急診循環(huán)功能監(jiān)測(年會)

急診重癥病人的

循環(huán)監(jiān)測北京協(xié)和醫(yī)院急診科王仲Wangzhong523@1病例女性，37歲異位ACTH瘤術(shù)后11天轉(zhuǎn)病房后出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低、心率160bpm尿少診斷？處理？2病例2男性，53歲6年前心肌梗死病史大便后突然出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低，心率148bpm尿少診斷？治療？3病例3女性，56歲尿毒癥5年，透析治療，近來因故透析不規(guī)律突然出現(xiàn)“喘憋”，不能平臥血壓低，心率130bpm無尿診斷？治療？4他們是“心衰”嗎？“憋氣”心率快尿少水腫5急診科的鑒別手段臨床判斷胸片試驗性治療6常用監(jiān)測BP、HR、SpO2、T、CVP利：概貌，一般夠BP=CO×TPRCVP多因素決定：心、BV、大靜脈張力SpO2取決于呼吸與循環(huán)7CHF的臨床診斷面色灰、神情焦慮、BP高脈搏時強時弱、心率快CXR心界大、心尖搏動點移位二尖瓣與主動脈瓣區(qū)S3,S4肺底細羅音或哮鳴音頸靜脈擴張、肝大、肝頸回流外周水腫、腹水心臟衰弱的表現(xiàn)，低EF臨床癥狀診斷:>90%特異性,但敏感性僅10-30%8休克的臨床診斷BP低、HR快皮膚花斑病史早期診斷困難復雜休克低BV性合并心源性感染性合并低BV，再合并心源性，等9肺水腫要利尿!組織灌注不足要補液!10為什么會“喘憋”，不能平臥肺彌散功能障礙急性肺水腫重癥肺炎ARDS心功能不全通氣血流比例失調(diào)急性肺栓塞肺不張其他嚴重貧血休克？11確定可能的原因的手段

——循環(huán)監(jiān)測12水負荷試驗方法簡單迅速判斷有加重心衰的危險需密切臨床觀察13中心靜脈壓判斷前負荷及心功能簡單易行肘靜脈壓中心靜脈壓不同部位的壓力判斷有差異呼吸機的影響14超聲方法：經(jīng)食道超聲超聲心動超聲心輸出量測定（USCOM）無創(chuàng)準確間斷性無法實施隨時測量15超聲(尤PE)作為循環(huán)監(jiān)測的補充容量：原理（雙平面）V=4/3abc測定和計算LVEDVI50~90ml/M2(成人)LVESVI14~34ml/M2SVI40~50ml/M2EF=SV/LVEDV0.53~0.79流速波形:測定和計算PAP室壁運動、瓣膜功能16阻抗法體外監(jiān)測技術(shù)無創(chuàng)實時監(jiān)測不受條件限制準確性上有爭議17阻抗法血流動力學監(jiān)測胸電生物阻抗技術(shù)組織各有不同導電特性，其中血液導電性最好電信號傳導在胸腔走捷徑—充滿血液的主動脈體表電極片發(fā)與測電信號，以阻抗變化換算容量與CO再依據(jù)輔助測量和計算其它血液動力學參數(shù)臨床應用：頸、胸部兩側(cè)各貼一對電極優(yōu)缺點體表因素、換算連續(xù)、無創(chuàng)、簡便、價廉18阻抗法監(jiān)測的參數(shù)SV、HR、TPRVI心縮速度指數(shù)、LVET左室射血時間CO、STR收縮率、心室作功BP測或算19Swan-Ganz導管實時測量多項參數(shù)綜合分析公認的“心臟功能和循環(huán)監(jiān)測的可靠指標”操作復雜需要在X-線下或壓力監(jiān)測下放置導管導管經(jīng)過心腔價格較高20Fick’s法測CO（CaO2-CvO2）×CO=（FiO2-FeO2）×MV

（FiO2-FeO2）×MVCO=

CaO2-CvO2金標準，麻煩也有用CO2的（FiO2-FeO2）×MVCaO2CvO221SWAN-GANZ

肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導管（PAC）溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測CVP30cm7F全長110cm22漂

浮

導

管23在導管頭端測溫從而

（熱稀釋法）測心輸出量（CO）血溫時間注冰水溫度改變的面積與導管（材料、長度等）、注射液體的溫度、量、導熱等血液流量（CO）有關(guān)固定導管、液體等條件，則只CO與面積相關(guān)24經(jīng)漂浮導管測肺動脈楔入壓（PAWP）PAS-G導管LALVPV肺毛細血管AB管道通暢內(nèi)有流體沒有流動壓力相等PAWP=PVP=LAP=LVEDPPAP打氣囊WP25血流動力學監(jiān)測CO加PAP、CVP、WP再加BP和HRΩ定律F=P/RTPR（I）、PVR（I）、SV（I）、LVSWI、RVSWI26血流動力學計算MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9×（MBP-CVP）/COPVR=79.9×（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP)RVSW=0.0136×1.05×SV×(MBP-CVP)體表面積（BSA）:查表計算BSA=0.007184×H0.725×W0.425(Hcm,Wkg)指數(shù)：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR/BSA,PVRI=PVR/BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA27Picco技術(shù)在歐洲使用普遍也被認為是對心臟和循環(huán)監(jiān)測的重要指標需要插中心靜脈和動脈導管除可以監(jiān)測（計算）常用的循環(huán)監(jiān)測指標外，還可以監(jiān)測血管外肺水需要建立中心靜脈和動脈置管有出血的風險價格較高28PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCO近年新開發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分數(shù)）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應PVPI（肺血管通透性指數(shù)）29PiCCO裝置CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousing

ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePULSIONdisposablepressuretransducer

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

TemperatureinterfacecablePressurecable30怎樣變成連續(xù)的？ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]31P(t)P(t)SystoleDiastoleRiseofthebloodpressurecurvedependentonthecharacteristicComplianceoftheAortaFallofthebloodpressurecurvedependentonthecharacteristicComplianceoftheAorta主動脈順應性的影響32IndividualaorticcomplianceC(p)Measuredbloodpressure

(P(t),MAP,CVP)ReferenceCOvaluefromthermodilution結(jié)合熱稀釋將

脈搏波圖形面積變成持續(xù)CO33

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean

SVV>10%：心臟有能力提高CO，只是回心血量不足Onlyapplicableincontrolledmechanicallyventilatedpatients每博博出量差異大臨床有意義

SVVariation(SVV)34

PPmaxPPminAmJRespirCritCareMed2000SVV來自PPV

PulsePressureVariation(PPV)35

PiCCO監(jiān)測項目 正常范圍

單位 CI 3.0–5.0l/min/m2 SVI 40–60ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5*m

MAP 70–90mmHg GEF 25–35% CFI 4.5–6.51/min HR 60–901/min GEDVI 680–800ml/m2 ITBVI 850–1000