中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

概述一、概念:

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。（二）根據(jù)病原體分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據(jù)流行情況分：流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染問題一：是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征：發(fā)熱意識(shí)障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經(jīng)損害體征

問題二：什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎問題三：病原體是什么？

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲其它

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染腦炎？腦膜炎？腦膜腦炎？病毒性腦炎致病機(jī)制

病毒直接侵犯？

感染后免疫介導(dǎo)？病毒性病原體多種不同病毒均可引起感染，大多數(shù)病毒既可能引起腦膜炎也可能引起腦炎。但一般說來，某種特定病毒更可能引起其中一種綜合征1型HSV是常見病原體流行病學(xué)線索（禽流感）、暴露史（狂犬?。⑴R床線索（西尼羅病毒，嚴(yán)重的無力和皮疹）、性接觸史和吸毒（HIV）臨床表現(xiàn)腦炎

精神意識(shí)狀態(tài)改變、癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)功能異常腦膜炎

非特異性的，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，體查腦膜刺激征體格檢查的特異線索

對于未接受疫苗接種，伴精神狀態(tài)改變的患者，腮腺炎強(qiáng)烈提示腮腺炎病毒性腦炎的診斷；弛緩性麻痹后發(fā)展為腦炎，強(qiáng)烈提示西尼羅河病毒感染。同時(shí)注意病人有無斑丘疹（約50%的患者出現(xiàn)，而其他病毒性腦炎中則預(yù)期不會(huì)出現(xiàn)）；恐水、高空恐懼、咽痙攣和活動(dòng)過度提示狂犬病。非典型表現(xiàn)包括典型發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹、肌陣攣；以皮神經(jīng)支配區(qū)域分布的成簇水泡提示水痘-帶狀皰疹病毒。影像學(xué)

異常信號(hào)（如果存在）的位置有時(shí)可提示特定病因。1、顳葉受累強(qiáng)烈提示HSV腦炎（雖然其他病毒，如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘腦或基底節(jié)受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、蟲媒病毒引起的腦炎；3、存在基底節(jié)、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)、腦干、小腦多處異常，西尼羅河病毒；4、出現(xiàn)腦積水可能提示非病毒性原因，如細(xì)菌、真菌。CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)ThesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchangesT2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增強(qiáng)腦脊液檢查

腦脊液檢查確證炎癥的存在，但對病毒性感染不具特異診斷性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，但通常小于250，分類計(jì)數(shù)顯示淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（極早期感染可能顯示中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，但8小時(shí)后重復(fù)一般會(huì)出現(xiàn)從中性粒為主到淋巴細(xì)胞為主的轉(zhuǎn)變）；蛋白升高，但通常小于150mg/dl；葡萄糖濃度通常正常（大于血中葡萄糖濃度的50%）。但在HSV、腮腺炎或腸道病毒感染時(shí)偶然會(huì)出現(xiàn)輕到中度下降；通常無紅細(xì)胞（在非損傷性穿刺時(shí)）；但HSV-1感染或其他壞死性腦炎可出現(xiàn)。腦脊液檢查病毒性腦膜（腦）炎急性細(xì)菌性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細(xì)胞數(shù)mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45電生理檢查腦電圖：非特異性高波幅慢波。

診斷腦脊液檢查，記錄壓力，常規(guī)、生化PCR，針對HSV-1，HSV-2和腸道病毒基因培養(yǎng)，PCR檢查之后大多數(shù)仍不能明確，所以還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行針對細(xì)菌、真菌、結(jié)核的培養(yǎng)血清學(xué)檢查腦活檢

對于腦炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV鑒別診斷非感染性原因：顱內(nèi)腫瘤、血管炎、腫瘤性疾病、藥物不良反應(yīng)（表3）非病毒性感染性原因：腦膿腫、梅毒、結(jié)核、真菌經(jīng)驗(yàn)性治療

抗病毒治療顱內(nèi)壓增高懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R(shí)水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow<12或意識(shí)水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開始試驗(yàn)性治療：抗病毒+抗細(xì)菌適時(shí)復(fù)查CT及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？如果患者意識(shí)清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會(huì)指南進(jìn)行下一步處置中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核腦膜炎、結(jié)核瘤、椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎發(fā)病機(jī)制：原發(fā)感染或體內(nèi)原有的其他部位結(jié)核病再激活后可引起結(jié)核桿菌血癥，室管膜下偶然形成結(jié)核結(jié)節(jié)并伴有進(jìn)展、破裂進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，這是發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的關(guān)鍵事件病理學(xué)主要特點(diǎn)

1、增生性蛛網(wǎng)膜炎2、血管炎3、交通性腦積水結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者一般表現(xiàn)為亞急性發(fā)熱性疾病，病情進(jìn)展經(jīng)歷3個(gè)時(shí)期：

前驅(qū)期：持續(xù)2-3周，以不適、疲倦、頭痛、低熱及人格變