心梗后ICD的治療時(shí)機(jī)

心梗后ICD的治療時(shí)機(jī)

--參考幻燈心肌缺血與心源性猝死急性冠脈綜合征（ACS）導(dǎo)致的住院（美國(guó)）急性冠脈綜合征*UA/NSTEMI?157萬住院/年-ACS124萬次入院/年33萬次入院/年*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.STEMI急性冠脈綜合征的治療BraunwaldEetal.Availableat.BowenWE,MckayRG.NEnglJMed2001;344:1939-1942.ACS的初始治療STEMI*（Q波心梗）STEMI?（無Q波心梗）抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治療抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治療溶栓治療PCI或CABGPCI或CABG長(zhǎng)期藥物管理*AlsoknownasQ-waveMI.?Alsoknownasnon-Q-waveMI.心臟驟停（SCA）與心梗的關(guān)系高達(dá)75%的SCA患者有心梗史心梗作為單個(gè)危險(xiǎn)因素可以增加每年5%的SCA風(fēng)險(xiǎn)有以下所有危險(xiǎn)因素的患者，5年SCA風(fēng)險(xiǎn)為32%心梗史非持續(xù)性可誘發(fā)的藥物無效的VTLVEF<40%SuddenCardiacArrestFastFacts.HRS.

Riskfactorsforsuddencardiacdeath..au/Community/scdMain.aspBuxtonAE,etal.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間依賴性

β-受體阻滯劑時(shí)代心肌梗死后SCD預(yù)測(cè)1700例心?；颊咧屑s95%的患者在出院兩年后使用β-阻滯劑心律失?；騍CD沒有集中出現(xiàn)在心梗早期，絕大多數(shù)出現(xiàn)在心梗18個(gè)月之后1HuikuriH,etal.JAmCollCardiol2003;42:652-8.心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間依賴Maastricht循環(huán)驟停注冊(cè)研究1:在224例心臟猝死患者中，僅有4%的患者（10例）是由于急性心梗92例患者（占總數(shù)的41%）從心梗到心源性猝死的中位數(shù)時(shí)間是9.0年1GorgelsPMA.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間依賴性當(dāng)前心梗后EF<30%患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著距最后一次心梗的時(shí)間延長(zhǎng)而上升

ICD的生存益處隨時(shí)間而顯著增加，可一直延續(xù)到心梗后15年DavidJ.WilberMD,*WojciechZareba,*W.JacksonHall.Time-dependenceofMortalityRiskandDefibrillatorBenefitFollowingMyocardialInfarction:LessonsfromtheMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialII.NASPE2003.AbstractID.100865血運(yùn)重建后患者仍能從ICD中獲益嗎？血運(yùn)重建時(shí)間和ICD生存益處死亡率隨血運(yùn)重建的時(shí)間延長(zhǎng)而顯著增加（傳統(tǒng)治療組p=0.036，ICD治療組p=0.0003）ICD生存益處在所有四分位組中相似（p=0.098）預(yù)防性植入ICD對(duì)EF<30%的心梗后患者有益951例MADIT-II患者冠脈血運(yùn)重建和生存益處第1個(gè)四分位(n=245)第2個(gè)四分位(n=234)第3個(gè)四分位(n=235)第4個(gè)四分位(n=237)血運(yùn)重建后時(shí)間（月）<1717-4950-98>98ICD治療7.2%10.4%13.7%20.9%傳統(tǒng)治療11.3%16.2%19.5%27.4%ICD組絕對(duì)死亡率下降4.1%6.2%5.8%6.5%危險(xiǎn)比0.620.580.760.691WilberDJ,KleinHU,ZarebaW,etal.NASPE2003.AbstractID:100957.血運(yùn)重建后ICD益處的時(shí)間依賴性（MADIT-II）目的：評(píng)價(jià)血運(yùn)重建時(shí)間對(duì)ICD益處和伴缺血性左室功能不全患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)的影響方法：對(duì)MADIT-II入選之前已行血運(yùn)重建術(shù)的951位患者進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)間的結(jié)果分析血運(yùn)重建后ICD益處的時(shí)間依賴性（MADIT-II）血運(yùn)重建后ICD的益處隨時(shí)間的變化血運(yùn)重建后ICD益處的時(shí)間依賴性（MADIT-II）血運(yùn)重建時(shí)間對(duì)2年全因死亡率和SCD的影響血運(yùn)重建后ICD益處的時(shí)間依賴性（MADIT-II）結(jié)論：對(duì)于MADIT-II研究中的缺血性左室功能不全患者，血運(yùn)重建對(duì)ICD的益處具有時(shí)間依賴性對(duì)于血運(yùn)重建6個(gè)月后的患者，ICD具有顯著挽救生命的益處而對(duì)于血運(yùn)重建后較早期的患者，植入ICD帶來的益處不大，可能是由于該階段SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低所致原發(fā)性室顫定義：患者首次STEMI時(shí)發(fā)作的VF。在發(fā)作VF后生存一個(gè)月的患者入選該研究AmHeartJ2009;158:467-72在直接PCI時(shí)代，首次STEMI時(shí)發(fā)作室顫幸存者的預(yù)后在直接PCI時(shí)代，首次STEMI時(shí)發(fā)作室顫幸存者的預(yù)后心梗特點(diǎn)AmHeartJ2009;158:467-72AmHeartJ2009;158:467-72在直接PCI時(shí)代，首次STEMI時(shí)發(fā)作室顫幸存者的預(yù)后隨訪結(jié)果在直接PCI時(shí)代，首次STEMI時(shí)發(fā)作室顫幸存者的預(yù)后結(jié)果：再灌注時(shí)代心梗伴VF的患者若生存超過一個(gè)月，那么之后的生存期與不伴VF者沒有差異此類患者的平均EF為45%，沒有明顯左心功能不全該研究結(jié)果支持目前的指南：即不支持對(duì)沒有殘存缺血或其他危險(xiǎn)因素的原發(fā)性VF患者進(jìn)行ICD治療AmHeartJ2009;158:467-72心梗后何時(shí)應(yīng)當(dāng)植入ICD?DINAMIT和IRIS研究對(duì)此進(jìn)行了探討DINAMITTheDefibrillatorInAcuteMyocardialInfarctionTrial急性心梗除顫器研究

HohnloserS.ACC2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;IRISImmediateRisk-StratificationImprovesSurvival(IRIS)study

即刻危險(xiǎn)分層改善生存研究DINAMIT研究理論假設(shè)急性心梗后立即預(yù)防性植入ICD可以降低死亡率嗎?患者人數(shù)：674急性心梗后至少6天但不超過40天LVEF<36%心臟自主功能受損（心率變異性降低或平均24hHolter心率加快）研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)兩組植入ICD組未植入ICD組HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.DINAMIT研究結(jié)果HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.DINAMIT研究ICD組非心律失常死亡比對(duì)照組多，導(dǎo)致總死亡率兩組無差異HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans,LA.DINAMIT研究對(duì)心梗急性期患者，ICD沒有顯示出優(yōu)勢(shì)HohnloserS.AmericanCollegeofCardiology2004ScientificSessions;Mar7-10,2004;NewOrleans