出（含符合計劃生育政策住院分娩定額補償金），25%用于門診統(tǒng)籌支出。從2009年起，取消家庭帳戶的設(shè)立。

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌（含慢性病門診）、符合計劃生育政策住院分娩定額補償“三結(jié)合”的補償模式。

第十九條從基金總量中拿出25%作為門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在鄉(xiāng)、村兩級門診醫(yī)療費用和慢性病門診醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌的管理辦法另行文。

第二十條有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村集體經(jīng)濟組織可給予合作醫(yī)療適當(dāng)支持。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第二十一條農(nóng)村五保戶、低保戶及百歲以上老人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費，由民政部門提供逐人名單，并從醫(yī)療救助資金中統(tǒng)一代繳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要按民政部門提供的農(nóng)村五保戶、低保戶及百歲以上老人名單，落實到人，并做好登記建冊工作。

第二十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責(zé)轄區(qū)農(nóng)民個人參合資金的籌集，由村委會具體實施?？h農(nóng)合中心與農(nóng)戶簽訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)議書，由縣財政部門委托代征機構(gòu)為參合農(nóng)民開具財政部門監(jiān)制的收款憑證，并發(fā)給《ＸＸ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》。從2009年起，每年的10月1日長假后的第一個星期內(nèi)為召開次年籌資大會的時間?；I集下年度農(nóng)民參合資金時間原則上在當(dāng)年11月30日前完成，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)于當(dāng)年12月15日前完成參合登記、電子錄入，人、證、款審核及分村參合人員公示工作。逾期不得補辦，中途不得退出。

第二十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，封閉運行。代征機構(gòu)可設(shè)立臨時收入過渡戶，暫存由鄉(xiāng)鎮(zhèn)代征機構(gòu)征收的農(nóng)村合作醫(yī)療基金收入、該帳戶的利息收入以及其他收入等，并在不超過5個工作日內(nèi)上交到縣財政基金專戶，做到月末無余額。收入過渡戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)基金等收入外，不得發(fā)生其它支付業(yè)務(wù)。

第二十四條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。每半年向社會公布一次新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支使用情況，審計部門每年對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

第二十五條建立咨詢、投訴與舉報制度。設(shè)立意見箱，公布舉報電話，接受社會監(jiān)督。

第六章醫(yī)療費用補償

第二十六條補償時效。按照“當(dāng)年繳費，次年受益”的原則，參合人員必須在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納個人基金部分，從繳費次年1月1日起至12月31日止，憑《ＸＸ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診證》、身份證明到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的補償。參合患者在縣內(nèi)定點醫(yī)院治療出院后一月內(nèi)和在縣外治療出院后跨結(jié)算年度兩個月未結(jié)報的，視為自動放棄，不予補償。

第二十七條補償范圍：

（一）住院補償：

1、支付參合人員因病住院醫(yī)療費用。主要包括住院期間發(fā)生的符合《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》的藥品費、手術(shù)費、材料費、住院費、治療費、化驗費、檢查費等（不含門診醫(yī)藥費、陪護費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費及合作醫(yī)療診療項目范圍以外的醫(yī)療費用）。

2、支付參合人員因病住院時特殊檢查及特殊治療費用。特殊檢查和特殊治療費用按75%的比例計入病人醫(yī)療費用總額（再按住院補償比例核算）。特殊檢查主要指：正電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet）、立體定向放射裝置（x-刀、r-刀）、單光子發(fā)射電子計算掃描裝置（spect）、心臟及血管造影x線機、醫(yī)療直線加速器、核磁共振等單次費用在150元以上的檢查項目；特殊治療主要指：高壓氧艙、體外震波碎石、腹腔鏡、血液透析、腹膜透析、co60治療等單次費用在300元以上的高收費醫(yī)療項目。

3、支付體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料費用。國產(chǎn)（合資）按75%比例計入核算；進口按50%比例計入核算。

（二）支付符合計劃生育住院分娩定額補貼費用。

（三）支付在縣內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用和慢性病門診醫(yī)藥費用。

第二十八條補償標(biāo)準(zhǔn)：

（一）住院補償：

1、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)XX縣區(qū)外醫(yī)院每次發(fā)生的符合補償規(guī)定的住院醫(yī)療費用，根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別，按比例給予補償。補償?shù)拈T檻費分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元，縣級醫(yī)院300元（縣中醫(yī)院100元），縣外協(xié)議和非協(xié)議醫(yī)院500元（縣外醫(yī)院原則上指縣外政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)。在省內(nèi)指定部分醫(yī)療機構(gòu)作為我縣的協(xié)議醫(yī)院，以公布的名單為準(zhǔn)），起付線以下的醫(yī)療費用由個人自付。全年最高可獲補償金為6萬元。個人全年多次住院的醫(yī)療費用分次結(jié)付，但全年累計補償金額不得超過最高補償額。具體按下表補償：

住院醫(yī)療費用補償比例

醫(yī)療機構(gòu)級別鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院縣級醫(yī)院縣外醫(yī)療機構(gòu)

協(xié)議醫(yī)療

機構(gòu)非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)

門檻費100元300元500元500元

補償比例

（名義補償比）75%70%60%55%

2、住院補償?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定：

（1）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村五保戶、低保戶及百歲以上老人，憑縣民政部門頒發(fā)的五保戶、低保戶證件和百歲以上老人的證明材料，住院補償實行零門檻費，同時在原補償比例的基礎(chǔ)上，再上調(diào)5個百分點核算。

（2）惡性腫瘤患者放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院執(zhí)行，半年結(jié)報一次。

（3）住院醫(yī)療費用低于起付線的不予補償。一年內(nèi)因患不同疾病在縣級及以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉(zhuǎn)診住院，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院，分次計算起付線。

（4）醫(yī)療費用在5000元以上的住院患者，補償比例在原級別醫(yī)院的基礎(chǔ)上再上調(diào)5個百分點。

（5）實行大病保底制度。醫(yī)療費用在3000元以上的患者，實際補償比例低于35%的，按35%比例核算（即在按補償方案測算后，如果農(nóng)民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償）。

（6）既參加新農(nóng)合，又參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的學(xué)生，出院后既要商業(yè)保險賠付或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補償又要新農(nóng)合補償時，可將住院發(fā)票等資料原件先交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補償，新農(nóng)合使用商業(yè)保險公司或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險注明“與原件核對一致”并加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件，對參合農(nóng)民進行第一次補償。但兩次累計補償所得不得超過患者醫(yī)藥費用總額。

（7）參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當(dāng)次住院密切相關(guān)的當(dāng)日門診檢查費用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到上級醫(yī)院進行檢查的費用計入當(dāng)次住院醫(yī)藥費用，但檢查費用按50%比例計入核算。

（8）籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒，在產(chǎn)后28天內(nèi)因疾病住院而發(fā)生的醫(yī)藥費用，應(yīng)納入新農(nóng)合報銷范圍，即在出生第28天之前（含第28天）入院開始治療的第一療程的醫(yī)藥費用納入新農(nóng)合補償；入院日期在第28天后開始治療的住院醫(yī)藥費用不納入新農(nóng)合補償范圍。在開展新的年度籌資時，應(yīng)鼓勵即將分娩或預(yù)產(chǎn)期在下一年度的孕產(chǎn)婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

（9）對于農(nóng)民生產(chǎn)、生活、學(xué)習(xí)過程中發(fā)生的意外傷害，若無他方責(zé)任，應(yīng)納入相關(guān)補償范圍（不含不予支付的項目）；對于能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用，原則上比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責(zé)任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算擬補償額的70%執(zhí)行。對于他方有責(zé)任但無法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（本不該由新農(nóng)合承擔(dān)補償責(zé)任，但出于人道考慮，酌情給予補償），住院醫(yī)藥費用超過5000元的，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的50%執(zhí)行；住院醫(yī)藥費用在5000元以下的，不予補償。補償程序：先核實，后把意外傷害補償?shù)臄M補償結(jié)算表在村、鄉(xiāng)兩級公示一個月以上，再由村、鄉(xiāng)兩級出具公示證明材料。無異議，無舉報或調(diào)查確認(rèn)后，方可兌付補償金。補償后若接到舉報或發(fā)現(xiàn)弄虛作假的，追回補償金，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（10）鼓勵開展中醫(yī)藥治療。在中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或西醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)的中醫(yī)臨床科室除外）使用中藥（含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑）和中醫(yī)診療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機構(gòu)的補償比例基礎(chǔ)上提高10個百分點。

（二）慢性病補償：

（1）慢性病限定以下15種。Ⅱ期以上高血壓?。ê蚱冢恍呐K病并發(fā)心功能不全；飲食控制無效的糖尿?。皇Т鷥斊诟斡不?；慢性活動性肝炎；腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、肺心??；慢性腎炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)??；椎間盤突出；帕金森氏?。宦耘枨谎准案郊?；肝豆?fàn)詈俗冃?；癲癇。

（2）慢性病補償標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)鑒定為慢性病的參合農(nóng)民由縣農(nóng)合中心發(fā)給《ＸＸ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病就診證》，患者持證到省內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診藥品和檢查費用按45%比例享受補償，按月結(jié)算。每人年度累計補償最高為2000元。補償資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。慢性病人急診住院按住院比例補償。

（三）住院分娩補償。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合計劃生育政策的育齡婦女，在醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，憑準(zhǔn)生證，可享受定額補償，正常分娩（包括自然分娩、鉗夾、側(cè)切、胎頭吸引、死胎、死產(chǎn)等）補助標(biāo)準(zhǔn)為每次200元；手術(shù)產(chǎn)（必須具有手術(shù)產(chǎn)指征）和產(chǎn)婦分娩期間出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥住院治療的，按住院補償執(zhí)行。孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行“降消”項目規(guī)定的定額補償政策，再由新農(nóng)合基金給予補償，累計所得補償金不得超過其實際醫(yī)藥費用。

第二十九條統(tǒng)籌帳戶不予補償?shù)捻椖浚?/p>

（一）《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》以外的藥品費用；

（二）工傷、車禍、“非排他責(zé)任”（即有民事責(zé)任承擔(dān)對象）意外所致的住院醫(yī)療費用及后遺癥住院醫(yī)療費用；

（三）其它不予補償?shù)捻椖浚ㄔ斠姟叮兀乜h新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍暫行規(guī)定》）。

第七章參合者就醫(yī)和醫(yī)療費用補償結(jié)算程序

第三十條參合者就醫(yī)程序：

（一）參合患者可自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)院XX縣區(qū)外政府舉辦的醫(yī)療機構(gòu)就診；

（二）參合患者就醫(yī)時，應(yīng)攜帶《就診證》或《慢性病就診證》、身份證明，并主動向接診醫(yī)生出示。

第三十一條醫(yī)療費用補償程序：

醫(yī)療費用補償實行定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付制度。在縣內(nèi)定點醫(yī)院出院后，攜帶本人身份證或戶口簿、《就診證》、出院小結(jié)（需加蓋公章）、住院費用明細匯總清單原件（需加蓋公章）、住院原始發(fā)票等相關(guān)材料，到定點醫(yī)院結(jié)算科辦理補償手續(xù)，并由定點醫(yī)院先行墊付補償金?？h外住院患者結(jié)報補償時，攜帶相關(guān)材料到本人戶籍所在地定點醫(yī)院結(jié)報科辦理補償結(jié)算手續(xù)，并由定點醫(yī)院先行墊付補償金。非本人辦理的，還須提供代辦人的身份證。定點醫(yī)院初審上報的墊付金資料，經(jīng)縣農(nóng)合中心終審后，多墊付的不得向農(nóng)民追回，合作醫(yī)療基金不予追補；少墊付的部分必須補足給農(nóng)民。

第八章就醫(yī)管理與醫(yī)療服務(wù)

第三十二條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民應(yīng)自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)定，不得將《就診證》或《慢性病就診證》轉(zhuǎn)借他人就診，不得授意醫(yī)護人員作假，不得私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方等。

第三十三條實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣內(nèi)定點制度，嚴(yán)格定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入管理。對定點醫(yī)院實行動態(tài)管理、協(xié)議管理和年度評審制度。對不嚴(yán)格履行協(xié)議、違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第三十四條實行參合農(nóng)民身份驗證制度。參合農(nóng)民住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)報員必須認(rèn)真核查患者的《就診證》、身份證明，實行“實名制”住院。對辦理住院的，要在《ＸＸ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療出、入院登記簿》上進行詳細登記。

第三十五條實行首診負責(zé)制。醫(yī)務(wù)人員對參合住院患者的病因、治療經(jīng)過必須如實詳細記錄，嚴(yán)格掌握住院指征，不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將門診、慢性病患者轉(zhuǎn)為住院治療，不得開出藥品讓患者回家“掛床住院”。

第三十六條定點醫(yī)療機構(gòu)要充分保障患者的知情權(quán)。認(rèn)真執(zhí)行《XX省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》，如使用新農(nóng)合目錄外藥品，應(yīng)告知患者（或家屬），并征得患者（或家屬）同意和簽字。未經(jīng)患者（或家屬）同意并簽字使用的目錄外藥品，患者（或家屬）有權(quán)拒付費用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院目錄外藥品使用控制在5%以內(nèi)，縣級定點醫(yī)院目錄外藥品使用控制在10%以內(nèi)，村衛(wèi)生室杜絕目錄外用藥。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策宣傳，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療費用控制的自我約束機制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長。要公布收費標(biāo)準(zhǔn)和診療項目，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。對制作、提供虛假病案（病歷）、制造“假住院”、“掛床住院”及冒名頂替等行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

第三十八條出院帶藥必須嚴(yán)格按《處方管理辦法（試行）》的規(guī)定執(zhí)行，并注明出院帶藥的名稱、數(shù)量、劑量和用法，出院帶藥不得超過一周量（慢性病門診用藥量一般控制在2周內(nèi)）。

第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)對參合患者資料要單列管理，分類、造冊、建檔，以備統(tǒng)計、分析、總結(jié)和檢查。

第四十條實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。將合格的村衛(wèi)生室納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)載體，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的延伸。參合農(nóng)民可憑《就診證》到村衛(wèi)生室接受門診治療，所發(fā)生的門診醫(yī)療補償費用按我縣門診統(tǒng)籌管理辦法中的有關(guān)政策進行補償，實行村衛(wèi)生室先行墊付制，多墊付的不得追回，少墊付的必須補足給農(nóng)民。

第四十一條認(rèn)真執(zhí)行三級轉(zhuǎn)診制度（村級轉(zhuǎn)鄉(xiāng)級、鄉(xiāng)級轉(zhuǎn)縣級、縣級轉(zhuǎn)到縣外縣級以上醫(yī)院），建立并完善雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)參合患者合理流動，努力實現(xiàn)“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重癥不出縣”。充分發(fā)揮縣級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐作用，加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)的縱向合作，實現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢互補。

第九章監(jiān)督管理

第四十二條各級政府和有關(guān)部門及定點醫(yī)療機構(gòu)要切實履行職責(zé)，加強領(lǐng)導(dǎo)，建立健全新農(nóng)合各項監(jiān)督管理制度，落實相關(guān)措施，實行責(zé)任制，推動新農(nóng)合各項工作順利開展，確保新農(nóng)合平穩(wěn)運行，惠及農(nóng)民。

第四十三條建立合作醫(yī)療基金定期審計制度?？h審計局、財政局要對合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行定期審計、監(jiān)督，定期向社會公布合作醫(yī)療經(jīng)費使用情況。

第四十四條建立合作醫(yī)療管理長效監(jiān)管機制。監(jiān)委會對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運作情況進行全程監(jiān)督；縣監(jiān)察局、糾風(fēng)辦、衛(wèi)生局、物價局、食品藥品監(jiān)管局等部門組織督查組，每季度對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策情況進行一次檢查；縣衛(wèi)生局每月對定點醫(yī)療機構(gòu)督查一次。

第四十五條建立健全縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級公示制度?？h級公示欄設(shè)在縣農(nóng)合中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)，村級公示欄設(shè)在村委會和村衛(wèi)生室。公示欄設(shè)舉報（咨詢）電話?？h、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)向農(nóng)民提供咨詢服務(wù)，及時處理投訴和舉報，做到件件有落實、有反饋。

第四十六條縣農(nóng)合中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理分中心、村管員對住院補償參合農(nóng)民實行回訪制度?？h農(nóng)合中心要隨機回訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理分中心的回訪率不低于10%，村管員要全部回訪。

第十章評價指導(dǎo)和信息管理

第四十七條各級合作醫(yī)療組織及有關(guān)部門在合作醫(yī)療工作運行期間，要跟蹤指導(dǎo)，及時通報情況，解決問題，確保各項工作正常開展。

第四十八條建立合作醫(yī)療基金支出預(yù)警機制，一旦出現(xiàn)超支危險，要及時報告財政、衛(wèi)生部門及縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)，結(jié)合實際調(diào)整補償方案。

第四十九條縣農(nóng)合中心、定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理工作要全面實現(xiàn)微機化，并按要求上報各種統(tǒng)計報表。

第五十條實行定期評價制度。縣管委會XX縣區(qū)、鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)每年在年中和年末進行一次自評，評價指標(biāo)主要內(nèi)容為：