臨床血液學(xué)檢查

臨床血液學(xué)檢查臨床血液學(xué)檢查2基本要求了解影響紅細(xì)胞沉降的因素。熟悉血液標(biāo)本采集方法及注意事項(xiàng)，紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均值、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞沉降率的參考值及臨床意義。掌握紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的參考值及臨床意義。3血液學(xué)檢查的目的了解血液系統(tǒng)的疾病協(xié)助其它系統(tǒng)疾病診斷放、化療監(jiān)測(cè)4主要內(nèi)容血液標(biāo)本的采集與處理紅細(xì)胞檢查白細(xì)胞檢查紅細(xì)胞沉降率5血液標(biāo)本的分類：標(biāo)本分為全血、血漿和血清血液標(biāo)本的采集方法：有毛細(xì)血管采血法、靜脈采血法和動(dòng)脈采血法。采血時(shí)間：血液生化檢驗(yàn)一般要求早晨空腹安靜時(shí)采血；急診采血不受時(shí)間限制，但在輸液時(shí)采血應(yīng)避免送檢項(xiàng)目受輸液成分的影響。標(biāo)本采集后的處理：全血及血漿標(biāo)本通常采集靜脈血，需要使用抗凝劑；要及時(shí)送檢；微生物檢驗(yàn)的血標(biāo)本要防止污染。血液標(biāo)本的收集6概念外周血液細(xì)胞成分的數(shù)量和質(zhì)量的檢驗(yàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC)、血紅蛋白測(cè)定(Hb)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白細(xì)胞分類（DC)細(xì)胞形態(tài)血小板計(jì)數(shù)7紅細(xì)胞的生成8紅細(xì)胞（RBC)：直徑6～9μm，呈圓形中央稍微凹陷四周較厚，有中心蒼白區(qū)RBC有可塑性，在通過直徑比它還小的毛細(xì)血管時(shí)，可以改變形狀，主要生理功能是攜帶氧氣和二氧化碳。正常成熟的RBC沒有細(xì)胞核細(xì)胞器

RBC是血液中最多的一種血細(xì)胞紅細(xì)胞與血紅蛋白910正常RBC內(nèi)充滿豐富的血紅蛋白R(shí)BC表現(xiàn)為正色素性與正細(xì)胞性病理情況下：

小細(xì)胞性低色素性巨細(xì)胞性紅細(xì)胞大小不均紅細(xì)胞與血紅蛋白11

RBC成年男性4.0~5.5×1012/L成年女性3.5~5.0×1012/L初生兒6.0~7.0×1012/L

Hb成年男性120~160g/L成年女性110~150g/L初生兒

170~200g/L紅細(xì)胞與血紅蛋白

-參考值范圍12紅細(xì)胞與血紅蛋白

-臨床意義生理性增多

機(jī)體缺氧如新生兒、高山居民

雌激素增高如男性高于女性

腎上腺皮質(zhì)激素如情緒波動(dòng)

。。。。。13病理性增多相對(duì)性增多

因血漿容量減少，使紅細(xì)胞容量相對(duì)增加。嚴(yán)重吐瀉大量出汗燒傷紅細(xì)胞與血紅蛋白

-臨床意義成年男性:RBC>6.0×1012/L,Ht>170g/L成年女性:RBC>5.5×1012/L,Ht>160g/L14絕對(duì)性增多繼發(fā)性紅細(xì)胞增多：

紅細(xì)胞生成素(EPO)代償性增多所致如嚴(yán)重慢性心肺疾病、發(fā)紺性先天性心臟病、異常血紅蛋白病。EPO非代償性增多如腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌等。原發(fā)性增多：如真性紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞與血紅蛋白

-臨床意義15紅細(xì)胞及血紅蛋白減少生理性減少：妊娠中后期、老人、嬰兒從出生3個(gè)月起到15歲以前的兒童病理性減少：紅細(xì)胞生成障礙紅細(xì)胞破壞過多失血成年男性:RBC<4.0×1012/L,Ht<120g/L成年女性:RBC<3.5×1012/L,Ht<110g/L1617紅細(xì)胞形態(tài)改變大小異常個(gè)體小，大小不等，見于缺鐵貧、VitB6缺乏及慢性失血性貧血等。個(gè)體普遍增大，呈大小不等，色素濃染，無中心淺染區(qū)，見于巨幼細(xì)胞性貧血。顯著大小不等及形態(tài)異常，見于嚴(yán)重性貧血（包括繼發(fā)性貧血）及溶血性貧血。18小紅細(xì)胞特點(diǎn)：直徑<6um

體積變小見于：缺鐵性貧血球形紅細(xì)胞增多癥大紅細(xì)胞特點(diǎn)：直徑>10um見于：溶血性貧血急性失血性貧血巨紅細(xì)胞特點(diǎn)：直徑>15um見于：巨幼細(xì)胞貧血細(xì)胞大小不勻特點(diǎn)：大小懸殊見于：增生性貧血192021形態(tài)異常球形紅細(xì)胞（Spherocyte）：胞體小，呈濃染圓球形，平均厚度增大，變形性差，易發(fā)生溶血，正常人有<5%的球形細(xì)胞。見于遺傳性球形紅細(xì)胞癥（>20%）；橢圓形紅細(xì)胞（Elliplocyte）：見于惡性貧血和其他巨幼細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、地中海性貧血、嚴(yán)重感染、腫瘤、白血病。在遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥可>70%；22形態(tài)異常靶形細(xì)胞（targetcell）見于海洋性貧血，異常Hb病；鐮形細(xì)胞（sicklecell）形如鐮刀狀，見于鐮形細(xì)胞性貧血病。

23嗜堿性點(diǎn)彩-RBC胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不一嗜堿性色顆粒，是未完全成熟紅細(xì)胞.常見重金屬中毒。染色質(zhì)小體-暗紫紅色圓形小體,核碎裂或溶解的遺留成分,見于脾切除后，巨幼細(xì)胞性貧血。卡波環(huán)-很細(xì)的淡紫紅色線狀體，呈環(huán)形或8字形，見于巨幼貧及鉛中毒。有核紅細(xì)胞-即幼稚紅細(xì)胞。各種溶貧，紅白血病，髓外造血（1周內(nèi)嬰兒可有少量）。紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)2425

血紅蛋白含量變化26layerafterbloodcentrifuged

紅細(xì)胞比容hematocrit(packedcellvolume)抗凝全血經(jīng)手工法離心沉淀后測(cè)得的紅細(xì)胞占全血的容積百分比。或者經(jīng)血液分析儀法計(jì)算所得紅細(xì)胞占全血的容積百分比。27參考范圍：

男性0.40-0.50女性0.37-0.48

臨床意義：

用于判斷貧血及貧血的嚴(yán)重程度。HematocritCentrifugingHematocritis%oftotalvolumemadeofcells手工法AHAHCT=RBC×MCV28紅細(xì)胞比容

增高：相對(duì)增高——血液濃縮，如大量出汗，嚴(yán)重嘔吐，腹瀉等

絕對(duì)增高——真紅減低：見于各種貧血。HCT、MCV、RBC、HB聯(lián)合判斷貧血的鑒定。29紅細(xì)胞三個(gè)平均指數(shù)

erythrocyteindicesMeancorpuscularvolume（平均紅細(xì)胞容積）

MCV=Hct×103×1012/RBC（fL）

正常參考值：80~90fLmeancorpuscularhemoglobin（平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量）

MCH=Hb×1012/RBC（pg）正常參考值：27~32pgmenacorpuscularhemoglobinconcentration（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）

MCHC=Hb/Hct正常參考值：320~360g/L30

類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因

大細(xì)胞性貧血

>100>3132-36

巨幼貧等正常細(xì)胞性貧血82-9527-3132-36再障等小細(xì)胞低色素性<80<27<32缺鐵貧等貧血單純小細(xì)胞性<80<2732-36慢性感染、貧血炎癥等

貧血的形態(tài)學(xué)分類31紅細(xì)胞體積分布寬度

redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW

由血液分析儀測(cè)定獲得的紅細(xì)胞參數(shù)，反映紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)程度，常用變異系數(shù)（CV）表示。比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更為客觀和準(zhǔn)確。參考范圍：成人：11.6%～14.6%32

臨床意義：進(jìn)行貧血形態(tài)學(xué)新的分類1983年Bessman提出用MCV和RDW作為貧血的形態(tài)學(xué)分類的新指標(biāo)，如果配合紅細(xì)胞直方圖，則更有助于判斷貧血的病情和療效。缺鐵性貧血的篩選診斷和療效觀察。RDW增大：對(duì)缺鐵性貧血診斷的靈敏度達(dá)95%以上，但特異性不強(qiáng)。鑒別診斷：缺鐵性貧血RDW一般增高，而輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血RDW一般正常。33

晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟紅細(xì)胞間的過渡細(xì)胞，其胞質(zhì)中殘存非變性嗜堿性物質(zhì)核糖核酸，經(jīng)煌焦油藍(lán)等活體染色后，嗜堿性物質(zhì)凝聚成藍(lán)黑色顆粒，顆粒與顆粒連綴呈藍(lán)綠色網(wǎng)織狀結(jié)構(gòu)，故稱為網(wǎng)織紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte,Ret）計(jì)數(shù)34網(wǎng)織紅細(xì)胞

reticulocyte【參考范圍】網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比手工法：24～84×109/L0.5%~1.5%儀器法：29～75×109/L0.5%~2.0%35【臨床意義】1.評(píng)價(jià)骨髓增生能力與判斷貧血類型。對(duì)貧血的診斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值。（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增加：表示骨髓造血功能旺盛。如溶貧。（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：如再障。臨床將貧血病人網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值低于15×109/L，作為急性再障的診斷指標(biāo)。

2.作為貧血治療的療效觀察指標(biāo)。缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血有效治療后，2-3d后開始上升，7-10d達(dá)到最高峰，2周后恢復(fù)。3.骨髓移植效果觀察。4.放化療過程中檢測(cè)骨髓功能。36

紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR

）

指離體抗凝血靜置后，紅細(xì)胞在一定條件下，在血漿中沉降的速率?！緟⒖挤秶课菏戏ǎ耗行?～15mm/h，女性0～20mm/h紅細(xì)胞沉降率測(cè)定3738【影響因素】影響紅細(xì)胞緡錢狀形成主要因素有：血漿中各種蛋白的比例

白蛋白帶負(fù)電荷，細(xì)胞相互排斥

大分子蛋白（Fg、球蛋白、CRP等）能促進(jìn)紅細(xì)胞緡錢狀的形成紅細(xì)胞數(shù)量和形狀采血：時(shí)間、抗凝濃度等，避免溶血、脂血溫度39常用，但缺乏特異性生理性：女性月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月以上，老年人，↑病理性各種炎癥：血液中急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（α1-AT、α2-M、CRP、Fg等）增高。風(fēng)濕性疾病、結(jié)核病病變活動(dòng)與否觀察組織損傷及壞死，如心肌梗塞與心絞痛。惡性腫瘤高球蛋白血癥，如MM、肝硬化、巨球蛋白血癥等；貧血【血沉增快的臨床意義】40

白細(xì)胞的組成白細(xì)胞

中性粒細(xì)胞

嗜酸性粒細(xì)胞0.005～0.05

嗜堿性粒細(xì)胞0～0.01

淋巴細(xì)胞0.20～0.40

單核細(xì)胞0.03～0.08白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

中性桿狀核胞0.01～0.05

中性分葉核0.50～0.7041

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：循環(huán)血液中白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞。白細(xì)胞檢查主要檢查其數(shù)量及質(zhì)量的改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：將外周血制成涂片,經(jīng)瑞氏染色后在顯微鏡下觀察其形態(tài),根據(jù)細(xì)胞核、細(xì)胞漿和胞漿中顆粒的特點(diǎn)，白細(xì)胞可分為五類:

中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞42白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類WBC計(jì)數(shù)：求得單位體積血液中各種WBC的總數(shù)，通常以mm3or109/L；檢查方法：血液分析儀或顯微鏡（百分?jǐn)?shù)）參考值：

成人4-10×109/L

新生兒15-20×109/L6個(gè)月-2歲11-12×109/L43臨床意義

WBC＞10×109/L稱WBC增多；低于4×109/L稱WBC減少；

WBC↑or↓，主要受中性粒細(xì)胞的影響，WBC在生理或病理情況下均可有變異分類異?！?白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類44-中性粒細(xì)胞

中性粒細(xì)胞（N）增多

1）生理性N增多飽餐、激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、極端溫度可使N暫時(shí)性↑新生兒、月經(jīng)期、妊娠5個(gè)月以上可增高呈—過性，不伴有白細(xì)胞質(zhì)量變化

2）病理性N增多反應(yīng)性增多：見于應(yīng)激反應(yīng)，動(dòng)員骨髓貯存池中的粒C釋放血循環(huán)。因此，增多的粒C大多為成熟的分葉核粒C；異常增生性增多：造血組織中原始或幼稚粒C大量增生，釋放至外周血中的主要是病理性粒C。45反應(yīng)性增多①急性感染或炎癥：N↑最多見原因，尤其化膿性球菌引起的局部炎癥或全身性感染。②廣泛的組織損傷或壞死，嚴(yán)重外傷、手術(shù)、大面積燒傷、心?！奂毙匀苎篟BC大量破壞導(dǎo)致相對(duì)缺氧，RBC破壞后的分解產(chǎn)物刺激骨髓中粒C釋放。46④急性失血，缺氧和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)；⑤急性中毒；⑥惡性腫瘤非造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性WBC增高，以N為主；異常增生性增多：粒C白血病，骨髓增殖性疾病、AML、CML

-中性粒細(xì)胞

47中性粒細(xì)胞減少：N＜1.5×109/L稱粒細(xì)胞↓，N＜0.5×109/L稱粒缺

①感染性疾?。毫鞲?、麻疹、肝炎；傷寒，嚴(yán)重的細(xì)菌感染如粟粒性TB；②血液系統(tǒng)疾病：粒缺、非白血性白血病、惡性貧血；③物理化學(xué)因素、放射線、核素、毒物、藥物；④單核-巨噬C系統(tǒng)功能亢進(jìn)，脾亢；⑤其它SLE、過敏性休克。

48中性粒細(xì)胞核象粒細(xì)胞分葉狀況，反映粒細(xì)胞的成熟程度，N分葉以3葉居多，可見少量桿狀核（1-5%）核左移：核右移：-中性粒細(xì)胞

49三50中性粒細(xì)胞核左移

周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（包括桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒、中幼?；蛟缬琢＜?xì)胞等）的百分率增高（超過5％）時(shí)，稱為核左移。

童子軍51

中性粒細(xì)胞核右移

周圍血中若中性粒細(xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3％者，稱為核右移。此時(shí)常伴白細(xì)胞總數(shù)的減少。

老年人上戰(zhàn)場(chǎng)52核左移：常見于感染，尤其化膿性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等；核右移：主要見于巨幼貧和應(yīng)用抗代謝藥物治療時(shí)，在感染的恢復(fù)期，也可出現(xiàn)一過性核右移現(xiàn)象，若在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)右移變化，則多預(yù)后不良。核右移是由于缺乏造血物質(zhì)使DNA合成障礙或造血功能減退所致。

53N常見的形態(tài)異常N的中毒性改變a.細(xì)胞大小不均，較長(zhǎng)見于化膿性炎癥或慢性感染b.中毒性顆粒，N胞漿出現(xiàn)粗大、大小不等、分布不勻的染色較深的黑色或紫黑色顆粒

-中性粒細(xì)胞

54

N的中毒性改變c.空泡變性：胞漿出現(xiàn)空泡，大小不等，1個(gè)或數(shù)個(gè)，也可出現(xiàn)于細(xì)胞核，見于嚴(yán)重感染d.核變性：細(xì)胞核出現(xiàn)核固縮、核溶解及核碎裂等現(xiàn)象。-中性粒細(xì)胞

55-嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞（E）：占全身WBC總數(shù)1%左右，主要為吞噬作用，趨化作用

E↑①變態(tài)反應(yīng)性疾病哮喘蕁麻疹；②寄生蟲??；③皮膚病：濕疹、剝脫性皮炎；④血液病：CML、Lyphoma、嗜酸性粒細(xì)胞白血?。虎菽[瘤轉(zhuǎn)移或有壞死灶的惡性腫瘤；⑥傳染病感染期，除外猩紅熱急性期E↑；⑦其它：風(fēng)濕性疾病，腎上腺皮質(zhì)功能減退；⑧高E綜合征E↓見于長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素后56-嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞(B):

參與超敏反應(yīng),細(xì)胞表面有IgE的Fc受體，與IgE結(jié)合即被致敏，再受相應(yīng)抗原攻擊引起顆粒釋放反應(yīng)，其中有多種活性物質(zhì)組胺、肝素等

B↑CML、骨纖、慢性溶血、切脾、B白血病B↓無臨床意義

57-淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(L):

人體重要的免疫活性C淋巴細(xì)胞增多生理性↑：兒童，出生4-6天的可達(dá)50%，

4-6歲后逐漸↓病理性↑：①感染性疾病，麻疹、風(fēng)疹、肝炎、傳單；②淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤；③急性傳染病恢復(fù)期；④組織移植的排斥反應(yīng)GVHD：移植物抗宿主反應(yīng)58

淋巴細(xì)胞減少:

長(zhǎng)期接觸放射線和應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素之后,急性化膿性感染導(dǎo)致淋巴細(xì)胞相對(duì)減少,烷化劑治療或免疫缺陷病等。

異型淋巴細(xì)胞：外周血可見到一種形態(tài)變異的不典型淋巴C，正常偶見，＜2%，可能原因：①病毒感染，如傳單；②藥物過敏；③輸血、血透后；④其它免疫性疾病，放療后。59異型淋巴細(xì)胞也稱不典型淋巴細(xì)胞，L經(jīng)抗原或致絲裂原刺激后，向幼稚細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化；體積變大，核大，染色質(zhì)變得疏松，甚至?xí)霈F(xiàn)模糊的核仁或核分裂現(xiàn)象。胞漿量變多，而且常變成深藍(lán)色，有時(shí)有泡沫感，似漿細(xì)胞。

60-單核細(xì)胞單核細(xì)胞（M):

單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，血液中的單核C在功能上還