麻 醉 與 腎 臟-代秀

麻醉與腎臟中心醫(yī)院麻醉科---代秀目錄腎的解剖生理1腎功能的評(píng)估2麻醉藥物對(duì)腎功能的影響3手術(shù)對(duì)腎功能的影響4腎門

腎蒂

腎蒂內(nèi)結(jié)構(gòu)：

從前向后靜脈→動(dòng)脈→腎盂

從上向下動(dòng)脈→靜脈→腎盂腎盂

腎竇

腎的形態(tài)腎動(dòng)脈腎靜脈腎盂輸尿管腎的結(jié)構(gòu)腎實(shí)質(zhì):腎皮質(zhì)

腎髓質(zhì)

腎皮質(zhì)：腎單位構(gòu)成，產(chǎn)生尿液腎髓質(zhì)：腎錐體、腎乳頭、乳頭孔，腎產(chǎn)生的終尿經(jīng)乳頭孔流入腎小盞→腎大盞→腎盂腎小體

腎小管

腎錐體

腎乳頭

腎小盞

乳頭孔

腎柱

腎大盞

腎盂

腎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腎小球--通過(guò)過(guò)濾生成原尿；腎小管--通過(guò)重吸收和分泌使原尿變成終尿。集合管不是腎單位的結(jié)構(gòu)，但共同參與尿的生成，尤其在尿的濃縮過(guò)程中有重要作用腎單位按其部位可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。皮質(zhì)腎單位約占腎單位的85-90%，主要分布在腎外皮質(zhì)和中皮質(zhì)層，與尿的生成有關(guān)；近髓腎單位位于內(nèi)皮質(zhì)層，主要參與尿的濃縮與稀釋球旁器：由球旁細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑三部分組成，主要分布于皮質(zhì)腎單位，參與腎素的合成、儲(chǔ)存、釋放與調(diào)節(jié)濾過(guò)膜：由三層結(jié)構(gòu)組成，自內(nèi)向外分別是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、非細(xì)胞性的基膜、腎小囊臟層足細(xì)胞的足突腎的神經(jīng)支配與血管分布腎的交感神經(jīng)于脊髓T12至L2節(jié)段發(fā)生，腎交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的去甲腎上腺素調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管重吸收以及腎素的釋放腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈垂直分出，入腎后分支形成葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈；腎內(nèi)血流要經(jīng)過(guò)兩側(cè)毛細(xì)血管網(wǎng)，其間由出球小動(dòng)脈相連接腎血液量及其調(diào)節(jié)腎血流的特點(diǎn)：

腎血流很豐富，這與腎的泌尿功

能有關(guān)；約占心輸出量的20-25%。

腎從血液中攝取的氧量相對(duì)較少，因其血

流量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其代謝所需。腎血流分布不均，約94%分布于腎皮質(zhì)，約5%供應(yīng)外髓質(zhì)，其余不到1%供應(yīng)內(nèi)髓質(zhì)和乳頭部，故乳頭部最易發(fā)生缺血壞死腎血流量的調(diào)節(jié)：

當(dāng)動(dòng)脈血壓（相當(dāng)于腎動(dòng)脈的灌注壓）在一定范圍內(nèi)（80-180mmHg）變化時(shí)，腎血流量保持相對(duì)恒定，并維持正常的泌尿功能，這種調(diào)節(jié)稱為腎的自身調(diào)節(jié)

當(dāng)情緒高度緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、疼痛、大失血、中毒性休克或缺氧時(shí)，腎交感神經(jīng)興奮時(shí)，腎血管收縮，腎血流量減少

腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、血管升壓素及內(nèi)皮素等體液因素也能使腎血流減少

前列腺素、乙酰膽堿、NO可使腎血管擴(kuò)張，腎血流增加腎的生理功能生成尿液：調(diào)節(jié)水電解質(zhì)：對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用腎的內(nèi)分泌功能Part2腎功能的評(píng)估腎清除率1腎小管功能的測(cè)定2血中含氮物質(zhì)濃度的測(cè)定3腎清除率腎清除率是指兩腎在單位時(shí)間內(nèi)將某種物質(zhì)完全清除出去的血漿毫升數(shù)，稱為該物質(zhì)的清除率腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定：菊粉能完全透過(guò)腎小球，且不被腎小管重吸收和分泌，故菊粉的血漿清除率可代表腎小球的濾過(guò)率；臨床上通常以內(nèi)生肌酐代替菊粉腎血漿流量測(cè)定：對(duì)氨基馬尿酸在經(jīng)過(guò)腎循環(huán)一周后通過(guò)濾過(guò)和分泌能完全清除，故其血漿清除率可代表腎血漿流量腎小管功能的測(cè)定酚紅排泄試驗(yàn)：作為反映腎近曲小管的分泌功能的指標(biāo)之一腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)：當(dāng)最大重吸收量減少時(shí)，表示近曲小管重吸收葡萄糖能力下降，稱為腎性糖尿尿比重試驗(yàn)和尿滲透壓測(cè)定：均指示尿的濃縮與稀釋功能血中含氮物質(zhì)濃度的測(cè)定血尿素氮（BUN）是血中非蛋白氮（NPN）的主要成分，凡蛋白質(zhì)攝入過(guò)多、發(fā)熱、感染、中毒、組織大量破壞、急性腎功能不全少尿期或慢性腎功能不全晚期，BUN均增高Part3麻醉對(duì)腎功能的影響麻醉藥物對(duì)腎功能的影響1麻醉方法對(duì)腎功能的影響2其他因素對(duì)腎功能的影響3麻醉藥對(duì)腎功能的影響可直接通過(guò)影響腎小管對(duì)鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，也可通過(guò)循環(huán)功能間接影響腎血流動(dòng)力學(xué)和腎小管功能，通常以間接作用較為重要。某些麻醉藥通過(guò)對(duì)心血管系統(tǒng)作用，使有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少血壓降低可反射性引起腎血管收縮，腎血流量降低腎素-血管緊張素Ⅱ分泌增加，腎小球入球小動(dòng)脈收縮，使腎血流量進(jìn)一步減少麻醉對(duì)腎功能的影響吸入麻醉藥：多數(shù)對(duì)腎功能有抑制作用，其中以氧化亞氮最輕微。恩氟烷和異氟烷可輕度減少腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量氟烷麻醉時(shí)除了因心肌抑制較重，心輸出量減少影響腎功能外，還能促進(jìn)腎素釋放，使血管緊張素Ⅱ分泌增加甲氧氟烷對(duì)腎臟有毒性作用，長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸入甲氧氟烷時(shí)，可造成腎近曲小管腫脹與壞死，發(fā)生急性腎功能衰竭靜脈麻醉藥硫噴妥鈉對(duì)腎功能有一過(guò)性輕微抑制；若其劑量過(guò)大或注射速度過(guò)快，可因心輸出量下降、血壓降低，繼而腎血流量降低、腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量減少，應(yīng)慎用于心血管功能減退的患者，禁用于腎功能不全的患者氯胺酮有短暫的交感神經(jīng)興奮作用，使血壓升高，腎血管明顯收縮，腎血流量相應(yīng)減少依托咪酯、丙泊酚、羥丁酸鈉幾乎無(wú)腎臟毒性麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球?yàn)V過(guò)率17%。應(yīng)用于腎衰竭患者易導(dǎo)致代謝產(chǎn)物蓄積抑制呼吸哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對(duì)腎有毒性作用，應(yīng)慎用與腎功能不全患者芬太尼和瑞芬太尼對(duì)腎功能影響輕微肌松藥去極化肌松藥琥珀膽堿可導(dǎo)致高血鉀，應(yīng)禁用于腎病患者非去極化肌松藥中主要經(jīng)腎排泄的右旋筒箭毒堿、三碘季銨酚、泮庫(kù)溴胺應(yīng)禁用于腎病患者阿曲庫(kù)銨在生理PH和體溫下發(fā)生自發(fā)的非酶性分解（Hoffmann消除），還可以由膽堿酯酶快速分解，不經(jīng)過(guò)腎排泄，是腎病患者的首選麻醉方法對(duì)腎功能的影響椎管內(nèi)麻醉：本身對(duì)腎功能無(wú)影響，因阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，外周血管擴(kuò)張可出現(xiàn)低血壓，腎臟血流量下降；腰麻時(shí)阻滯副交感神經(jīng)，引起尿潴留全身麻醉：對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量有一過(guò)性抑制，術(shù)中正壓通氣過(guò)大會(huì)導(dǎo)致回心血量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降其他因素對(duì)腎功能的影響低血壓：

麻醉期間若動(dòng)脈血壓低于80mmHg時(shí)，腎血流量和尿量將逐漸減少；當(dāng)?shù)陀?5mmHg時(shí)，停止尿的生成

通常腎缺血時(shí)間在2小時(shí)以內(nèi)，腎的變化多是功能性的，腎功能減退需約2-3周才能恢復(fù)；如果缺血時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，即有一定的腎器質(zhì)性損害；缺血四小時(shí)以上，可出現(xiàn)腎小管變性、壞死等改變，導(dǎo)致急性腎衰、尿毒癥而死亡

全身麻醉加劑量椎管內(nèi)麻醉可有效地保護(hù)腎功能低體溫：

低溫可使腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量降低

低溫可直接降低腎小管酶的活性，減少重吸收，故尿量反而增加缺血缺氧：

休克時(shí)常用到的腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺等，對(duì)腎功能的影響與劑量密切相關(guān)

多巴胺0.5-2ug/(kg.min)時(shí)主要激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，2-5ug/(kg.min)時(shí)興奮β受體，增加心肌收縮，超過(guò)7-10ug/(kg.min)時(shí)，興奮α受體，強(qiáng)烈收縮腎