心臟體檢 心雜音聽(tīng)診

復(fù)習(xí)舊課

心臟聽(tīng)診的內(nèi)容？心率心律心音額外心音心雜音心包摩擦音心臟檢查3

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)內(nèi)科教研室主講艾娟

心雜音、心包摩擦音聽(tīng)診血管檢查心雜音概念：是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流（湍流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。雜音的產(chǎn)生機(jī)制（6點(diǎn)）瓣膜口狹窄或大血管狹窄：二尖瓣狹窄。心腔內(nèi)漂浮物：乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。異常通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。瓣膜口關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢。血液粘度降低：嚴(yán)重貧血。

雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)（6點(diǎn)）①最響部位

：見(jiàn)下圖當(dāng)聽(tīng)到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)其最響亮的部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及形態(tài)，以及雜音與呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系來(lái)判斷其臨床意義。三尖瓣病變主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈瓣病變房間隔缺損二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損舒張期收縮期SM（器質(zhì)性/功能性）：主動(dòng)脈瓣狹窄收縮中期DM（病理性器質(zhì)性）：二尖瓣狹窄舒張中晚期②時(shí)期：（病理性器質(zhì)性）：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性：音調(diào)---柔和（功能性雜音）粗糙（器質(zhì)性雜音）音色---吹風(fēng)樣、噴射樣、隆隆樣、機(jī)器樣、哈氣樣、音樂(lè)樣、鳥(niǎo)鳴樣等③性質(zhì)：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音→二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音→二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全收縮期噴射性雜音→主動(dòng)脈瓣狹窄樂(lè)音樣雜音→感染性心內(nèi)膜炎④雜音傳導(dǎo)（一般沿血流方向）級(jí)別響度雜音聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)

聽(tīng)才能聽(tīng)到

無(wú)2輕度較易聽(tīng)到，不太響亮無(wú)3中度明顯，較響亮無(wú)/有4響亮響亮有5很響很強(qiáng)，向四周傳導(dǎo)，聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁聽(tīng)不到明顯6最響震耳，即使聽(tīng)診器離胸壁也可聽(tīng)到強(qiáng)烈⑤雜音的強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)分級(jí)法)雜音強(qiáng)度的記錄方法雜音級(jí)別為分子，雜音的分類(lèi)法為分母。例：SM2/6級(jí)一般認(rèn)為：SM2/6級(jí)以下為功能性，3/6級(jí)和3/6級(jí)以上為器質(zhì)性。雜音強(qiáng)度另一種分類(lèi)法（三級(jí)分法）：

輕度、中度、重度雜音強(qiáng)度取決于：狹窄程度、血流速度、心肌收縮力、壓力階差。雜音的強(qiáng)度不一定與病變的程度成正比。

強(qiáng)度變化形態(tài)1：遞增性：二尖瓣狹窄2：遞減性：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3：遞增遞減性：主動(dòng)脈瓣狹窄。4：連續(xù)型：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。5：一貫性：二尖瓣關(guān)閉不全S1S2S1S1S1S2小菱形大菱形S1S2S1

1、雜音更明顯的體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)；

坐位前傾，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；仰臥位，二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯；

2、雜音減弱或增強(qiáng)的體位蹲/臥位→迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)；立位→迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。⑥體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音（肺動(dòng)脈瓣、三尖瓣）增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）增強(qiáng)。Valsava動(dòng)作：胸內(nèi)壓持續(xù)高，回心血量減少，肥厚性梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)，左右心雜音均減弱。運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別鑒別點(diǎn)功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)見(jiàn)于任何年齡部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部見(jiàn)于任何瓣膜區(qū)

性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙，吹風(fēng)樣或噴射樣持續(xù)時(shí)間短較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度一般2/6級(jí)或以下常在3/6級(jí)以上，震顫傳導(dǎo)較局限較廣泛而遠(yuǎn)心臟形態(tài)正常有心房或/和心室增大重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，引起二尖瓣相對(duì)性的狹窄產(chǎn)生心尖部舒張期雜音，稱(chēng)AustinFlint雜音。

嚴(yán)重二尖瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全所致肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期，吹風(fēng)樣、柔和、遞減型雜音稱(chēng)GrahamSteell雜音器質(zhì)性二尖瓣狹窄與相對(duì)性的鑒別

器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)粗糙，遞增型，柔和，遞減型，舒張中晚期，有震顫舒張?jiān)缙陔s音，無(wú)震顫拍擊性S1常有無(wú)開(kāi)瓣音可有無(wú)心房顫動(dòng)常有無(wú)X線心影二尖瓣型，右室、左房大主動(dòng)脈型，左室大見(jiàn)于急性心包炎。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣，與心搏一致，收縮舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無(wú)關(guān)，屏氣時(shí)摩擦音仍存在。聽(tīng)診位置：胸骨左緣3、4肋間，坐位前傾，體件加壓更清晰。心包摩擦音脈搏血壓周?chē)苷鞲危i靜脈回流征

血管檢查視診1.肝－頸靜脈回流征：用手按壓被評(píng)估者肝區(qū)，頸靜脈充盈更明顯，稱(chēng)為肝－頸靜脈回流征陽(yáng)性，是右心功能不全的重要征象之一。2.毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢者指甲甲床末端，或以玻片輕壓其口唇粘膜，如見(jiàn)到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)之。觸診（脈博）脈率、脈律、緊張度、強(qiáng)弱變化脈博波形變化1、水沖脈：脈膊驟起驟落。見(jiàn)于脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）2、交替脈：脈搏強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是左室衰竭的體征3、奇脈：吸氣時(shí)明顯減弱或消失。見(jiàn)于大量心包積液聽(tīng)診槍擊音與Duroziez音：將聽(tīng)診器體件放在淺表大動(dòng)脈處，聽(tīng)到“噠噠噠”的聲音，如射槍聲稱(chēng)槍擊音