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頁腳頁腳2015年度醫(yī)療安全不良事件成因分析報告為加強我院醫(yī)療安全管理,提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生,確?;颊甙踩衲晡以横t(yī)務科護理部共接到醫(yī)療安全(不良)事件102件,每百床為18.5件,其中醫(yī)療不良事件30件,IV級事件(隱患事件)6件,III級事件(未造成后果事件)10件,II級事件(不良后果事件)10件,I級事件(不良后果事件)4件,護理事件77起件。現(xiàn)將我院2015年度醫(yī)療不良事件統(tǒng)計分析報告如下:一、醫(yī)療不良事件分類匯總2015年醫(yī)療不良事件分類分級匯總表:事件名稱分級SI級II級III級IV級醫(yī)護安全事件11設備儀器使用事件11醫(yī)療溝通事件11患者及家屬依從性事件11治療錯誤事件11醫(yī)患雙方?jīng)_突事件11其他事件337518知情同意事件11信息傳遞錯誤事件11方法(技術)錯誤事件134合計41196302.醫(yī)療安全不良事件類別分布:

2015年度醫(yī)療不良事件分類占比情況■醫(yī)護安全爭件 ■設備儀器使用爭件■患者及家屋依從性爭件■治療請誤爭件■苴他爭件 ■知恬同意爭件■方法(技術)譜誤爭件■醫(yī)療溝通爭件■醫(yī)患雙方?jīng)_突爭件■信息隹謹諸淇爭件3.醫(yī)療安全不良事件科室分布情況2015年醫(yī)療不良事件科室分布情況74.2015年度醫(yī)療不良事件發(fā)生時間特點2015年度醫(yī)療不良事件各月上報情況月份例數(shù)(件)月份例數(shù)(件)1月17月12月28月1

3月69月24月610月15月311月16月412月2合計302015年度醫(yī)療不良事件上報情況2015年醫(yī)療不良事件各月上報趨勢圖1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 3月 9月 10月 11月 12月二、2015年護理不良事件分類匯總2015年度護理不良事件匯總情況2015年度護理不良事件分類情況事件名稱分級例數(shù)(件)0級I級[I級III級IV級V級VI級跌倒/墜床037430017管路滑脫0310100014輸液/輸血反應08300011用藥錯誤03221008非難免壓瘡03300006銳器傷0400004醫(yī)療材料故障02100003投訴01100002燙傷0200002患者身份識別錯誤()30()()0()3輸液并發(fā)癥01100002其他03100015合計0224010401772?護理不良事件類別分布如下圖:2015年度護理不良事件分類占比情況輸教并務征,2,其他,5,6%患者身份識3%別錯誤,3輸教并務征,2,其他,5,6%患者身份識3%別錯誤,3燙傷,2,3%投訴,2,3%醫(yī)療材料故障,3,4%銳器傷,4,5%非難免壓瘡8%跌倒/墜床,17,22%管路滑脫,18%14,用藥錯誤,&10$輸液/輸血反應,11,14%口跌倒/墜床□管路滑脫□輸液/輸血反應□用藥借謀■非難免壓瘡□銳器傷□醫(yī)療材料故障□投訴■燙傷□患者身份識別錯誤□輸液并發(fā)癥□其他3?護理不良事件發(fā)生時間特點2015年度護理不良事件各月上報情況月份例數(shù)(件)月份例數(shù)(件)1月17月72月18月113月29月124月710月105月511月56月1012月6合計772015年護理不良事件各月上報趨勢圖1月2月 3月 4月5月6月7月8月 9月 10月11月12月頁腳頁腳三、 經(jīng)醫(yī)療質量管理委員會討論后認為存在以下問題:未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程。不嚴格執(zhí)行護理分級制度,觀察病情不仔細,護理措施不到位;違反護理操作規(guī)程,查對制度不嚴格,不認真執(zhí)行各種查對制度,而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。醫(yī)護人員責任心不強工作不認真、服務態(tài)度不好。其部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責任心不強、工作不認真負責、服務態(tài)度差。醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務思想,未能做到一切以病人為中心、未能急病人所急、想病人所想。醫(yī)護人員業(yè)務水平有待進一步提高、特別是加強危急重癥和醫(yī)務人員本身技能醫(yī)學知識的學習。四、 針對上述問題,委員會討論決定采取以下整改措施:1.嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度,明確各級各類醫(yī)師職責,實行科主任負責制:如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等,有效防、控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。對年齡較大的,特別是重病人,術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確,及時和患者及其家屬溝通,對可能出現(xiàn)的后果,醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù),并作好應對準備。嚴格執(zhí)行護理分級制度,密切觀察病情變化,對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄,躁動病人應用安全約束帶防止墜床,精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài),防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。對一些疑難病例,應及時組織討論、會診,避免造成診療過程的被動。對并發(fā)癥較多的病人,入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確,及時和患者及其家屬溝通,及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患,對此要做到心中有數(shù),并想好對策,不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實,以免造成診療過程的被動。加強業(yè)務學習,提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平,使各科室的整體水平有一個質的飛躍,全院形成良好的學習氛圍。加強醫(yī)患溝通,使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解,不能你自己心里有數(shù)而病人不理解,一旦出現(xiàn)效果不好,就會導致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德,誠實守信?!叭娜鉃椴∪朔铡辈皇且痪淇赵挘獞{良心做事。實行手術分級管理制度,重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術術前討論制度,重點是:術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術期管理措施要到位。組織全體醫(yī)護人員學習《醫(yī)療事故處理條例

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