國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀及展望

醫(yī)院臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀及發(fā)展前景華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室何標(biāo)1前言：臨床藥學(xué)是醫(yī)藥結(jié)合、探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律、實(shí)施合理用藥的一門藥學(xué)分支學(xué)科。它主要通過(guò)藥師進(jìn)入臨床，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)師提出個(gè)體化給藥方案，并監(jiān)測(cè)患者的整個(gè)用藥過(guò)程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。2

我國(guó)的臨床藥學(xué)萌芽于20世紀(jì)60年代初期；

在1964年全國(guó)藥劑學(xué)研究工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，汪國(guó)芬、張楠森等藥學(xué)專家首次提出在國(guó)內(nèi)醫(yī)院開(kāi)展“臨床藥學(xué)”工作的建議；

20世紀(jì)70年代末至80年代初，一些大型綜合性醫(yī)院根據(jù)各自的條件，開(kāi)展了不同程度的臨床藥學(xué)工作。

320多年來(lái)，我國(guó)在臨床藥學(xué)的理論研究和實(shí)踐方面都取得了一定的成績(jī)，為合理用藥和提高醫(yī)療質(zhì)量作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)但與快速發(fā)展的醫(yī)藥事業(yè)的要求相比，還有很大的差距，特別是臨床藥師制度的建立和實(shí)施方面需要不斷地改進(jìn)和完善。

4一、我國(guó)臨床藥師工作的現(xiàn)狀

在這短短的20年里，盡管我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展存在政策支持滯后、缺乏教育支撐、臨床藥學(xué)研究不足等諸多問(wèn)題，但還是獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：51、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作已獲得國(guó)家衛(wèi)生行政部門政策和管理上的支持如1981年，國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)了12家重點(diǎn)醫(yī)院作為全國(guó)臨床藥學(xué)試點(diǎn)單位；1982年,衛(wèi)生部在頒布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例及醫(yī)院藥劑工作條例》中列入了臨床藥學(xué)內(nèi)容;1989年,國(guó)家教委批準(zhǔn)原華西醫(yī)科大學(xué)在國(guó)內(nèi)率先試辦臨床藥學(xué)本科專業(yè),培養(yǎng)正規(guī)的臨床藥師1991年，國(guó)家衛(wèi)生部在醫(yī)院分級(jí)管理文件中首次規(guī)定了三級(jí)醫(yī)院必須開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，并作為醫(yī)院考核指標(biāo)之一。62002年１月，國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確“臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動(dòng)中實(shí)行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，建立重點(diǎn)患者藥歷，實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，逐步建立臨床藥師制度……”，從而在政策法規(guī)上明確了臨床藥學(xué)和臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo)。72、初步建立了適合臨床藥學(xué)工作的藥學(xué)人才教育及培養(yǎng)模式從20世紀(jì)80年代初期開(kāi)始，我國(guó)已陸續(xù)開(kāi)展了多種形式的臨床藥師教育。在學(xué)歷教育方面，原華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院和大連醫(yī)學(xué)院分別試辦了五年制本科臨床藥學(xué)專業(yè)。81999年，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》(試行)，規(guī)定在兩階段共５年的最后１年培訓(xùn)中，須進(jìn)行臨床知識(shí)培訓(xùn)，參加臨床科室實(shí)習(xí)，包括查房、會(huì)診和病案討論。教育部面向21世紀(jì)教學(xué)內(nèi)容的課程體系改革項(xiàng)目《臨床藥學(xué)課程體系與內(nèi)容的研究》已完成并組建了臨床藥學(xué)課程群，教材《臨床藥學(xué)各論》也已出版發(fā)行。此外，多項(xiàng)改革藥學(xué)教育、培養(yǎng)臨床藥師的計(jì)劃也正在緊鑼密鼓開(kāi)展之中，上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心都準(zhǔn)備開(kāi)辦臨床藥學(xué)碩士研究生班。9因此，國(guó)內(nèi)已初步建立了學(xué)歷教育與在職藥師繼續(xù)教育雙軌并行的教育及培養(yǎng)模式，特別是臨床藥師的學(xué)歷教育正處于轉(zhuǎn)折或突破階段。在繼續(xù)教育方面，各種臨床藥師的培訓(xùn)班和臨床藥學(xué)新進(jìn)展學(xué)習(xí)班如雨后春筍，并逐步規(guī)范化和制度化，為大批藥學(xué)技術(shù)人員傳授了臨床藥學(xué)的新知識(shí)和新技能，對(duì)醫(yī)院在職藥師從事臨床藥學(xué)工作起到了積極作用。103、

臨床合理用藥，臨床藥師參與

決策得到重視

近年來(lái)，合理用藥的觀念得到了藥學(xué)界內(nèi)外的普遍認(rèn)可，不論是藥學(xué)專業(yè)期刊還是公眾媒體，都對(duì)合理用藥表現(xiàn)出前所未有的熱情。從近年發(fā)表的文獻(xiàn)內(nèi)容看，國(guó)內(nèi)臨床藥師已從調(diào)查臨床用藥和分析處方開(kāi)始，逐步參與臨床的藥物治療，如提供藥學(xué)信息服務(wù)、開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和藥師下臨床等工作。特別是在藥師下臨床方面，國(guó)內(nèi)臨床藥師總結(jié)并實(shí)踐了多種參與臨床的模式。11隨著國(guó)外“藥學(xué)服務(wù)”理念的提出，國(guó)內(nèi)藥學(xué)界的同行也紛紛響應(yīng)，進(jìn)行了廣泛的探討和實(shí)踐，“藥學(xué)服務(wù)”(pharmaceuticalcare,ＰＣ)這一譯名，逐漸獲得越來(lái)越多藥學(xué)工作者的首肯。這是由于藥學(xué)服務(wù)更加明確和系統(tǒng)地體現(xiàn)了包括臨床藥學(xué)在內(nèi)的醫(yī)院藥學(xué)的本質(zhì)，即本著負(fù)責(zé)的態(tài)度為患者提供完整的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。12二、我國(guó)臨床藥師工作中

存在的問(wèn)題

1、臨床藥師的稱謂在法律、法規(guī)中尚無(wú)明確規(guī)定2、臨床藥學(xué)工作尚未完全得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、護(hù)師的普遍認(rèn)可和支持3、醫(yī)院藥師的知識(shí)、能力結(jié)構(gòu)不盡合理，與臨床藥師的要求差別較大13我國(guó)2001年修訂的《藥品管理法》和2002年公布的《藥品管理法實(shí)施條例》，都沒(méi)有就“開(kāi)展臨床藥學(xué)工作及臨床藥師的崗位、職責(zé)”提出要求，直到2002年1月21日，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，其中第十六條才對(duì)此做了相應(yīng)的規(guī)定。該文件雖有一定權(quán)威性，但是暫行，且內(nèi)容又不夠明確、詳細(xì)和完備，因此在實(shí)際工作中很難操作。例如，具體哪一年、哪一級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展哪些方面的臨床藥學(xué)工作？沒(méi)有開(kāi)展的應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任？文件中并未明確規(guī)定；再如，提出逐步建立臨床藥師制，但“逐步”應(yīng)當(dāng)怎樣理解？臨床藥師到底如何配置？諸如此類的問(wèn)題，該文件都無(wú)具體要求。1、臨床藥師的稱謂在法律、法規(guī)中尚無(wú)明確規(guī)定142、臨床藥學(xué)工作尚未完全得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生和護(hù)師的普遍認(rèn)可

多年來(lái),由于受傳統(tǒng)觀念的影響,藥師的工作主要局限在采購(gòu)、供應(yīng)、保管藥品、調(diào)劑、制劑、藥品檢驗(yàn)等方面。臨床藥師工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有不同程度的開(kāi)展,但因業(yè)務(wù)的局限,總體上沒(méi)有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)師、護(hù)師及病人的認(rèn)可。醫(yī)師對(duì)臨床藥師的工作認(rèn)識(shí)相對(duì)模糊,態(tài)度比較審慎,雖然對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)有需求,但是對(duì)可能受到的權(quán)威挑戰(zhàn)卻較為擔(dān)心;同時(shí),他們對(duì)臨床藥師的服務(wù)能力也表現(xiàn)出一定的懷疑,故對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目只愿意有選擇性地接受。15在我國(guó)目前特定的條件下，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作能否有效開(kāi)展并不單單取決于臨床藥師，而是更多地取決于醫(yī)院管理層對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識(shí)程度和重視程度，取決于醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的管理體制和管理機(jī)制，依靠臨床醫(yī)師和護(hù)師對(duì)臨床藥師工作的熱情支持和密切配合。只有充分調(diào)動(dòng)包括臨床藥師、醫(yī)師、護(hù)師在內(nèi)的各級(jí)各類工作人員開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的積極性與主動(dòng)性，才能更好地推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作。163、醫(yī)院藥師的知識(shí)、能力結(jié)構(gòu)不盡合理，與臨床藥師的要求差別較大

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)藥學(xué)教育以化學(xué)模式設(shè)置課程，專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)主要為提供藥品、保證藥品質(zhì)量、從事藥品檢驗(yàn)等方面工作輸送人才，僅僅具備初步的藥品研發(fā)能力，從根本上忽略了藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)實(shí)踐以及藥物在臨床中對(duì)人體的作用。然而在這些人才中，無(wú)論是專業(yè)知識(shí)還是臨床經(jīng)驗(yàn)都相對(duì)缺乏和不足，加之多年來(lái)藥師一直圍繞著藥房、藥品轉(zhuǎn)，知識(shí)更顯得老化、陳舊;且與醫(yī)護(hù)人員的共同語(yǔ)言不多，以致難以更大程度地進(jìn)行溝通與交流，為患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)的能力自然也達(dá)不到應(yīng)有的要求。還有，某些醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作至今仍停留在實(shí)驗(yàn)室研究階段，僅滿足于發(fā)表一些論文，開(kāi)展必要的信息咨詢工作。正是由于專業(yè)知識(shí)和能力結(jié)構(gòu)不合理，使得部分藥師存在一定的畏難心理，不愿或不敢進(jìn)入臨床從事深層次的用藥服務(wù)工作。17三、我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展及幾點(diǎn)建議㈠、進(jìn)一步切實(shí)有效地推行臨床藥師制度為更好地推行臨床藥師制度，不僅要對(duì)制度的建立做出規(guī)定，還要對(duì)制度的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)控和跟蹤檢查。為確保臨床藥師制度能夠有效地貫徹落實(shí)，建議從以下幾個(gè)方面著手：1、主管部門要引起足夠的重視。2、針對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自發(fā)展的特點(diǎn)，按計(jì)劃、有步驟地實(shí)施建立臨床藥師制度的規(guī)劃。3、建立相關(guān)的配套制度：在具體推行過(guò)程中建立各級(jí)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，認(rèn)真履行監(jiān)察義務(wù)，確保臨床藥師制度在全國(guó)既普遍開(kāi)展，又充分發(fā)揮作用。

184、進(jìn)一步明確臨床藥師的職責(zé)權(quán)限，制訂臨床藥師工作規(guī)范和不同服務(wù)項(xiàng)目的工作標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)臨床藥師工作的考核與評(píng)估。隨著臨床藥師制度的建立，臨床藥師工作的考核與評(píng)估也應(yīng)同步進(jìn)行。要堅(jiān)持考核臨床藥師藥歷記錄、不良反應(yīng)記錄、ＴＤＭ監(jiān)測(cè)記錄的完整性與規(guī)范性；考核臨床藥師干預(yù)藥物治療的正確性；考核臨床藥師藥物咨詢服務(wù)的正確性與時(shí)效性；考核臨床藥師開(kāi)展藥物利用與評(píng)價(jià)研究的進(jìn)展與成果等。19㈡、加強(qiáng)臨床藥師的培養(yǎng)和再教育

臨床藥師要參與個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)，對(duì)患者藥物治療的合理性提出評(píng)價(jià)和建議，需要豐富的疾病診療和臨床用藥知識(shí)，并擁有各種交流、溝通和應(yīng)急處理能力。然而，國(guó)內(nèi)的藥學(xué)教育的不完善使得醫(yī)院藥師失去了直接參與臨床治療的基礎(chǔ)，由此造成的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的匱乏又進(jìn)一步削弱了藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)的能力。所以，即使是具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷并已取得中級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)院藥師，也不大具備設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，對(duì)藥物治療提出合理性、經(jīng)濟(jì)性建議的能力。因此，臨床藥師作用的發(fā)揮不僅需要從政策和制度上給予支持，更要在藥學(xué)教育上得到有力的支持。20（三）、明確臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)與法律責(zé)任在法律上,權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的,不能承擔(dān)任何義務(wù)與責(zé)任也就不可能享受任何權(quán)利。臨床藥學(xué)服務(wù)使藥師從幕后走到臺(tái)前,直接面對(duì)病人,不僅要享有參與藥物治療決策的權(quán)利,也需要承擔(dān)與藥物治療有關(guān)的法律和社會(huì)責(zé)任。法制社會(huì)中制度的建立需要法律先行,從法律層面上對(duì)臨床藥師的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任做出具體規(guī)定,進(jìn)行明確劃分,并對(duì)其加強(qiáng)監(jiān)管,將有助于我國(guó)臨床藥師制度的實(shí)施。目前,國(guó)家應(yīng)從規(guī)章制度及法律