鄭州局“212”商丘站一般D10類耽誤列車事故課件

鄭州鐵路局商丘站“2.12”事故

概況及原因分析鄭州鐵路局商丘站“2.12”事故

概況及原因分析1一、事故概況

2015年2月12日22時15分，上海至石家莊K235次旅客列車到達(dá)商丘站二站臺5道，辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。商丘站助理值班員王勝利在二站臺西部立崗接車。22時19分，商丘站信號員開放客車K235次出站信號。22時20分，助理值班員王勝利用無線電與客運(yùn)人員聯(lián)系旅客乘降完畢后，隨即用無線電行車頻道呼叫客車K235次司機(jī)發(fā)車。22時21分，K235次客車開車運(yùn)行20米，列車?yán)苿娱y停車。經(jīng)處理，K235次客車于22時31分再次啟動，耽誤列車晚點(diǎn)11分鐘。一、事故概況“2.12”事故過程動畫模擬二、事故經(jīng)過“2.12”事故過程動畫模擬二、事故經(jīng)過接發(fā)列車階段計劃車次股道到點(diǎn)開點(diǎn)輛數(shù)K235521:5421:56

18Z146/7322:1222:17

18參加作業(yè)人員行車：車站值班員孫曉敏助理值班員王勝利客運(yùn)：客運(yùn)值班員(東）王峰站臺客運(yùn)員(東)董紅建站臺客運(yùn)員(西)郭帥接發(fā)列車階段計劃車次股道到點(diǎn)開點(diǎn)輛數(shù)K235521:54214商丘站場（局部）示意圖北商丘站場（局部）示意圖北當(dāng)日Z146/7次旅客列車售出硬座61人，硬臥61人，軟臥3人，共計125人。Z146/7當(dāng)日K235次旅客列車售出硬座45人，硬臥6人，共計51人。K235次1-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA1-6車YZ6-7車CA、RW8-17車YWXL當(dāng)日Z146/7次旅客列車售出硬座61人，硬臥61人，軟臥3作業(yè)人員立崗分布圖（局部）北K235次22:15到達(dá)二站臺助理值班員立崗接車客運(yùn)值班員立崗接車1-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA西地道東地道助理值班員客運(yùn)值班員客運(yùn)員客運(yùn)員作業(yè)人員立崗分布圖（局部）北K235次22:15到達(dá)二站Z146/7次旅客列車進(jìn)站北K235次22:15到達(dá)Z146/7次22:19到達(dá)1-8車YW11-18車YZ9-10車RZ、CA西地道東地道助理值班員客運(yùn)值班員客運(yùn)員客運(yùn)員二站臺Z146/7次旅客列車進(jìn)站北K235次22:15到達(dá)Z146K235次旅客列車聯(lián)系發(fā)車北K235次22:15到達(dá)Z146/71-8車YW11-18車YZ9-10車RW、CA西地道東地道22:20出站信號開放235乘降完了嗎？助理值班員聽到無線電有人說：“上完了”，隨即用無線電呼叫K235次司機(jī)：“K235次商丘站5道發(fā)車?！盞235次商丘站5道發(fā)車助理值班員客運(yùn)值班員客運(yùn)員客運(yùn)員二站臺K235次旅客列車聯(lián)系發(fā)車北K235次22:15到達(dá)Z146K235次旅客列車發(fā)車北K235次22:15到達(dá)Z146/71-8車YW11-18車YZ9-10車RZ、CA西地道東地道22:21列車行進(jìn)20米列車?yán)苿娱y了

22時28分車站值班員再次通知助理值班員客車K235次5道發(fā)車，在與客運(yùn)值班員王峰聯(lián)系得到“K235次乘降完畢”后，呼叫司機(jī)再次發(fā)車，22時31分客車K235次開車。耽誤列車晚點(diǎn)11分鐘。二站臺助理值班員客運(yùn)值班員客運(yùn)員客運(yùn)員K235次旅客列車發(fā)車北K235次22:15到達(dá)Z146/7三、事故分析作業(yè)中聯(lián)系脫節(jié)、臆測行事

一

（1）客運(yùn)員在旅客未乘降完畢，又未與站臺其他客運(yùn)員聯(lián)系的情況下盲目向助理值班員匯報“上完了”，也未按照《商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法（試行）》（商站客[2011]155號）規(guī)定的“客運(yùn)值班員：“XX（次）旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了”的標(biāo)準(zhǔn)用語進(jìn)行聯(lián)系，直接導(dǎo)致了助理值班員臆測發(fā)車。

三、事故分析作業(yè)中聯(lián)系脫節(jié)、臆測行事一（1）客運(yùn)員

（2）助理值班員沒有認(rèn)真落實《技規(guī)》第362條：“發(fā)車前做到確認(rèn)發(fā)車條件完備”；TB/T1500.1-2009發(fā)車部分：在發(fā)車前必須“確認(rèn)旅客上下、行包裝卸和列檢作業(yè)完了”；以及商丘站《站細(xì)》第90條“與行車有關(guān)的作業(yè)辦法及聯(lián)系制度”第六款旅客乘降完畢后與助理值班員聯(lián)系制度：“客運(yùn)：“××次旅客乘降完畢”。助理值班員：“××次旅客乘降完畢，明白”等相關(guān)規(guī)定。（2）助理值班員沒有認(rèn)真落實《技規(guī)》第36212簡化作業(yè)程序用語，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力

二

助理值班員聯(lián)控作業(yè)簡化用語，違反商站客〔2011〕155號文件“關(guān)于公布《商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法（試行）》的通知”規(guī)定。用語為：助理值班員：“XX（次）客運(yùn)值班員”，客運(yùn)值班員：“XX（次）旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了”。助理值班員：“XX（次）旅客乘降、上水、郵政作業(yè)完了，助理值班員明白?！敝碇蛋鄦T在與客運(yùn)值班員時聯(lián)系時呼叫“235乘降完了嗎”，用語中車次不全，也沒有帶“客運(yùn)值班員”，在聽到“上完了”回答后，助理值班員也未復(fù)誦確認(rèn)；站臺客運(yùn)人員回復(fù)助理呼叫時，一是未按責(zé)任歸屬人回答，二是不掌握現(xiàn)場實際作業(yè)進(jìn)度并簡化用語，僅回復(fù)“上完了”，不帶車次，誤導(dǎo)了助理值班員對列車是否具備發(fā)車條件的判斷。簡化作業(yè)程序用語，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不力二助理值班員聯(lián)控現(xiàn)場作業(yè)有章不循，違章蠻干

三客運(yùn)值班員在K235次超站停、不能保證在規(guī)定的時間組織旅客乘降時，未按車站下發(fā)的《關(guān)于公布<商丘車站旅客列車作業(yè)聯(lián)系辦法>（試行）》（商站客〔2011〕155號）文件關(guān)于：“列車到達(dá)后，如乘降旅客較多，組織難度大，客運(yùn)值班員預(yù)計在圖定站停時間內(nèi)經(jīng)采取加強(qiáng)人力等措施仍無法按時組織乘降完畢時，應(yīng)利用對講機(jī)客運(yùn)頻道及時報告車站值班員。車站值班員根據(jù)作業(yè)情況及時向列車調(diào)度員反映，按列車調(diào)度員指示辦理相關(guān)接發(fā)列車作業(yè)，同時將列車調(diào)度員指示通知助理值班員。助理值班員加強(qiáng)聯(lián)系，認(rèn)真確認(rèn)發(fā)車條件，確保發(fā)車作業(yè)安全?！敝?guī)定，提前向信號樓車站值班員匯報，導(dǎo)致運(yùn)轉(zhuǎn)接發(fā)車人員對列車何時具備發(fā)車條件心中無數(shù)，主觀臆測按正點(diǎn)組織發(fā)車。

現(xiàn)場作業(yè)有章不循，違章蠻干三客運(yùn)值班員在K235次

當(dāng)班客運(yùn)主任值班員、站臺客運(yùn)值班員對K235、Z146/7兩列車在二站臺