人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治201313

人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治及達(dá)菲的使用東莞市人民醫(yī)院張平H7N9是禽流感的一種亞型流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常見(jiàn)。甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細(xì)胞凝集素（H），一型為神經(jīng)氨酸酶（N），H分15個(gè)亞型，N分9個(gè)亞型。因此，H7N9是禽流感的一種亞型。所有人類(lèi)的流感病毒都可以引起禽類(lèi)流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類(lèi)流感。病毒特點(diǎn)禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在33℃以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真正熱起來(lái)，人感染H7N9病例會(huì)逐漸減少。流行病學(xué)傳染源:可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。傳播途徑:經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染?，F(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。高危人群：在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者，例如從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員。臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓Plt↓生化:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑、肌紅蛋白↑抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。（一）甲流病毒抗原篩查：敏感性20-70%；不能確定

流感病毒的亞型。（二）H7N9核酸檢測(cè)。胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9病毒者發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，為重癥肺炎。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。（一）病變?cè)缙?。在發(fā)病2天，多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時(shí)，

提示嚴(yán)重：

1．片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。

2．病變進(jìn)展迅速，1～2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥患者，根據(jù)臨床要求每1～2天行胸片檢查。胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征：當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDS。

1．重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS，尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。

2．胸片表現(xiàn)為“白肺’’，是ARDS的典型征象。

3．常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT優(yōu)于胸片。（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享

國(guó)家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗(yàn)，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識(shí)：一、 病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。

（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查，但敏感性低。既往研究表明，甲型流感病毒抗原篩查法對(duì)季節(jié)性流感篩查的敏感性為20%-70%，目前缺乏此方法對(duì)人感染H7N9禽流感病毒篩查價(jià)值的臨床評(píng)價(jià)。本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會(huì)影響抗病毒藥物的早期使用。

（二）

H7N9核酸檢測(cè)：

對(duì)患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測(cè)，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。對(duì)于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，以明確診斷。由于病毒復(fù)制過(guò)程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標(biāo)本檢測(cè)中可能會(huì)出現(xiàn)H7檢測(cè)陽(yáng)性而N9檢測(cè)陰性的情況。建議可僅檢測(cè)敏感性較高的H7亞型來(lái)進(jìn)行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。（三）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。（四）特異性抗體檢測(cè)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史，臨床懷疑肺炎的患者，應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別

早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對(duì)已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進(jìn)行診治：（一）對(duì)于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)行胸部X線平片和（或）肺部CT平掃檢查。（二）對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。

圖1、有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正?；蚪档筒≡瓕W(xué)檢查陰性陽(yáng)性無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)

有下呼吸道感染表現(xiàn)臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡>60歲2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39°C）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1、X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;2、呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；3、嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4、出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。五、重癥病例的治療

對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。（一）氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療：1.吸空氣時(shí)，患者SpO2≤92%；2.平臥位時(shí)，患者呼吸頻率增快（呼吸頻率>24bpm）,呼吸困難或窘迫（二）呼吸功能支持1.機(jī)械通氣：患者經(jīng)氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘）2小時(shí)，SpO2仍≤92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為ARDS。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱膈氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。

⑴無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療效果欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。

⑵有創(chuàng)正壓通氣。給予患者規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列