肺癌護(hù)理查房(新)課件

肺癌護(hù)理查房

胸外科肺癌護(hù)理查房胸外科肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉肺解剖生理概要概述原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，世界各國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。概述原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchoge肺癌護(hù)理查房(新)課件病因

病因

病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素（2）職業(yè)致癌因子（3）空氣污染（4）電離輻射（5）飲食與營(yíng)養(yǎng)維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤（6）其他肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因肺癌護(hù)理查房(新)課件肺癌護(hù)理查房(新)課件病理和分類(lèi)解剖學(xué)部位分類(lèi)：中央型周?chē)?.組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌是肺癌中惡性程度最高的一種（SCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等病理和分類(lèi)鱗狀上皮細(xì)胞癌多見(jiàn)，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時(shí)痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音2.咯血間斷或持續(xù)痰中帶血3.喘鳴腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音4.胸悶、氣短5.體重減輕晚期惡液質(zhì)6.發(fā)熱臨床表現(xiàn)（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻綜合征、Horner綜合征（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移皮下轉(zhuǎn)移（四）肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱(chēng)副癌綜合征。（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的首選—手術(shù)Ⅰ期--肺葉切除（標(biāo)準(zhǔn)治療）Ⅱ，Ⅲ期—手術(shù)或三明治方案（化療-放療-化療）Ⅲ期能手術(shù)者—新輔助治療Ⅳ期—化療或支持治療，姑息治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等其他治療如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等治療要點(diǎn)沒(méi)有手術(shù)禁忌癥的首選—手術(shù)治療要點(diǎn)化療方案TP:紫杉醇+鉑類(lèi)藥物NP:長(zhǎng)春瑞濱+鉑類(lèi)藥物GP:吉西他濱+鉑類(lèi)藥物化療方案TP:紫杉醇+鉑類(lèi)藥物病例分析姓名：李懷春，年齡：67歲，性別：女，床號(hào)：12，入院日期：2016年2月3日主訴：咳嗽伴痰血3周。現(xiàn)病史：患者3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，始為干咳，無(wú)痰，后出現(xiàn)白痰并伴少量鮮紅色血絲，不發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶。至市四院就診，查胸部及上腹部增強(qiáng)CT示“右肺門(mén)占位，考慮肺癌，繼發(fā)上葉不張，縱隔淋巴結(jié)輕度腫大，上腹部未見(jiàn)明顯占位性病變。轉(zhuǎn)至我院就診，為進(jìn)一步診治，門(mén)診擬”右肺癌“收入住院治療。病程中患者無(wú)明顯體重下降，不發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶、憋喘，無(wú)心慌、心悸，無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐?，F(xiàn)患者精神可，飲食及睡眠等一般狀況可，大小便正常。既往史：患者一向體健，體質(zhì)尚可，有高血壓病史13年，自服美托洛爾及纈沙坦降壓藥物，血壓控制可。否認(rèn)冠心病病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史。無(wú)外傷、16年前因“乳腺癌”行手術(shù)治療：7年前因“子宮肌瘤”行“子宮切除術(shù)”。無(wú)藥物過(guò)敏史、無(wú)食物過(guò)敏史、無(wú)輸血過(guò)敏史?；举Y料病例分析姓名：李懷春，年齡：67歲，性別：女，床號(hào)：12，病例分析個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)日本吸血蟲(chóng)病疫水接觸史。無(wú)吸煙嗜好，無(wú)飲酒嗜好。否認(rèn)工業(yè)毒物粉塵放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)冶游史。婚姻史：已婚，配偶健在。月經(jīng)史：145-6/302004。生育史：1-0-0-1。家族史：否認(rèn)家族中有高血壓、糖尿病、高脂血癥史，否認(rèn)有其他遺傳性，家族性疾病史。生命體征：T:36.5℃,P:72次/分，R:18次/分，Bp:132/86mmHg，Wt:51kg,H:169cm,NRS評(píng)分0分,SPO298。病例分析護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗，化療反應(yīng)致食欲下降攝入不足有關(guān)2.知識(shí)缺乏與患者的文化程度、不了解肺癌相關(guān)知識(shí)有關(guān)3.預(yù)感性悲哀與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞過(guò)低有關(guān)5.便秘6.潛在并發(fā)癥--化療的不良反應(yīng)與使用化療藥物有關(guān)護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量與癌腫致機(jī)體過(guò)度消耗護(hù)理目標(biāo)1.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好。2.患者對(duì)肺癌相關(guān)知識(shí)了解及可以配合醫(yī)護(hù)人員治療。3.患者能描述自己對(duì)疾病的想法，主動(dòng)積極的配合治療。4.做好治療防護(hù)措施，將感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低5.多食高纖維素蔬菜水果，防止便秘6.病人的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制或未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)1.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)維持良好。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.評(píng)估：評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計(jì)劃2.飲食護(hù)理：①指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚(yú)和豆類(lèi)）③少量多餐④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1.評(píng)估：評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入的知識(shí)缺乏1.主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療。2.以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，自我護(hù)理的重要性。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑問(wèn)。知識(shí)缺乏1.主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使預(yù)感性悲哀1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法2.鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療3.認(rèn)真回答病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問(wèn)題，病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)行自我護(hù)理，以分散其注意力預(yù)感性悲哀1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征2.增強(qiáng)免疫力，予飲食指導(dǎo)3.白細(xì)胞低下時(shí)，遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物4.注意保持病房的溫濕度適宜，保持干凈清潔的環(huán)境有感染的危險(xiǎn)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征便秘1.培養(yǎng)定時(shí)排便的習(xí)慣，提供隱蔽的環(huán)境2.飲食調(diào)理早起：喝杯淡鹽水，起床后喝一杯淡鹽水，不僅能提精神，更重要的是能在氣溫比較低的時(shí)候暖一下胃，潤(rùn)滑腸胃，可以緩解便秘癥狀。午餐：主食不要太精過(guò)細(xì)，要注意多吃些粗糧和雜糧。粗纖維可以刺激腸道蠕動(dòng)，利于排便。燕麥韭菜或干筍甚至細(xì)麥麩豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、蘿卜、香蕉等富含纖維素的食物，少吃咖啡、燒烤等刺激性強(qiáng)的食物。晚餐：秋梨粥最適合秋冬季節(jié)，清淡溫暖的食物應(yīng)是便秘患者的首選，百合蓮子粥、胡蘿卜粥、秋梨粥都比較適合便秘患者。睡前：喝一杯蜂蜜水，依靠蜂蜜的潤(rùn)滑作用，對(duì)腸胃進(jìn)行“疏導(dǎo)”。3.多喝水4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便5.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物便秘潛在并發(fā)癥—化療的不良反應(yīng)1.化療前對(duì)病人解釋化療的目的，方法及可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使病人有充分的思想準(zhǔn)備2.化療期間少量多餐，避免刺激性食物。如有惡心嘔吐可遵醫(yī)囑給予止吐藥物3.嚴(yán)密觀察血象變化，每周查1-2次血常規(guī)4.化療后病人涎腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染?？谇蛔o(hù)理可用鹽水或益口液；若為真菌感染時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部涂敷制霉菌素5.注意保護(hù)和合理使用靜脈血管6.對(duì)由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)做好解釋和安慰，向病人說(shuō)明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮7.鼓勵(lì)病人多飲水，既補(bǔ)充機(jī)體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能損害潛在并發(fā)癥—化療的不良反應(yīng)1.化療前對(duì)病人解釋化療的目的，護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好，體重是否下降2.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)3.患者焦慮、恐懼是否減輕或消失4.患者有無(wú)發(fā)生感染5.患者有無(wú)便秘發(fā)生6.患者有無(wú)并發(fā)癥，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否維持良好，體重是否下降討論1--合理選擇血管根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化療藥物不宜選手、足背、關(guān)節(jié)處的小血管。可選擇前臂下三分之一比較直、彈性好的血管。長(zhǎng)期化療病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃。保護(hù)大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈最好通過(guò)靜脈插管化療可以做深靜脈留置針或PICC討論1--合理選擇血管根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強(qiáng)的化討論2--化療藥物外滲處理

立即停止注射。制動(dòng)并保留注射針頭盡量回抽殘留藥物注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失抬高患肢密切觀察及隨訪,出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療物理治療、中醫(yī)治療、功能鍛煉討論2--化療藥物外滲處理

立即停止注射。制動(dòng)并保留注射針頭健康指導(dǎo)1.定期復(fù)查，一般1-2個(gè)月進(jìn)行一次胸部X片，肝臟B超檢查，進(jìn)行化療或放療的病人，應(yīng)根據(jù)病情而定。2.戒煙、禁酒，遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物（煙、霧、煙塵、嚴(yán)重的空氣污染），以免影響余肺的功能。3.提倡健康的生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動(dòng)和休息，預(yù)防感冒。4.鼓勵(lì)病人咯痰，霧化吸入后協(xié)助病人拍背,咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣指狀，以脊柱為中線，避開(kāi)脊柱，由下而上，由外向內(nèi)拍擊背部3到5次，用力要適度，通過(guò)振動(dòng)作用，使痰液咳出。5.進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食，提高食欲。6.保持情緒穩(wěn)定，正確面對(duì)疾病，積極參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)及家庭事務(wù)健康指導(dǎo)1.定期復(fù)查，一般1-2個(gè)月進(jìn)行一次胸部X片，肝臟B放療的護(hù)理1.放療皮膚的護(hù)理⑴①應(yīng)選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣②照射野（區(qū)域）可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或熱水浸?、劬植糠暖煹钠つw禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護(hù)膚品④局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦；避免冷熱刺激；外出時(shí)，局部放療的皮膚避免日光直射⑤放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗、皺折處時(shí)，要保持清潔干燥⑥局部皮膚禁用手指抓撓，并經(jīng)常修剪指甲，勤洗手放療的護(hù)理1.放療皮膚的護(hù)理放療的護(hù)理⑵放射引起皮膚反應(yīng)的程度與射線種類(lèi)有關(guān)，目前常見(jiàn)干性反應(yīng)（Ⅰ度反應(yīng)）和濕性反應(yīng)（Ⅱ度反應(yīng)）①干性反應(yīng)表現(xiàn)為局部皮膚紅斑、色素沉著、無(wú)滲出物，并有燒灼感、刺癢感。主要采用暴露療法，刺癢厲害可涂小兒爽身粉。②濕性反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹、水皰，嚴(yán)重時(shí)造成糜爛、破潰和繼發(fā)感染，多發(fā)生在皮膚皺褶處如腋下、腹股溝、會(huì)陰等。一旦出現(xiàn)立即停止放療，并用生理鹽水換藥，涂氯地霜或噴康復(fù)新液，并盡量采用暴露療法⑶放療結(jié)束后一個(gè)月還要保護(hù)好照射野皮膚放療的護(hù)理⑵放射引起皮膚反應(yīng)的程度與射線種類(lèi)有關(guān)，目前常見(jiàn)放療的護(hù)理2.飲食指導(dǎo)⑴①在食物調(diào)配上注意色、香、味，為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境②在消化吸收功能良好的情況下，可采用“超食療法”，即給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必要營(yíng)養(yǎng)素，以迅速補(bǔ)足患者的營(yíng)養(yǎng)消耗。對(duì)于食欲差的患者，提倡高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。對(duì)于放療反應(yīng)嚴(yán)重的患者，如流質(zhì)或禁食的患者，可提供要素飲食或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)⑵放療期間多鼓勵(lì)患者飲用綠茶，以減輕射線對(duì)正常組織的輻射損傷。多飲水（每日約3000ml),可使放療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿液而排出體外減輕全身放療反應(yīng)放療的護(hù)理2.飲食指導(dǎo)放療的護(hù)理3.放療患者全身反應(yīng)的護(hù)理全身反應(yīng)表現(xiàn)為乏力、虛弱多汗、低熱、食欲下降、惡心嘔吐、睡眠欠佳。一般只要適當(dāng)休息，調(diào)整飲食加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，并結(jié)合中醫(yī)中藥治療即可。嚴(yán)重者需對(duì)癥支持治療。放療的護(hù)理3.放療患者全身反應(yīng)的護(hù)理放療的護(hù)理4.放療患者造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理放療可引起骨髓抑制，先是白細(xì)胞下降，后是紅細(xì)胞、血小板下降⑴接受放療期間定時(shí)測(cè)定血常規(guī)（每周1-2次），并觀察患者有無(wú)發(fā)熱、出血等現(xiàn)象⑵如白細(xì)胞≤2×109/L或血小板≤50×109/L，或體溫≥38.5℃應(yīng)暫停放療⑶如白細(xì)胞低于正常，予以對(duì)癥處理，如升高白細(xì)胞治療：藥物如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（格拉諾賽特，惠爾血）等，或地塞米松雙側(cè)足三里注射；中性粒細(xì)胞低下予以抗生素預(yù)防感染。在白細(xì)胞低于正常期間，囑患者注意休息，不去公共場(chǎng)所，盡量減少親友探望，以預(yù)防交叉感染。如白細(xì)胞低于1×109/L，還需采用保護(hù)性隔離措施，并輸注白細(xì)胞懸液。⑷貧血會(huì)使放療的敏感性下降，另外血小板過(guò)低會(huì)引起出血，因此嚴(yán)重貧血或血小板過(guò)低，則需成分輸血。放療的護(hù)理4.放療患者造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理放療可引起骨髓抑制疼痛疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀之一，也是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織推測(cè)，接受癌癥治療的患者約30℅以上存在中度到重度疼痛，末期癌癥患者中疼痛發(fā)病率更是高達(dá)60℅以上。WHO特別提出“到21世紀(jì)讓全世界的癌癥患者不痛”這樣的目標(biāo)。疼痛疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀之一，也是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥疼痛數(shù)字評(píng)分法6點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（NRS)要求患者用0至5這6個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，0為無(wú)痛，5為劇烈疼痛013245無(wú)痛無(wú)法忍受的疼痛無(wú)痛中度疼痛劇痛疼痛數(shù)字評(píng)分法6點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（NRS)要求患者用0至5這疼痛數(shù)字評(píng)分法對(duì)于那些無(wú)法理解數(shù)字的兒童和老年人，可應(yīng)用疼痛臉部表情量表更合適，即按臉譜從全無(wú)痛到劇烈疼痛的六個(gè)臉譜，依次為0到5級(jí)，相對(duì)應(yīng)于數(shù)字評(píng)分法的0分到5分。無(wú)痛微痛較痛更痛非常痛無(wú)法忍受的劇痛012345疼痛數(shù)字評(píng)分法對(duì)于那些無(wú)法理解數(shù)字的兒童和老年人，可應(yīng)用疼WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則第一階梯用藥以費(fèi)甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）為主?？蛇x用的NSAIDs有十余種，WHO推薦的代表藥物為阿司匹林。第二階梯用藥以弱阿片類(lèi)藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的1/12，持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對(duì)呼吸中樞抑制輕微，無(wú)明顯便秘、尿潴留及低位性低血壓等不良反應(yīng)?？诜┝繛?-2片/次，每6h一次?？诜?0mg開(kāi)始，逐漸增量，一般不超過(guò)400mg/d，服藥間隔不少于8h。第三階梯用藥以強(qiáng)效阿片類(lèi)藥為主。WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用。臨床常用鹽酸嗎啡控釋片（美施康定）每12h給藥一次。臨床用藥應(yīng)遵循劑量個(gè)體化的原則。WHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則第一階梯用藥以費(fèi)甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSWHO三階梯鎮(zhèn)痛給藥原則給藥方式力爭(zhēng)口服給藥，若患者不能口服