中心靜脈導管留置期間疑難病例分享

中心靜脈導管留置期間疑難病例分享靜療小組--孫堅PICC

經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處的中心靜脈導管PICC優(yōu)點：減少反復穿刺的痛苦保護血管導管留置時間長提高生活質(zhì)量PICC

置管難？留置難！PICC留置期間并發(fā)癥

靜脈炎感染導管斷裂導管堵塞導管滑脫靜脈血栓導管移位心律失常皮膚過敏樣癥狀出血導管長期留置帶來的護理挑戰(zhàn)感染皮膚問題靜脈血栓導管相關(guān)感染局部感染:插管局部皮膚有紅腫、壓痛或分泌物。靜脈炎:沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。導管定植菌:插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌>15CFU/平板或定量培養(yǎng)病原菌>1OOOCFU。導管相關(guān)血行感染(CRBSI)：帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫＞38°C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除導管外無其他明確的血行感染源。導管相關(guān)感染的原因

操作者手部狀況接頭的菌落液體被污染血液傳播患者皮膚微生物導管穿刺前被污染導管相關(guān)感染診斷依據(jù)符合下述三條之一即可診斷

靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。

沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱〉38C,局部有壓痛,無其它原因可解釋。病原學診斷:導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。導管相關(guān)性感染局部感染全身感染導管相關(guān)性局部感染

導管相關(guān)性局部感染局部感染相關(guān)因素個體特征------易感操作不當-----護士氣候------悶熱、潮濕導管相關(guān)性局部感染臨床表現(xiàn)：導管局部皮膚或周圍組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)，無伴隨的血流感染。導管相關(guān)性局部感染局部處理：1、嚴格無菌技術(shù)操作。2、常規(guī)消毒皮膚,沿穿刺靜脈由近心端向遠心端擠出穿刺處膿性分泌物。3、用碘伏紗布濕敷局部20min，再次消毒皮膚及穿刺點，待干,貼敷貼,固定導管。導管相關(guān)性局部感染局部處理：4、加強換藥頻次，每周換藥2-3次。5、導管良好固定，防止導管移動導致的感染6、必要時遵醫(yī)囑給予口服抗生素治療。導管相關(guān)性局部感染

預防處理：

1、嚴格無菌操作規(guī)程

2、囑患者出院后按時進行導管維護，遇潮濕、出汗加強換藥頻次

3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導管部分必須完全覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況

導管相關(guān)性局部感染預防處理：

4、如果導管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細菌侵入血管

5、必要時拔出導管并作細菌培養(yǎng)6、做好手衛(wèi)生，選擇高通透性的透明敷料貼，避免貼膜松脫或積汗，保證局部皮膚的無菌狀態(tài)。皮膚問題刺激性皮炎表皮剝脫

皮膚問題刺激性皮炎伴皮膚破損皮膚問題張力性損傷接觸性皮炎內(nèi)因外因皮膚問題發(fā)生的原因年齡人群種類皮膚狀況基礎疾病營養(yǎng)不良脫水頻繁的擦洗消毒液的刺激局部潮濕化療藥物應用膠布、敷料、導管重復粘貼主要原因

患者過敏體質(zhì)

貼膜選擇不合理

消毒液未待干

用藥后增加皮膚的敏感性使用貼膜手法不規(guī)范皮膚對癥處理1、皮疹瘙癢嚴重者可用地塞米松加生理鹽水的紗布濕敷20min，也可選擇局部外涂抗過敏藥膏（藥膏避免涂在穿刺口上），并用紗布敷料固定或紗布加透明敷料固定，每48小時更換直到皮疹消退，單純紗布固定時注意避免導管脫出。皮膚對癥處理2、如果局部皮膚出現(xiàn)破損伴滲液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用無菌生理鹽水清除消毒液，待干后皮膚破損處用美皮康外用，再用紗布或者透明敷料固定，每48小時更換直到皮膚愈合。3、如果接觸性皮炎僅發(fā)生在外露導管與皮膚接觸的部位處，在皮膚消毒待干后可用小紗布或水膠體敷料墊予導管下放，避免導管與皮膚直接接觸，可減少皮炎的發(fā)生。皮膚問題預防處理

1、消毒液充分待干2、使用通透性強的透明貼膜或無紡敷料3、必要時相應縮短更換貼膜的間隔時間

4、正確安置貼膜靜脈血栓靜脈血栓形成血栓形成的三個病理因素血管壁受損或炎癥血流速度減慢血液高凝狀態(tài)常見的四種類型血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘導管相關(guān)性血栓形成的危險因素患者相關(guān)：惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險比普通人高7倍，其中血液病的危險性最高，既往血栓病史、長期臥床，活動量少治療相關(guān)：胸部放療、化療、全胃腸外營養(yǎng)導管相關(guān)：導管尖端位置不佳、左側(cè)置管、導管腔數(shù)多、多次置管、末端開放導管、導管感染、聚乙烯材料（同硅膠管或聚氨酯材料相比）導管相關(guān)性血栓的診斷

癥狀：

上肢皮膚充血、上肢、疼痛、上臂圍增加（穿刺前比較＞2cm以上），或合并畏寒和體溫升高。部分患者合并靜脈炎：導管經(jīng)過的上肢腫脹，沿血管走行皮膚發(fā)熱、充血、疼痛。導管相關(guān)性血栓診斷實驗室檢查：白細胞、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體超聲和血管造影（首選）導管相關(guān)性血栓治療原則：抗凝治療：首選低分子肝素抗凝治療溶栓治療：尿激酶溶栓必要時拔