人感染H7N9禽流感課件2017.1.25

2017版人感染H7N9禽流感診療方案青島市中心醫(yī)院張春玲概述2013年至今，我國內(nèi)地19個省份累計報告人感染H7N9禽流感病例1031例，死亡397人，病死率38.5%。概述2016年底，我國部分省市人感染H7N9禽流感病例明顯增加，仍呈散發(fā)分布，互相之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。概述人感染90%以上病人臨床表現(xiàn)為肺炎；重癥肺炎發(fā)病率高，死亡率高；2017年重癥肺炎診斷標準較2014年更為嚴格；白細胞計數(shù)在4*109/L左右；C-反應(yīng)蛋白增高；應(yīng)警惕院內(nèi)感染的發(fā)生；概述人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？刹l(fā)ARDS、膿毒性休克、MODS，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。病原學(xué)與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65°C加熱30分鐘或煮100°C2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力強，在4°C水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。流行病學(xué)傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。傳播途徑：呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境。高危人群：在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽者到過活禽市場者，特別是中老年人。發(fā)病機制人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體；H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親和力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞；感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，如IP-10、IL-6和IL-8等

，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理

臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天。臨床表現(xiàn)

肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為ARDS、膿毒性休克和MODS。

少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。實驗室檢查1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞減少，血小板降低。2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白升高，肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z(如鼻咽分泌物、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應(yīng)及時送檢。

(1)核酸檢測。首選（要求醫(yī)療機構(gòu)建立自行檢測實驗技術(shù)）(2)甲型流感病毒抗原檢測。呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。(3)病毒分離。(4)血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。胸部影像學(xué)檢查預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。診斷與鑒別診斷（一）診斷：1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2.診斷標準(1)疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。(2)確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和H7N9禽流感病毒核酸陽性或分離到病毒或者雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準可診斷為重癥病例。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要