核保理賠案例分析

案例分析案例18月7日，楊先生駕駛自家派力奧轎車時發(fā)生追尾。經認定，楊先生負全責。由于僅派力奧車輕微受損，楊小姐立即通知了當初投保的平安保險。保險公司接線員指示楊小姐將車開到金海4S店修理。隨后，定損員趕來拍照取證，保險公司和4S店開出了機動車輛保險損失確認書，但未讓楊先生簽字。

4天后，楊先生收到金海4S請問此案中保險公司的做法是否合理？應如何處理？承認失誤保險公司允諾賠償昨日下午，平安保險四川分公司負責處理此事的工作人員唐先生承認，公司確有失誤?！肮窘泳€員是個新手，她在沒有確認車主是否購買車損險的情況下便通知了定損員。而定損員到現場后也疏于確認車損險。”唐先生認為，在此事件中，4s店也有過錯，“修復和換零件都必須得到客戶認可，事實上4s店并未做到這點。”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店進行協(xié)商，初步決定共同補償楊先生3000元。楊先生表示，他暫時還沒有接到保險公司的最后處理決定。案例2張某于2007年9月10日向T保險公司投?！毒C合個人意外傷害險》。保險合同約定，張某為被保險人，保險合同期限為1年，自生效日的二十四時起至期滿日的二十四時至，基本保險額為200，000元，身故受益人為張某的妻子陳女士。保險合同的生效日為2007年9月19日。2008請問保險公司拒賠決定是否合理？為什么？法院判決:法院經審理認為，張某與保險公司簽署的保險合同不違反法律的強制性規(guī)定，是雙方的真實意思表示，合法有效。張某在保險期內因觸電身亡，受益人陳某依照保險合同要求支付保險金符合法律規(guī)定，應予以支持。保險公司以張某投保時未如實告知為由拒絕支付保險金，但是保險公司提供的材料未能證明張某患有動脈硬化與張某死亡之間有因果關系，也非被保險人死亡的直接原因。所以，保險公司抗辯不足，本院不予采納，保險公司應支付保險費及承擔本案的訴訟費。第17條規(guī)定，投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。根據該條規(guī)定，保險人得以解除合同、不承擔支付保險金的前提有兩個：一是投保人有故意不履行如實告知事實的行為發(fā)生;二是該行為足以導致保險公司提高保費或者是否承保。本案確立的一個原則是：不是投保人所有的未如實告知都能成為保險公司拒賠的理由，如果未告知事項未導致承保風險增加的則不能拒賠。案例32004年4月，陳某與某保險公司簽訂了一份人身意外傷害保險合同。2005年和2006年，他又先后兩次與該公司續(xù)保，并按合同交付了保險費，其中最后一份合同約定的保險期限是到2007年4月17日為止。2006年7、8月份，陳某出現精神病癥狀，并先后有過要去觸電、跳河自殺的行為。2007年1月初，陳某因患精神分裂癥到醫(yī)院住院治療。到次月初出院時，病情雖有緩解，但未痊愈。2007請問此案該如何處理？近因原則人身保險危險增加義務法理分析綜觀此案，本案的焦點在于認定陳某死亡的近因為何，以及其是否在保險責任范圍之內。被告方認為，陳某溺水死亡是由其精神病導致的，因而精神病是近因，而意外事件必須為非疾病因素導致，因而陳某死亡不是意外導致的，保險方無須承擔保險責任。而原告方則認為陳某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陳某的主觀意愿，因而溺水不是陳某自殺行為，而應認定為意外事件，保險公司應該給付保險金。那么，站在中立者第三方的角度來審視此案件，陳某死亡的近因究竟是什么呢?所謂近因，不是指最初的原因，也不是最終的原因，而是一種能動而有效的原因。近因原則的基本含義是：如果近因屬于被保事故，保險人應負賠償責任；近因屬于除外責任或未保風險，則保險人不負賠償責任。本案中被告已經說明涉訴水井井口非常小，成年人只有主動鉆入才可能沉入井中，因此推知陳某是主動鉆入的。主動鉆入可以分為明知行為危險能夠預見到行為后果而偏要繼續(xù)為之，即主觀上分明有為此種行為的意愿和不能正確預見到自己行為可能產生的嚴重后果兩種情形。陳某出院后并未痊愈，思維狀態(tài)仍沒有恢復到正常人水平，因此他主動鉆入井中前后并不可能意識到自己行為的危險性，他主觀上不存在將自己置于危險境地以結束生命的意愿。也就是說，精神病對陳某的死是有著重要影響的，但能不能說精神病就是他死亡的近因呢?筆者認為并非如此，精神疾病在這里只是為陳某鉆井落水溺亡提供了一種可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因應是意外溺水，溺水強有力地導致了陳某的死亡。因此對于陳某的死保險公司應按照合同承擔保險責任。在《保險法》中只有第37條涉及，具體內容為“在合同有效期內，保險標的危險程度增加時，被保險人按照合同約定應當及時通知保險人，保險人有權要求增加保險費或者解除合同。被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務的，因保險標的危險程度增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償責任?！钡?7條是屬于第二節(jié)財產保險合同部分的，對人身保險合同部分因危險因素增加投保人或被保險人是否負有通知義務《保險法》未作規(guī)定。案例42007年1月25日，羅某為其所有的贛A吊車向某保險公司投保了機動車損失保險、機動車第三者責任險以及交強險，保險期間為2007年1月26日至2008年1月25日。2007被保險人自行承諾支付給第三者的賠償費用不能對抗保險人仲裁庭認為：“申請人在已賠償的醫(yī)療費之外，與第三者楊某協(xié)商賠償第三者誤工費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費合計6000元，系申請人自行承諾和支付的賠償金額，對于該賠償金額中不符合法律規(guī)定或超出法定標準的部分，因不符合保險條款第三十二條的約定，仲裁庭不予支持。”仲裁裁決仲裁庭依據《中華人民共和國仲裁法》第七條規(guī)定的公平原則，裁決如下：(一)被申請人應向申請人支付保險賠償金人民幣7561.40元；(二)申請人預交的本案仲裁受理費955元，處理費500元，合計1455元，由被申請人承擔70%計1018.50元，由申請人承擔30%計436.50元。被申請人承擔的部分，由被申請人徑付給申請人。交強險條例》第三條規(guī)定：“本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險?！彼伎碱}：交強險是否就是機動車輛第三者責任險？交強險和第三者責任險的區(qū)別一是賠償原則不同：機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在交強險的責任范圍內進行賠償；第三者責任險中，保險公司是根據被保險人在交通事故中應負的責任來確定賠償責任的。二是保障的范圍不同：交強險的賠償范圍涵蓋了所有的道路交通責任風險；而第三者責任險中，保險公司有責任。由于車壞得很厲害，吳干脆就把車賣給了黃，但約定修車費用先由吳出，保險公司的賠款下來了也歸吳先生。后來，在保險理賠的過程中，由保險公司起草了一份聲明，讓吳先生在上面落款。聲明中說：“由于該車已被黃某修復，且本人已將該車轉賣給黃某，因此本人不再要求保險公司賠償，保險公司直接賠償給黃某?！眳窍壬詾檫@份聲明可以彌補朋友黃先生修車損失，可沒想到4個月后，保險公司卻給他送來了《拒賠通知書》。大意是，吳先生的車是由黃先生駕駛出事故的、車也是黃先生修好的，所以吳先生在這次事故中無經濟損失，根據保險的“損失補償原則”，即有損失發(fā)生就補償，無損失發(fā)生則無補償，保險公司不賠。

由于事故在保險責任范圍內，自己又支付了相應的修車費用，保險公司卻堅持拒賠，所以吳先生將該保險公司告上法庭。此案焦點在于：吳先生簽署的聲明到底是放棄權利還是轉讓了權利。由于簽署保險協(xié)議的是吳先生，事故處理中車輛易主，造成最終索賠權利的不明。

案例3古先生的寶馬車最近被撞了，頭部受損嚴重。事故發(fā)生之后，古先生把車交到一家寶馬特約維修中心進行修復，維修中心當時報價14萬元。然而車修到一半，他突然接到電話說肇事車輛所投保的保險公司為這次事故只定損9萬元，多出的5萬元要古先生自己承擔。

維修公司稱自己的配件都是原裝進口，這個價錢一點都不貴；而保險公司則認定，獨立自主定損失是《保險法》賦予保險公司的權利，以他們的專業(yè)定損人員評估，這輛車9萬塊錢完全能夠修復。車主在出險后自主選擇有資質、有規(guī)模的汽車修理廠雖然不違反保險合同規(guī)定，但這種做法卻因保險公司不在場而無法證明修車的花費是否屬合理損失，所以車主對多出來的費用也要承擔一定的責任。法院也有過此類的判例。建議車主在出險后，應當事先在維修價格上達成一致，最好能簽訂一份多方協(xié)議。

案例4事故后移動車輛，保險公司免全責

楊先生駕車在外環(huán)線上行駛時為避讓橫過馬路的行人撞上了花基，車輛受損嚴重，由于事故地點在外環(huán)線，來往車輛較多，且車速較快，為保證安全，楊先生再次啟動車輛，將車開至輔路，其后，楊先生的車經檢測，主要受損的部件為底盤和發(fā)動機，但保險公司只愿意賠償底盤受損部分。

保險公司認為，車撞上花基后只導致底盤受損，可楊先生在底盤受損、漏油的情況下再次啟動汽車駛入輔路才使發(fā)動機發(fā)生損壞。根據保險條款規(guī)定，遭受損失后，未經必要修理繼續(xù)使用保險車輛，致使損失擴大部分，保險公司不予賠償，因而，保險公司對于發(fā)動機損壞部分不予賠償。

建議：在不熟悉車輛構造的情況下，發(fā)生事故后不要擅自發(fā)動車輛，應注意保護現場，同時及時報警并與保險公司聯系，否則因擅自啟動車輛造成的損失保險公司是可以不予賠償的。

案例5收費停車場中丟車，保險公司是否該賠償？

去年，焦小姐買了一輛高爾夫。每天她都把她的車停在小區(qū)的停車場里。為此，每個月焦小姐還要交給物業(yè)300多元停車費。今年6月，焦小姐一早去上班時，發(fā)現自己的車在小區(qū)停放時丟失。由于焦小姐是新手，所以給車上的是全險，車輛丟失后，她向保險公司報案并要求理賠，但保險公司的答復是：凡是在收費停車場中丟車，保險公司不賠！

原因：按照保險公司的規(guī)定，凡是車輛在收費停車場或營業(yè)性修理廠中被盜，保險公司一概不負責賠償。因為上述場所對車輛有保管的責任，在保管期間，因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應承擔責任。保險公司不負責賠償。因此，無論是車丟了，還是被劃了，保險公司一概不管。

汽車保險理賠不賠的應對方法：正確的方式是找停車場去索賠。因此，駕駛人一定要注意每次停車時收好停車費收據。雖然很多收費停車場的相關規(guī)定中寫著“丟失不管”，但根據我國合同法中關于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸自己應負的責任，如無法協(xié)商解決，只好訴諸于法律，目前已經有人打贏了這樣的官司。車險索賠特殊案例1、發(fā)動機涉水損失不賠？

2、車身劃痕遭銹蝕保險公司不賠？

這種原因導致的車表損失被認為是自然損壞，不屬于理賠范圍3、撞傷兒子能否得到賠償？4、地區(qū)不同定損有差距

單方事故，單方車損無現場查勘定損，保險公司扣除無現場免賠額后，賠付給被保險人思考題1、說明火災事故現場的查勘注意要點火災現場勘查人員應必須經常保持戰(zhàn)斗準備狀態(tài)，發(fā)揚雷厲風行的作風，發(fā)生火災后，要以最快的速度趕赴火災，收集火場第一手資料，了解相關情況。有具體的勘查過程中，應遵循先靜觀后動手、先拍照后提取、先外表后內部、先目視后鏡觀、先下面后上面、先重點后一般的原則。:記錄與勘查記錄同步進行，注意保存現場。邀請兩名與案件無關、為人公正的公民作為現場勘查的見證人。案件當事人及親屬、公檢法機關的工作人員，不應充當現場勘查的見證人。根據現場情況的需要，邀請有關方面的專家和熟悉現場情況的人參加。2、舉例說明人身傷亡案件的審核要點3、在什么樣的情況下可以做出拒賠據定？一般交強險不賠的情況：(一)駕駛人未取得駕駛資格或者醉酒的；(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的；(三)被保險人故意制造道路交通事故的。第36章理賠調查實務理賠調查基本原則理賠調查方法與途徑理賠調查的重點與步驟

一、理賠調查基本原則

1、迅速及時原則2、實事求是原則3、遵守法治原則4、保守秘密原則二、理賠調查方法與途徑1、現場查勘2、詢問調查3、聘請專門機構鑒定法醫(yī)鑒定、文件鑒定4、必要時提請司法介入合作調查三、理賠調查的重點與步驟（一）意外事故理賠調查重點與步驟1、意外殘疾調查缺失及失能醫(yī)院診斷書、主訴2、意外死亡調查單純意外死亡警方筆錄（一）意外事故理賠調查重點與步驟

事故原因不十分明確的情況下：1、墜落致死、溺死被保險人狀況事故現場狀況2、口服農藥中毒職業(yè)、農藥種類、名稱、用途、顏色、氣味、包裝、放置位置、事故經過、醫(yī)院病歷、主訴、服用量等（一）意外事故理賠調查重點與步驟3、煤氣中毒4、燒傷致死5、藥物中毒6、跌倒致死（一）意外事故理賠調查重點與步驟7、交通意外死亡以下幾點特別注意：高保額，在兩家以上保險公司投保行走時被撞死事故地屬人煙稀少、行政區(qū)三不管地區(qū)事故時間、天氣不良或天黑時分（一）意外事故理賠調查重點與步驟

3、意外死亡調查步驟對事故詳細經過進行調查對事故現場及現場附近的住家進行調查對警方處理情況進行了解對就診醫(yī)院及住家附近的其他醫(yī)院進行調查對投保動機、財務狀況、與經辦業(yè)務員關系及招攬經過的調查（二）自殺理賠調查的項目與重點1、調查項目被保險人狀況：一般項目、朋友多否、死前情緒及身體狀態(tài)、以往有無自殺傾向、有無超常消費行為、家族死亡史等。2、其他情況死亡地點、方式、時間、公安法醫(yī)報告、救護醫(yī)療記錄等（二）自殺理賠調查的項目與重點3、調查重點有無自殺動機、財務、健康、家庭情況；公安、法醫(yī)報告，精神狀況，是否牽涉酒精或藥物，有無遺書或相關記錄。（三）疾病醫(yī)療理賠調查的重點與步驟1、醫(yī)療調查傷害醫(yī)療調查醫(yī)療調查2、疾病死亡醫(yī)療調查投保動機、招攬經過被保險人生活史發(fā)病始期、就診經過病歷調查（四）違反告知理賠調查的重點與步驟1、調查重點查明出現性質、出險原因調查疾病病程調查所有就醫(yī)史，調查地緣性醫(yī)療機構收集各方面證據匯集成完整的醫(yī)療病史。會晤醫(yī)務人員約見業(yè)務員核查尸檢報告會晤同事、領導以確定職業(yè)危險因素、健康記錄調查同業(yè)投保記錄、理賠記錄1、核保理賠工作對于保險公司經營的重要意義？2、目前我國對于核保理賠人員有何專業(yè)要求?分為哪些級別？都可以通過什么渠道獲得?3、例舉國內任何兩家保險公司的核保和理賠規(guī)范？內容要點：保險金歸屬被保險人受益人同一事故身故案例：張某，女性，2006年-2009年陸續(xù)為自己投保各類壽險，累計保額50萬，受益人為其女兒。2009年3月，張某、張某父親與其女兒被殺害與其住所。2009年4月，張某母親以唯一受益人身份向保險公司提出索賠；同時張某前夫以其女兒受益人身份向保險公司提出索賠。張某母親與張某前夫均提出索賠，且無法調和，保險公司亦無法確定保險金歸屬。于是2009年分析：此案例焦點在于：同一保險事故中，被保險人、受益人同時身故，如何確定身故順序。<<保險法>>(2009年10月1日《保險法》（2002年修訂）第六十四條：保險金作為被保險人的遺產的：沒有指定受益人；受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人。在保險事故發(fā)生時，新保險法尚未實施，即法律未有明確規(guī)定此情形下被保險人、受益人的死亡先后順序。根據繼承法最高法意見：相互有繼承關系的幾個人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩分不同，推定長輩先死亡；幾個死亡人輩分相同，推定同時死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們各自的繼承人分別繼承。根據繼承法意見，在確定其遺產繼承份額順序時，應為張某父親死亡、張某死亡、張某女兒死亡。一般來說，（張某遺產+1/2張某父親遺產）/2為張某女兒遺產，張某身故，其遺產份額由其父親繼承。此應該不存在爭議。但保險金非遺產，成為遺產的前提是沒有指定受益人、受益人先于被保險人死亡。那么此處是否就適用繼承法意見的確定方式呢。個人意見，按照繼承法意見處理，不妥。若按照繼承法意見，則在此情形下，保險金歸屬將不確定。保險合同關系中，被保險人、受益人身份是明確的，但其輩分是不確定的。受益人即可為被保險人長輩，亦可為其晚輩。例如父親被保險人、受益人兒子，保額30萬，一同身故，則30萬保險金歸受益人；兒子被保險人、父親受益人，保額30萬，一同身故，則30萬為其兒子遺產。同時，保險合同受益人同遺產繼承人角色存在不同，亦決定了不能簡單照搬。那么張某母親提起訴訟時，新保險法已經施行，是否可以按照保險法規(guī)定進行宣判。一般來說新法無溯及力?？碱}：d45代表A、l46/l45B、l46-l45C、l45-l46D、l45/l46

試題分析：上述題目，先要了解各自代表的含義

d45代表：人群45歲這一年去世的人數。l45代表在45歲年初的生存人數，l46代表46歲年初的生存人數。那么答案就淺顯意見了。

考點：額外死亡率定義及計算核?？荚囋囶}：

1、45歲，乙肝患者1萬人，死亡1000人，普通人群1萬人，死亡400人，請計算45歲乙肝患者的額外死亡率。2、30歲糖尿病病人死亡率為15%，普通人群為5%，請計算30歲糖尿病病人的額外死亡率。

答案解析：額外死亡率為核保最常見的基本概念之一。其公式為：缺陷體死亡人數-正常體死亡人數/正常體死亡人數*100%。所以第1題的答案為：1000-400/400=150%.同時其公式可以表達為：缺陷體死亡率-正常體死亡率/正常體死亡率*100%。所以第2題的答案為：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。考核知識點：收養(yǎng)關系

保險利益

保險合同成立條件

保險法：

第四十二條被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：

（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

第三十九條人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。

第四十條被保險人或者投保人可以指定一人或者數人為受益人。

受益人為數人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。

第四十一條被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單。

投保人變更受益人時須經被保險人同意。[案情]2008年3月23日，吳某駕駛自己的機動車輛在運輸貨物途中，因道路不熟，停車問路時，未拉手制動，致使車輛向前溜行，將自己撞傷死亡。事故發(fā)生后，經交警部門認定，認為吳某駕駛制動不符合技術標準車輛，停車時未拉手制動，未能確保安全導致事故發(fā)生，吳某應負該起事故的全部責任。事故發(fā)生后，吳某親屬以吳某于2007年10月對吳某駕駛的機動車輛以自己為被保險人向保險公司投保了機動車交通事故責任強制保險為由，向保險公司申請賠償，保險公司以死者吳某是被保險人不屬于交強險合同中所指稱的受害人，拒絕理賠。之后，吳某親屬遂向法院提起訴訟，請求判決保險公司賠償保險金11萬元。[審判]本案的爭議焦點是吳某是否系交強險合同所指稱的受害人。根據《機動車交通事故責任強制保險條例》（下稱交強險條例）第三條關于機動車交通事故責任強制保險概念的規(guī)定，即本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。該條文明確將被保險車輛的本車人員及被保險人排除在交強險受害人范疇之外。交強險條例第二十一條第一款也同樣將本車人員及被保險人從交強險合同的受害人之列中剔除。雙方簽訂的保險合同中的條款亦有相同的規(guī)定。即均將被保險人排除在受害人之外。本案中吳某既是本車人員又系被保險人，但不屬于交強險合同所指稱的受害人，原告關于吳某系交強險合同的受害人的辯解不成立。故法院判決駁回了原告的訴訟請求。[評析]交強險是強制性保險，保險合同的部分內容由法律、法規(guī)直接規(guī)定，其目的不僅僅在于轉移被保險人的風險，更重要的是在于通過分散風險的手段使受害人得到及時便捷的補償，是鑒于機動車的高度危險性及其通常所可能產生的巨大破壞性而對由此可能產生的對他人損害提供社會救助，這種社會救助是以救助受機動車損害之第三人為立法目的，而非以向機動車提供運行保障為目的。簡言之，即交強險最直接的目的是為交強險合同以外的第三人提供法律救助，保護的首要利益是第三者的利益，而不是為機動車提供營運保障，不是首要保護車主的利益，這與普通的商業(yè)第三者保險不同。另從保險合同與整個合同法體系的關系而言，保險合同系最大誠信合同，防止投保人的道德風險一直是保險法律關系研究重要課題之一，交強險基于其社會救助的特殊性，道德風險防范尤顯重要，故在立法時，將本車人員、被保險人均明確排除在受害人之外，交強險條例以兩個條文從不同的角度對此予以明確，其立法用意即是防范道德風險。也許在本案中，原告之親屬吳某并無防范之必要，確系不慎被撞身亡，但不論從上述法律規(guī)定，還是雙方合同的約定，其不幸死亡之救助均非交強險合同所能提供。即保險合同雖有提供救濟、抵御風險之功能，但每個險種均有其特殊性，即每個險種都有其特定救濟對象，本案原告親屬吳某不幸死亡之救濟，顯然不能從交強險合同中得到救濟。因此，不論被保險人是否脫離被保險車輛，其均不可能成為交強險合同所指稱的受害人，不能得到保險金的補償。1、發(fā)動機涉水損失不賠？杜