成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄

成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南(ACCM2013)

說明該指南由美國重癥醫(yī)學院（ACCM）美國重癥醫(yī)學會（SCCM）美國健康體系藥學家協(xié)會（ASHP）支持完成該指南得到美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）的認可得到美國呼吸治療學會（AARC）的支持得到新西蘭重癥醫(yī)學會（NZICS）的審稿目的：修訂CCM2002年發(fā)布的“成年重癥患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南”。

方法ACCM組成了來自于多專業(yè)、多機構(gòu)的20人特別工作組，其中包括制定指南、成年重癥患者疼痛、躁動、鎮(zhèn)靜、譫妄處理與相關(guān)結(jié)果的專家。該特別工作組分為4個亞組，通過電話會議、電子通訊密切合作6年。亞組負責提出相關(guān)臨床問題，運用GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluationmethod(等級推薦，判定，發(fā)展和評價標準)的方法，回顧、評價、總結(jié)文獻，產(chǎn)生臨床描述與推薦意見。通過專業(yè)圖書館人員和聯(lián)機文獻工具(Refworks)數(shù)據(jù)庫軟件，他們建立了網(wǎng)絡(luò)版電子數(shù)據(jù)庫，通過8個臨床收索引擎，得到成人ICU患者關(guān)于疼痛與止痛，躁動與鎮(zhèn)靜，譫妄與相關(guān)結(jié)果的19,000篇文獻。本指南的建立沒有任何商業(yè)的資助特別工作組分為四個亞組1.ICUpain&analgesia（疼痛與鎮(zhèn)痛）2.ICUagitation&sedation（躁動與鎮(zhèn)靜）3.ICUdelirium（譫妄）4.Relatedclinicaloutcomes（相關(guān)的臨床預后）5證據(jù)分級介紹高(A)中(B)低/很低(C)6推薦強度分級介紹強(1)(我們推薦)弱(2)(我們建議)支持某種干預(+)或反對某種干預(-)對于缺乏足夠依據(jù)的、或工作組尚不能達成共識的，使用“無推薦意見（0）7鎮(zhèn)靜，疼痛，譫妄

需要新指南?新技術(shù)新藥物新方法實踐改變環(huán)境改變舒適vs終末器官功能ICU后綜合征喪失對疾病經(jīng)歷的記憶

出現(xiàn)錯覺，常表現(xiàn)為妄想、做惡夢記憶力和注意力減退臨床實踐指南：

ICU中成人患者疼痛、躁動和譫妄的處理

CriticalCareMedicine2013;41(1):263-306結(jié)論這些指南為預防和治療重癥患者的疼痛、躁動、譫妄建立完整的、循證的、以患者為中心的規(guī)范提供了路線圖。（CritCareMed2013;41:263–306）

陳述與推薦意見

1.疼痛與止痛

a疼痛的發(fā)病率i.成年內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU患者常規(guī)經(jīng)歷疼痛，包括休息與常規(guī)ICU治療的時間（B）。ii.疼痛在成年心外科很常見，治療不當；女性心外科術(shù)后比男性經(jīng)歷更多的疼痛（B）。iii.手術(shù)疼痛在成人ICU常見（B）。b疼痛評估

i.我們推薦對于成人ICU所有患者常規(guī)檢測疼痛（+1B）。ii.行為疼痛評分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）對于內(nèi)科、術(shù)后、創(chuàng)傷（腦外傷除外）不能自己表達的、運動功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是最適當與可靠的行為疼痛評分來監(jiān)測疼痛。對于其他ICU應(yīng)用這些評分，以及翻譯成英文、法文以外的語言，則需要進一步的真實度測評（B）。b疼痛評估iii.我們不建議在成人ICU患者單用生命體征（或包括生命體征的觀察疼痛評分）檢測疼痛（-2C）。iv.我們建議生命體征可以作為這些患者開始進一步檢測疼痛的線索（+2C）。c疼痛的治療

i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預先使用止痛藥或非藥物干預（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。ii.我們建議在其他的介入的或可能導致疼痛的操作，預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（+2C）。c疼痛的治療iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強度終點時，是同等有效的（C）。c疼痛的治療v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。vi.我們推薦對于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）。vii.我們推薦對于腹部主動脈瘤術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛（+1B）。c疼痛的治療viii.對于腹部主動脈瘤術(shù)后患者的止痛，應(yīng)用腰段硬膜外麻醉，還是腸外阿片類藥物，我們沒有任何推薦意見，因為對此人群腰段硬膜外麻醉比較腸外阿片類藥物缺乏更佳的受益（0，A）。ix.對于胸部或非血管腹部手術(shù)后患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛治療，我們沒有推薦意見，因為對此類患者，止痛的用藥方式之間的依據(jù)不充分并存在著相互矛盾（0，B）。c疼痛的治療x.我們建議對于創(chuàng)傷性肋骨骨折患者應(yīng)用胸段硬膜外止痛（+2B）。xi.對于內(nèi)科ICU患者，使用軸索/局部止痛，還是使用全身止疼，我們沒有推薦意見，因為對此類患者人群缺乏依據(jù)（0,NoEvidence）。2.躁動與鎮(zhèn)靜a.鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局

i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機械通氣時間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。2.躁動與鎮(zhèn)靜iii.對于此類患者，鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性尚不清楚（C）。iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）。2.躁動與鎮(zhèn)靜b.監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度與腦功能

i.Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）是成人ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）。ii.我們不推薦客觀腦功能檢測方法（如：聽覺誘發(fā)電位[AEPs],腦電雙頻指數(shù)[BIS],麻醉趨勢指數(shù)[NI],病人狀態(tài)指數(shù)[PSI],狀態(tài)熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重癥患者作為基本的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法，因為這些監(jiān)測是主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測系統(tǒng)的不恰當?shù)奶娲?1B）。2.躁動與鎮(zhèn)靜iii.我們建議在應(yīng)用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監(jiān)測（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得（+2B）。iv.我們推薦腦電圖(EEG)監(jiān)測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動，或應(yīng)用于顱內(nèi)壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發(fā)抑制（+1A）。c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇

i.我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并