心電圖危急值的識(shí)別與診斷

心電圖危急值的識(shí)別與診斷

天津市靜海區(qū)醫(yī)院劉銳領(lǐng)心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握其診斷要點(diǎn)，做到及時(shí)識(shí)別和診斷，以實(shí)施緊急合理的救治。常見的心電圖室“危急值”有：嚴(yán)重的快速性心律失常、嚴(yán)重的緩慢性心律失常、藥物引起的心律失常急癥、藥物及與電解質(zhì)相關(guān)的急癥。1急性心肌梗死

急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的局部心肌壞死。臨床主要表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛。

典型的急性心肌梗死的心電圖特征包括三種：病理性Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波改變。

心肌梗死定位：以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。（1）下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高側(cè)壁心梗：Ⅰ、avL；（3）前間壁心梗：V1~V3

；

（4）前壁心梗：V2~V4偶見于V5

；（5）廣泛前壁心梗：I、aVL、V1~V5（V6）；（6）后壁心梗：V7~V9

；（7）右室：V3R、V4R、V5R。對(duì)于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)的LBBB伴有典型心肌缺血癥狀的患者，應(yīng)采用下列3種心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一診斷心肌梗死：

①在QRS正向波的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mv；

②V1-V3導(dǎo)聯(lián)上ST段下移≥0.1mV；

③在QRS呈負(fù)向波的導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移≥0.5mv。圖1：V1-V5及I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，對(duì)應(yīng)面II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型異常Q波。

診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。

圖2：II、III、aVF、V5R、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.2～1.0mV；PR間期0.24S。

診斷：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。2嚴(yán)重的快速性心律失常2.1窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速

2.1.1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)

90％為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。臨床有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，嚴(yán)重者可有黑朦、暈厥的特點(diǎn)。

心電圖特點(diǎn)：P波常不清，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在160-220次/分，QRS波與竇性者相同。圖3：發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時(shí)來(lái)診。心電圖表現(xiàn)：P波不清、心律規(guī)整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。診斷：PSVT。2.1.2快速型心房顫動(dòng)心電圖特征：各導(dǎo)聯(lián)無(wú)正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，心房f波的頻率為340～600次/min；心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一。圖4無(wú)P波、心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230次/min。診斷：快速型心房顫動(dòng)。2.2寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速寬QRS心動(dòng)過(guò)速上常見于室性心動(dòng)過(guò)速（最多見80％）、室上速伴束支阻滯（按室上速處理）、房撲伴束支阻滯（按房撲處理）、房室旁路前傳。2.2.1陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT)

臨床有突發(fā)突止的心動(dòng)過(guò)速，臨床癥狀取決于發(fā)作時(shí)心室率及持續(xù)時(shí)間，＜30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗。心電圖特征：連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波增寬而變形，QRS時(shí)限>0.12S；心室頻率為140～200次／min，基本勻齊；常有繼發(fā)性ST-T波改變；有時(shí)可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位；有時(shí)可見心室奪獲。圖5心電圖特征:QRS時(shí)限＞0.12S、V1～V6呈RS型，心室率為150次／min、有繼發(fā)性ST壓低、T波倒置。

診斷：室性心動(dòng)過(guò)速。2.2.2多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)

臨床特點(diǎn)：多形性室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)；若伴有QT間期延長(zhǎng)者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)?？煞磸?fù)發(fā)作，易致昏厥，猝死。

心電圖特點(diǎn)：室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。室速常在RonT時(shí)誘發(fā)。TdP者基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合。

圖6特征心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負(fù)雙向、QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)、QTs400ms；診斷：多形性室速。

圖7特征T波寬大、QTs540ms、頻發(fā)室性早搏、室早RonT誘發(fā)多形室速。診斷：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。

2.2.3預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢(shì)型）

心房顫動(dòng)f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，若R-R間期≤0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命。

圖8無(wú)P波、QRS波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)可見預(yù)激波，RR間期絕對(duì)不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。

診斷：預(yù)激綜合征合并快速性房顫。

2.2.4心室撲動(dòng)(VF)

是臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時(shí)，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)。如處理不及時(shí)、可使患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。心電圖特點(diǎn)：心室撲動(dòng)無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分。室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS與T波分開，波間有等電位線。圖9無(wú)QRS-T波群，且頻率多在200-250次/分，大振幅波動(dòng)。診斷：心室撲動(dòng)。

2.2.5心室顫動(dòng)（Vf）

心電圖特征：QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達(dá)200－500次/min。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。圖10無(wú)QRS－T波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波。

診斷：心室顫動(dòng)。3嚴(yán)重緩慢型心律失常

嚴(yán)重緩慢型心律失常主要病竇綜合征、持久性或陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的心室停搏（＞5.0s）或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高頻度的心室停搏?？筛蓄^暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死。