子宮內(nèi)膜增生醫(yī)學(xué)課件

子宮內(nèi)膜增生

1子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）

???是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)的改變，腺體和間質(zhì)比例的改變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。

最常見的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血，包括不規(guī)則陰道流血，周期延長(zhǎng)或縮短，出血時(shí)間長(zhǎng)，出血量時(shí)多時(shí)少，經(jīng)量過多等，絕經(jīng)后陰道流血。

其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等.2子宮內(nèi)膜增生的分類

2003年WHO分類?增生內(nèi)膜

?簡(jiǎn)單增生

?復(fù)雜增生

?不典型增生

3

病理特點(diǎn)

??1、增生子宮內(nèi)膜：組織學(xué)類似于正常月經(jīng)周期的增生期內(nèi)膜，但整個(gè)月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜增生持續(xù)存在，子宮內(nèi)膜肥厚，厚度5-7mm。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，腺體增大，形態(tài)不規(guī)則。

2、簡(jiǎn)單增生：子宮內(nèi)膜肥厚，7-10mm，呈息肉狀增生。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體增多、大小不一，腺腔擴(kuò)大。腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，呈假?gòu)?fù)層排列，間質(zhì)水腫明顯。

4病理特點(diǎn)

3、復(fù)雜增生：內(nèi)膜厚度明顯增加，大于10mm。鏡下：以腺體增生而密集排列和間質(zhì)稀少為特征。細(xì)胞出現(xiàn)核有絲分裂和化生現(xiàn)象。

4、不典型性增生：在增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了腺上皮細(xì)胞異型化。細(xì)胞核大，染色深，核仁明顯，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂像。按病變程度分為輕中重三度。

5子宮內(nèi)膜增生的分類

不論為單純性或復(fù)雜性增生，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸于不典型增生病變。

2014修訂版的WHO分類，它根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為2類:（i）無不典型性的子宮內(nèi)膜增生EH（ii）子宮內(nèi)膜不典型增生AH（Atypicalhyperplasia）

6子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變EIN分類

良性子宮內(nèi)膜增生BH/EH?惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變EIN/AH?惡性：內(nèi)膜腺癌ECa?7子宮內(nèi)膜增生的分類

??EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型變化。進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)1-3%。

AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏浸潤(rùn)的證據(jù)。約25-40%的AH患者同時(shí)存在內(nèi)膜癌。約1/4-1/3的AH患者在診斷后立即行全子宮手術(shù)時(shí)或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。

8子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期無拮抗的雌激素刺激

1、長(zhǎng)期無排卵或稀發(fā)排卵：青春期、圍絕經(jīng)期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦垂體卵巢軸環(huán)節(jié)失調(diào)者都可出現(xiàn)不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期持續(xù)受雌激素作用，無孕激素對(duì)抗，缺少周期性分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生的狀態(tài)。

9子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素

2、分泌雌激素的卵巢腫瘤。

3、外源性雌激素；雌激素治療缺乏孕激素拮抗。

4、乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)期接受他莫昔芬治療。

5、肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史（子宮內(nèi)膜癌，結(jié)腸癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

10診斷

?彩超，MRI對(duì)內(nèi)膜增生有一定篩查作用。

確診需要組織學(xué)檢查：分段診刮術(shù)、診斷性宮腔鏡下獲取內(nèi)膜標(biāo)本更優(yōu)。

?11無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療

???無不典型性的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)低于5%，大多數(shù)病例均能在隨訪中自發(fā)緩解。

對(duì)于長(zhǎng)期異常出血，肥胖，應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者建議長(zhǎng)期定期使用孕激素治療。

目的：控制異常出血，逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，防止發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

12無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療

1孕激素后半周期序貫治療：

?醋酸甲羥孕酮10~20mg/d?黃體酮膠囊300mg/d?醋酸甲地孕酮80mg/d?炔諾酮5mg/d?地屈孕酮10~20mg/d

月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期

13無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療

?孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20mg/d、炔諾酮10~15mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期

14無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療

???含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG－IUS）：

每天直接釋放20ug的左炔諾酮至子宮腔，產(chǎn)生較高的子宮內(nèi)膜濃度及較低的血漿濃度，對(duì)機(jī)體代謝只產(chǎn)生微小的副反應(yīng)。

對(duì)復(fù)雜增生和不典型增生均有效，大部分患者都可在12個(gè)月內(nèi)獲得好轉(zhuǎn)。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年。國(guó)外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。

15無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的

治療周期及隨訪

????為了獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解，口服孕激素或LNG-IUS治療的時(shí)間至少應(yīng)達(dá)到6個(gè)月。如果對(duì)副反應(yīng)可以耐受且無生育要求，推薦應(yīng)用LNG-IUS5年

大部分文獻(xiàn)采用3-6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次。國(guó)內(nèi)推薦治療過程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次。在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪。

對(duì)于存在復(fù)發(fā)高危因素的患者，在連續(xù)2次獲得陰性結(jié)果后，改為1年活檢隨訪一次

。

EH會(huì)顯著影響患者的生育力，對(duì)于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕

16無不典型性的子宮內(nèi)膜增生

手術(shù)適應(yīng)證

子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的首選治療。

?對(duì)于無生育要求的女性，只有存在以下因素時(shí)才考慮切除子宮，包括：

1)隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生，不愿意繼續(xù)藥物治療

2）接受藥物治療12個(gè)月以上內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)，

3）孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的內(nèi)膜增生，

4）持續(xù)異常子宮出血，

5）不能定期內(nèi)膜隨訪或藥物治療或依從性差者。

?17不典型增生AH/EIN的治療

????手術(shù)和藥物，依據(jù)患者有無生育要求和年齡決定。

無生育要求者，全子宮切除術(shù)是首選，不建議單純內(nèi)膜切除術(shù)。

絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管，是否同時(shí)切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化選擇。

在子宮內(nèi)膜增生的治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因?yàn)檫@一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連會(huì)對(duì)未來的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測(cè)造成障礙。

18子宮內(nèi)膜不典型增生的藥物治療

?適應(yīng)癥：

強(qiáng)烈要求保留生育，

小于45歲，

無藥物禁忌或妊娠禁忌；

有良好依從性，能及時(shí)隨訪內(nèi)膜病理。

1.2.3.4.

19子宮內(nèi)膜不典型增生的藥物治療

?充分告知利弊

簽署知情同意書

??全面評(píng)估，除外浸潤(rùn)癌和其他腫瘤

制定管理及隨訪方案

一旦放棄生育，進(jìn)行子宮切除手術(shù)。

藥物治療后內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間6-9月

若治療9-12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療

20????

AH藥物治療

1.曼月樂；逆轉(zhuǎn)率90%；首選

2.大劑量孕激素：

?醋酸甲羥孕酮250mg，qd-bidPO、1000mg/周IM?醋酸甲地孕酮160mg，qd-bidPO。

3.GnRH-a，3-4個(gè)月。復(fù)發(fā)率高，需進(jìn)一步研究。

21非手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生的隨訪

????常規(guī)的監(jiān)測(cè)隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，每隔3個(gè)月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果。

對(duì)于無癥狀、連續(xù)2次活檢陰性結(jié)果，建議每6-12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜活檢直到可以手術(shù)切除子宮為止。

去除風(fēng)險(xiǎn)因素：肥胖，胰島素抵抗等

監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：體重增加，水腫，頭痛，異常出血，肝腎功，血栓，需要監(jiān)測(cè)