一出血高危患者CRRT抗凝診治的病例

病歷分享

一例消化道大出血患者CRRT的抗凝診治寧波市第九醫(yī)院ICU

沈啟這是一個(gè)重癥患者的消化道大出血病例。。。希望能帶給大家不平常的思考。。。2023/10/63病歷簡(jiǎn)介患者，楊ＸＸ，男性，52歲。主訴：“反復(fù)胸悶半年余，再發(fā)半天”于2014.8.15入院。現(xiàn)病史：患者半年前因出現(xiàn)胸悶、氣促不適，于外院就診，診斷“急性冠脈綜合征”，行冠脈造影+左主干支架植入術(shù)，術(shù)后予抗血小板、調(diào)脂等治療。半天前患者再次出現(xiàn)胸悶，急診擬“急性冠脈綜合征”收住入院。2023/10/64既往史：既往有“慢性腎功能不全，尿毒癥，腎性高血壓”病史8年余，3年前始進(jìn)行維持性透析治療，每周透析2-3次。體格檢查：T36.9℃，P81次／分，R16次／分，Bp148／104mmHg。神志清，雙肺呼吸音清晰。HR81次/分，律齊，心音強(qiáng)度中等，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。一般情況:血常規(guī)生化凝血其它化驗(yàn)白蛋白31g/LCcr328umol/LBUN26.8mmol/LEKG:廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變肌鈣蛋白：3.52ng/ml腹部超聲無(wú)異常WBC15.58*109/LNEUT%71.9%HGB139g/LPLT169*109/LPT11.7s，APTT35.6s，F(xiàn)IB2.02g/L急診化驗(yàn)指標(biāo)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈支架植入后心功能Ⅲ級(jí)2.尿毒癥

腎性高血壓入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：入院后冠脈造影示三支病變及支架內(nèi)再狹窄，8.29全麻非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清創(chuàng)引流。

期間間斷行普通血透治療，10.1出現(xiàn)內(nèi)瘺血流不足，血透治療半小時(shí)后被迫下機(jī)；10.2再次血透，上機(jī)后10分鐘突發(fā)意識(shí)不清，嘔出咖啡樣液體約50ml，解柏油便約150ml，緊急下機(jī)30秒后神志轉(zhuǎn)清，下機(jī)后測(cè)BP94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，為進(jìn)一步搶救轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后體格檢查：T36.8℃，P118次／分，R18次／分，Bp78／46mmHg。神志清，精神軟，重度貧血貌。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。HR118次/分，律齊，心音強(qiáng)度中等，腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛。雙下肢可見(jiàn)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。血常規(guī)生化凝血其它化驗(yàn)白蛋白21g/LCcr925.8umol/LBUN42.8mmol/LEKG:未見(jiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變肌鈣蛋白：0.42ng/ml血?dú)猓篜H7.31,PaCO237mmHg，鉀3.7mmol/LWBC16.28*109/LNEUT%83.9%HGB47g/LPLT126*109/LPT28.7s，APTT68.6s，F(xiàn)IB1.22g/L入ICU化驗(yàn)指標(biāo)ICU入科診斷：1.應(yīng)激性潰瘍合并上消化道大出血

失血性貧血

失血性休克2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈支架植入后心功能Ⅲ級(jí)3.尿毒癥

腎性高血壓入科情況:神志清，反應(yīng)淡漠，BP78/46mmHg,SpO298％，心率128次／分，貧血貌，四肢發(fā)紺發(fā)冷，Hb47g/l。充分?jǐn)U容及輸血治療已出現(xiàn)循環(huán)障礙，屬上消道化道大出血危重狀態(tài)?；颊呱舷莱鲅委熯^(guò)程：一、抗休克治療建立周?chē)爸行膬蓷l靜脈通道，快速補(bǔ)充晶體液(4h2000ml)+人血白蛋白針(10g*3瓶)貧血；Ｈb37g／Ｌ凝血障礙：PT28.5S立即輸注紅細(xì)胞４Ｕ補(bǔ)充鈣劑糾正低血鈣輸注新鮮冰凍血漿500ml升壓藥物的應(yīng)用去甲腎上腺素靜脈維持ＳＢＰ＜９０mmHg補(bǔ)液治療：二、對(duì)癥止血治療PPI抑酸劑生長(zhǎng)抑素留置胃管，局部凝血酶粉灌注﹢﹢急性冠脈綜合征再發(fā)？單純心肌灌注不足？EKG:竇速,ST段部分較前壓低血肌鈣蛋白：0.32ng/ml監(jiān)測(cè)：多次復(fù)查EKG無(wú)動(dòng)態(tài)改變，血肌鈣蛋白未見(jiàn)進(jìn)行性升高。治療：硝酸甘油擴(kuò)冠，加大吸氧流量，輸注紅細(xì)胞懸液至Hb90g/dl左右。。結(jié)果：患者心悸胸悶好轉(zhuǎn)，胃液PH>6情況下，但始終OB++，必須依賴(lài)輸血才能維持血球壓積。治療2h后，病人心悸胸悶進(jìn)行性加重

疑問(wèn)：ACS再發(fā)？三、上血的病因治療停用抗凝及抗血小板藥物急診胃鏡治療?CRRT治療改善高氮質(zhì)血癥?﹢﹢上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時(shí)間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果消化內(nèi)科急會(huì)診后，意見(jiàn)：患者病情危重，心功能極差，暫不宜行胃鏡治療，如藥物止血效果欠佳，可考慮DSA下止血治療。患者反復(fù)上血難愈，急診胃鏡對(duì)疾病診療能起到重要作用。疑問(wèn)：患者心腎功能不全，急診胃鏡是否可行？治療24小時(shí)后，BP102/56mmHg（去甲：0.14μg/kg.min），心率86次/分，Hb89g/l，精神可，靜息下有氣促，無(wú)尿。治療6小時(shí)后，BP96/55mmHg（去甲：0.67μg/kg.min），心率98次/分，Hb57g/l，有嗜睡、無(wú)尿。治療12小時(shí)后，BP108/64mmHg（去甲：0.34μg/kg.min），心率86次/分，Hb67g/l，精神可，活動(dòng)后稍感胸悶，無(wú)尿。經(jīng)積極液體復(fù)蘇后，患者循環(huán)障礙好轉(zhuǎn)，但持續(xù)的無(wú)尿加重了容量負(fù)荷

CRRT治療的評(píng)估：

必要性：血尿素氮：33.68mmol/L，肌酐：994.8μmol/L，前期大量補(bǔ)液后，仍持續(xù)無(wú)尿狀態(tài)，氣促有加重趨勢(shì)，已出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒逐步加重。

風(fēng)險(xiǎn)性：心功能極差，同時(shí)存在著上消化道出血，血液凈化帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)改變及出血風(fēng)險(xiǎn)增加必須要考慮。我們的做法：入科后第二天，Hb89g/l，循環(huán)情況初步穩(wěn)定后，予行第一次CRRT治療，做法：不抗凝，采用CVVHD模式，短治療時(shí)間（6小時(shí)），凈脫水少（1000ml）。之后連續(xù)CRRT治療3天，局部抗凝，逐步延長(zhǎng)治療時(shí)間及加大凈脫水量（凈脫水6000ml），3天后，患者全身水腫消退，尿素氮：13.78mmol/L，肌酐：238.9μmol/L。疑問(wèn)：采用何種CRRT治療的策略呢？愈后：3天后，停用升壓藥，胃液OB轉(zhuǎn)陰，血色素穩(wěn)定，進(jìn)食涼流質(zhì)后未訴任何不適。5天后，轉(zhuǎn)出ICU，繼續(xù)行普通血透治療。CRRT的抗凝策略CRRT治療前應(yīng)考慮的問(wèn)題重癥患者CRRT治療指征(適應(yīng)癥、時(shí)機(jī))及治療模式選擇?如何選擇適當(dāng)?shù)目鼓胧?CRRT治療劑量選擇與療效；如何確定血流速與治療劑量的關(guān)系；良好抗凝是CRRT順利進(jìn)行的有效措施影響濾器及回路凝血的主要因素臨床常用的幾種抗凝方法出血高危患者CRRT抗凝策略影響濾器及回路凝血的主要因素血流速濾器膜材料血液凈化模式血管通路的影響血流速低血流速容易導(dǎo)致血流停滯，但過(guò)高的血流速則容易導(dǎo)致湍流，兩者都會(huì)加重凝血CRRT治療中可能會(huì)發(fā)生未被發(fā)現(xiàn)的血流速下降，影響濾器及回路使用壽命。血流速?gòu)?25ml/min升至250ml/min并不能減輕濾器凝血

血流速在150-200ml/min之間循環(huán)回路使用時(shí)間最長(zhǎng)濾器膜材料濾器膜材料是影響凝血的重要因素，聚丙烯晴膜濾器(AN69）的平均壽命低于聚酰胺(PA）膜濾器臨床常用的幾種抗凝方法全身性抗凝方法：局部抗凝選擇：普通肝素抗凝低分子肝素局部枸櫞酸抗凝肝素/魚(yú)精蛋白局部抗凝普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）結(jié)合，增強(qiáng)其抗凝血酶活性，同時(shí)還抑制fⅩ、fⅨ活性；活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標(biāo)；通常采用5000-20000u加入預(yù)沖液予以預(yù)沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標(biāo)是使APTT延長(zhǎng)50%以上；Heparin-InducedThrombocytopenia(HIT)、出血并發(fā)癥；低分子量肝素(LMWH)抗凝LMWH是將UH中分子質(zhì)量小于7KD的分子分離而成其分子質(zhì)量小無(wú)法同時(shí)結(jié)合ATⅢ及凝血酶，而僅保留對(duì)fⅩa的作用半衰期長(zhǎng)CRRT中應(yīng)用劑量一般為首劑量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用存在問(wèn)題1.監(jiān)測(cè)問(wèn)題：抗fⅩa活性檢測(cè)臨床無(wú)法常規(guī)