外科學課件-7.麻-醉

第七章麻醉

第一節(jié)緒論

麻醉最基本的任務：在于消除手術所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術創(chuàng)造良好的工作條件。現(xiàn)代麻醉學的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術所致的疼痛為其主要任務，但其他如急救復蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內容和范疇。麻醉方法及分類：

1全身麻醉吸入全麻靜脈全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸潤麻醉鎖骨上徑路區(qū)域阻滯臂叢阻滯肌間溝徑路神經(jīng)阻滯腋徑路頸叢阻滯3椎管內麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯4復合麻醉5基礎麻醉

麻醉前準備和麻醉前用藥目的：為保障手術病人在麻醉期間的安全，增強病人對手術和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術期的并發(fā)癥，我們必須認真做好麻醉前準備。麻醉前病情評估圍手術期潛在的危險因素：手術引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內科并存病所致的器官功能改變。評估的方法和措施具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法（表8-2）進行評估。麻醉前準備事項（一）體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認識內科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應重視改善心臟功能。高血壓者應控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術，但風險仍較大。精神狀態(tài)的準備：胃腸道的準備：成人擇期手術前應禁食12小時，禁飲4小時。小兒術前應禁食（奶）4—8小時，禁水2—3小時。麻醉設備、用具及藥物的準備：麻醉前用藥目的

消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動力學穩(wěn)定。藥物的選擇

麻醉前用藥應根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時間。常用藥物

麻醉選擇的原則總的原則是要在滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。應根據(jù)病人的情況包括年齡、所擬行手術的部位、方式、術者的特殊要求和技術水平，以及并存病的嚴重程度，重要臟器功能，病人情緒與合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外還應考慮包括麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等。麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理麻醉期間的監(jiān)測和管理：（一）呼吸功能的監(jiān)測:保持呼吸功能正常是一項十分重要的任務：1.麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險的，應及時處理。3.監(jiān)測：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。其他監(jiān)測：除以上監(jiān)測還應密切觀察全身情況。如非全麻病人應注意神志和表情的變化。小兒的體溫監(jiān)測，全麻病人的尿量監(jiān)測，心功能不良者應行心電監(jiān)測。麻醉恢復期的監(jiān)測和管理

（一）監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、給氧。特殊病人心電監(jiān)測，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監(jiān)測。（二）全麻后清醒延遲的處理：（三）保持呼吸道通暢：（四）維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：（五）惡心嘔吐的處理：主要是保持呼吸道通暢，維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及注意麻醉并發(fā)癥的預防和處理。

全身麻醉定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。全身麻醉藥常用吸入麻醉藥：（1）氣態(tài)吸入性麻醉藥：（2）液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。理化性質與藥理性能：（1）吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡有效濃度（MAC）來衡量的：MAC越小，其麻醉效能越強。從表8-4可見，吸入麻藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比關系，即油/氣分配系數(shù)越高，其麻醉強度越大，而MAC則越小。MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標。（2）吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關:血/氣分配系數(shù)越低，其誘導和蘇醒的速度則越快。理化性質與藥理性能：（3）代謝與毒性：主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。常用靜脈麻醉藥及其優(yōu)缺點：肌肉松弛藥：作用特點：它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害。作用機制和分類：肌松藥的作用機制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導。根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥。應用肌松藥的注意事項：為保持呼吸道通暢，應進行氣管內插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨應用。應用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內壓升高，故嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內壓升高者禁忌使用。低溫降低可延長肌松藥的肌松作用。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應用非去極化肌松藥。筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質者慎用。

麻醉機的基本結構和應用氣管內插管術全身麻醉的實施全麻的誘導：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管，這一階段稱為全麻誘導期。吸入誘導法：靜脈誘導法：全麻的維持：全麻五要素就是意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內環(huán)境穩(wěn)定。全麻深度的判斷：乙醚吸入麻醉的典型體征：乙醚本身特點是：麻醉深度變化較慢，層次分明，臨床上易理解和掌握其分期基本點仍為當今麻醉深度的判斷參考。乙醚麻醉深度的分期標準是：以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標準，描述了典型的全麻過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。全麻深度的辨認要點：應根據(jù)復合應用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。全麻的并發(fā)癥及處理反流與誤吸：（二）呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通氣量不足：主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血氣分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血癥：吸空氣時SP