個案護理匯報-肝破裂

一例肝破裂患者的個案護理病歷匯報術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)個案總結(jié)外一科郭靜病歷匯報術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)個案總結(jié)患者男性，25歲，因閉合性腹部外傷1天入院?；颊咦栽V1天前不慎被自行車撞傷右側(cè)腹部，感腹部劇烈疼痛不適，伴惡心、嘔吐、不適，無呼吸困難，無昏迷，大小便正常。病歷匯報病情既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史，無吸煙、酗酒史，無藥物、食物過敏史。病歷匯報病情體溫37.5度脈搏120次

/分呼吸24次/分血壓80/40mmHg尿量<25ml/h病歷匯報護理查體

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位，急性痛苦面容，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。病歷匯報護理查體

病歷匯報護理查體

雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌緊張，全腹部壓痛及反跳痛，以右上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。肝破裂入院診斷失血性休克彌漫性腹膜炎病歷匯報完善術(shù)前準(zhǔn)備立即行剖腹探查肝破裂修補術(shù)麻醉滿意手術(shù)順利右上腹部經(jīng)腹直肌切口留置腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管T37度P115次/分R22次/分Bp100/60mmHgSpO298%手術(shù)情況病歷匯報腹部B超示肝破裂腹腔積液胸部正側(cè)位X片示雙肺野清晰，未見明顯肋骨骨折，未見膈下游離氣體腹腔穿刺抽出不凝固血液心電圖示竇性心動過速輔助檢查病歷匯報白細(xì)胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖9.25mmol/L中性粒細(xì)胞86%血紅蛋白70g/L實驗室檢查病歷匯報總膽紅素34.1umol/L白蛋白38g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3U/L直接膽紅素22.7umol/L總蛋白55.3g/L實驗室檢查病歷匯報鈉140.1mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶499.4U/L鉀3.4mmol/L

谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3U/L病歷匯報臥床休息吸氧護肝保護胃粘膜預(yù)防并發(fā)癥營養(yǎng)支持等對癥抗感染心電監(jiān)護

病歷匯報目前主要的治療補液病歷匯報術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)個案總結(jié)繼發(fā)再出血的危險體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護理問題術(shù)后護理問題及措施保持引流管通暢密切觀察患者的腹部體征及生命體征護理措施1.繼發(fā)再出血的危險術(shù)后護理問題及措施繼發(fā)再出血的危險效果評價：患者術(shù)后48h未發(fā)生損傷部位的再出血。術(shù)后護理問題及措施繼發(fā)再出血的危險體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護理問題術(shù)后護理問題及措施觀察患者尿量密切察患者生命體征護理措施2.體液不足術(shù)后護理問題及措施體液不足效果評價：患者體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，無脫水征象。術(shù)后護理問題及措施繼發(fā)再出血的危險體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護理問題術(shù)后護理問題及措施霧化吸入保持呼吸道通暢鼓勵排痰NS100+氨溴索靜滴護理措施3.氣體交換受損術(shù)后護理問題及措施氣體交換受損效果評價：患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。術(shù)后護理問題及措施繼發(fā)再出血的危險體液不足氣體交換受損疼痛焦慮或恐懼主要的護理問題術(shù)后護