全腸外營(yíng)養(yǎng)液的關(guān)鍵調(diào)配技術(shù)和處方設(shè)計(jì)

全腸外營(yíng)養(yǎng)液的關(guān)鍵調(diào)配技術(shù)和處方設(shè)

計(jì)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面有不可替代的作用。本文著重介紹腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的概念，以及腸外營(yíng)養(yǎng)的處方設(shè)計(jì)與調(diào)配技術(shù)。1腸外營(yíng)養(yǎng)的基本概念腸外營(yíng)養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)是經(jīng)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物的患者提供所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。2TNA和TPN的概念2.1TPN:根據(jù)病人的情況通過(guò)靜脈途徑為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取和利用營(yíng)養(yǎng)物的患者提供全部所需要的營(yíng)養(yǎng)要素時(shí)，稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)。2.2TNA:即全合一營(yíng)養(yǎng)液，又稱“全營(yíng)養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture，TNA)”，是指醫(yī)師開(kāi)具的腸外營(yíng)養(yǎng)處方經(jīng)藥師審核后，在靜配中心將處方中的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素等成分，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按規(guī)定的操作規(guī)程混合于一個(gè)輸液袋中。3腸外營(yíng)養(yǎng)液的適應(yīng)癥和禁忌癥：3.1適應(yīng)癥存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸痿等；胃腸道吸收功能障礙，如廣泛小腸切除術(shù)后(短腸綜合征)，小腸疾病，放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉，頑固嘔吐；大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人；中、重癥急性胰腺炎；蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良；高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷； 圍手術(shù)期；妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食；七天以上不能進(jìn)食者。3.2禁忌癥胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；確定為不可治愈、無(wú)存活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療的；原發(fā)病需立即進(jìn)行手術(shù)者；早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制；發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處的患者腸外營(yíng)養(yǎng)。4腸外營(yíng)養(yǎng)的組成腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、電解質(zhì)等。應(yīng)采用糖和脂肪雙能源供給熱量，氨基酸則構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質(zhì)。4.1糖類(lèi)葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供機(jī)體所需要的能量，每日需要量至少100g，但每天的供給量不宜>300?400g，葡萄糖約占總熱量的60%?70%。4.2脂肪脂肪以脂肪乳劑的形式供靜脈輸注，脂肪除了供能，還可提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1?2g/kg（體重），約占總能量的30%?40%。4.3氨基酸蛋白質(zhì)由20種氨基酸組成，氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源。復(fù)方氨基酸溶液品種可歸納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如15AA、9AA。在應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)谷氨酰胺的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，需額外補(bǔ)充，但丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中唯一的氨基酸來(lái)源，應(yīng)與復(fù)方氨基酸注射液合用。4.4維生素脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)法儲(chǔ)備，患者不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充。4.5微量元素正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、銘、錳等。5目前臨床上常用脂肪乳的種類(lèi)與特點(diǎn)基本概念：甘油三酯碳原子數(shù)14~24為長(zhǎng)鏈甘油三酯；碳原子數(shù)6-12為中鏈甘油三酯；碳原子數(shù)2-4為短鏈甘油三酯。5.1長(zhǎng)鏈脂肪乳(LCT):C14?24，由100%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。長(zhǎng)鏈脂肪乳主要為患者提供能量和必需脂肪酸，長(zhǎng)鏈脂肪乳進(jìn)入線粒體需依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化代謝速度較慢，故對(duì)患者的肝功能有較高要求。其主要成分3-6脂肪酸具有免疫促炎作用，長(zhǎng)期使用大豆油脂肪乳，會(huì)影響病人的免疫功能，導(dǎo)致肝臟受損、炎癥等問(wèn)題。5.2中鏈脂肪乳：中鏈甘油三酯水解快速，從血漿中清除更快，不易在肝臟蓄積；不依賴肉毒堿就能迅速進(jìn)入細(xì)胞線粒體中氧化供能，并且完全氧化；不能提供必須脂肪酸；會(huì)產(chǎn)生酮體；單純的中鏈三酰甘油不宜單獨(dú)輸入人體，因其容易穿過(guò)血腦屏障，所含的辛酸具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，可產(chǎn)生麻醉樣作用甚至導(dǎo)致昏迷等。一般與長(zhǎng)鏈脂肪酸物理混合后輸注，功能互補(bǔ)。5.3短鏈脂肪乳：僅由2?4個(gè)碳原子組成，短鏈脂肪酸具有促進(jìn)腸道血流和刺激胰酶分泌等特點(diǎn)，但其不宜作為主要供能物質(zhì)，目前僅用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)階段。5.4中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(MCT/LCT):C6?24或C8?24，含50%中鏈甘油三酯和50%大豆油，少量甘油及卵磷脂，部分制劑含抗氧化劑維生素E。中鏈和長(zhǎng)鏈甘油三酯各占一半，通過(guò)物理混合而成，在體內(nèi)以其各自的方式進(jìn)行水解代謝。MCT、LCT優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，MCT作為主要的能量來(lái)源，及時(shí)補(bǔ)充能量，LCT為機(jī)體提供必需脂肪酸。5.5結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG):C6?24，由75%混合鏈甘油三酯和少量LCT、MCT組成，含少量甘油及卵磷脂。本品通過(guò)化學(xué)混合而成，在高溫及酶催化的作用下，形成同一甘油上同時(shí)含有中鏈和長(zhǎng)鏈脂肪酸的甘油三酯。相比于物理混合中長(zhǎng)鏈脂肪乳，結(jié)構(gòu)脂肪乳更符合機(jī)體的生理代謝特點(diǎn)，既避免了中鏈脂肪乳超載的弊端，又可提供必需脂肪酸，臨床耐受性良好，肝功能不全者同樣適用。5.6橄欖油長(zhǎng)鏈脂肪乳：C14?24，由80%橄欖油和20%大豆油組成，含少量甘油及卵磷脂。這種制劑降低了脂肪乳劑中多不飽和脂肪酸的含量，從而減少了免疫抑制和脂質(zhì)過(guò)氧化風(fēng)險(xiǎn)。5.7魚(yú)油長(zhǎng)鏈脂肪乳：C12?24，100%魚(yú)油組成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化劑維生素E。魚(yú)油具有抗炎藥理作用，是一種免疫營(yíng)養(yǎng)素。魚(yú)油脂肪乳含有豐富的3-3多不飽和脂肪酸，其主要成分為二十碳五烯酸(EPA).二十二碳六烯酸(DHA)，對(duì)心血管疾病具有較好的防護(hù)作用；能夠提高機(jī)體免疫功能、減輕免疫抑制，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，維護(hù)組織和器官功能，在整體上增加了機(jī)體對(duì)感染的防御力，減少外科病人感染發(fā)生率。但魚(yú)油脂肪乳注射液不得作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中唯一的脂肪乳來(lái)源，應(yīng)與脂肪乳注射液合用。5.8多種油脂肪乳：由30%大豆油、30%中鏈甘油三酯、25%橄欖油和15%魚(yú)油組成的混合脂肪乳劑，含少量甘油及卵磷脂。橄欖油有抗氧化應(yīng)激損傷的作用，魚(yú)油有抗炎作用，大豆油提供必需脂肪酸，中鏈脂肪酸快速提供能量。多種油脂肪乳在重癥患者、外科手術(shù)患者、早產(chǎn)兒中的應(yīng)用可減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平，降低肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高水平，減少感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。6腸外營(yíng)養(yǎng)液的混合調(diào)配技術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)液屬于高警示藥物，使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成傷害或死亡。歷史上曾出現(xiàn)過(guò)鈣磷沉淀、配制差錯(cuò)及污染等導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重案例。TNA液的配置，必須由受過(guò)訓(xùn)練與考核合格的藥師，在萬(wàn)級(jí)背景下的百級(jí)水平層流臺(tái)內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)雙人核對(duì)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)，按一定的規(guī)程配制TNA液。TNA液的配制順序?yàn)椋?.1將磷酸鹽加入氨基酸或高濃度葡萄糖中；6.2將其他電解質(zhì)、微量元素加入葡萄糖液（或氨基酸）中，不能與磷酸鹽加入到同一稀釋液中；電解質(zhì)注射液也可加入0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中；6.3用脂溶性維生素注射液溶解水溶性維生素后加入脂肪乳劑中；如處方不含脂肪乳，可用5%葡萄糖溶解并稀釋水溶性維生素；同時(shí)包含了脂溶性和水溶性維生素的復(fù)合維生素凍干粉，可用5%葡萄糖或脂肪乳溶解并稀釋；6.4將氨基酸、葡萄糖、0.9%氯化鈉、葡萄糖氯化鈉等液體加入一次性腸外營(yíng)養(yǎng)輸液袋（以下簡(jiǎn)稱“三升袋”）內(nèi)混合；6.5將含鈣鹽的稀釋溶液加入三升袋內(nèi)混合；6.6檢查三升袋內(nèi)有無(wú)渾濁、異物、變色以及沉淀生成；6.7確認(rèn)無(wú)沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳灌入營(yíng)養(yǎng)袋中，邊灌邊輕輕搖晃營(yíng)養(yǎng)袋，使之混合均勻、避免局部濃度過(guò)高；7腸外營(yíng)養(yǎng)液的加藥規(guī)則7.1脂肪乳制劑需在其他藥物全部混合完成，并檢查澄明度后才可混入；7.2丙氨酰谷氨酰胺注射液需與氨基酸溶液一起導(dǎo)入靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)；7.3濃氯化鈉注射液與氯化鉀注射液能與腸外營(yíng)養(yǎng)處方中的除脂肪乳注射液、水溶性維生素、脂溶性維生素外的任何藥物相配伍；7.4多種微量元素、門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液、維生素C、葡萄糖酸鈣注射液這4種藥品，相互之間均易發(fā)生變色反應(yīng)，需加入不同的溶液中。當(dāng)使用注射器依次抽取這4種藥品中的任意2種時(shí)，殘留在內(nèi)壁上的液體仍然會(huì)發(fā)生變色反應(yīng)，最好每次操作均更換注射器，注射器專藥專用更為適宜；8.影響TNA液穩(wěn)定性的因素在配置過(guò)程中，勿將酸性葡萄糖溶液直接與脂肪乳混合。氨基酸最終濃度N2.5%為宜；在沒(méi)有加入氨基酸之前，三升袋混合液中禁止加入脂肪乳；不得將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。TNA的葡萄糖最終濃度在10%-23%為宜。陽(yáng)離子濃度價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大，TNA的一價(jià)陽(yáng)離子（Na+、K+）濃度要小于130-150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子（如Ca2+、Mg2+）濃度要小于10mmol/L。TNA存儲(chǔ)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，添加藥物后的混合液應(yīng)立即使用；如需存放，2~8°C下混合液的放置時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。9基礎(chǔ)知識(shí)與TPN處方設(shè)計(jì)9.1營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能產(chǎn)生的熱卡1g無(wú)水葡萄糖=4kcal；1g含水葡萄糖=3.4kcal；1g脂肪=9kcal；1g蛋白質(zhì)二4kcal9.2成人每天液量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量一般患者所需熱量為20~30kcal/kg/d，危重30~40kcal/kg/d，美國(guó)FDA推薦：成人2000kcal/d；液體30~40ml/kg/天，2mL/（kg.h），一般為2500-3000mL/天。葡萄糖2~4g/kg/d；脂肪1~1.5g/kg/d；蛋白質(zhì)：1g/kg/d，氨基酸1~1.5g/kg/d（氮量0.1~0.2g/kg/d）。9.3患者每天總能量估算9.3.1基于基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的總熱量需要量估算法公式：總熱卡=基礎(chǔ)能量消耗（BEE）X活動(dòng)系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)首先，根據(jù)Harris-Benedict（HB方程式）計(jì)算出每天的基礎(chǔ)能量消耗，變量為性別、體重（kg）、身高（cm）和年齡（歲）：男性BEE=66.5+13.8X體重（kg）+5.0X身高（cm）-6.8X年齡（周歲）；女性BEE=665.1+9.56X體重（kg）+1.85X身高（cm）-4.67X年齡（周歲）；然后，根據(jù)活動(dòng)和應(yīng)激情況估算熱卡需求量：活動(dòng)系數(shù)（AF）:臥床患者活動(dòng)系數(shù)為1.2；非臥床患者為1.3。應(yīng)激系數(shù)（SF）：一般性手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥患者，應(yīng)激系數(shù)為1.10；惡性腫瘤患者，應(yīng)激系數(shù)1.10-1.30；骨折患者為1.35；燒傷患者，應(yīng)激系數(shù)1.20-2.00；膿毒癥、MODS、ARDS等患者，應(yīng)激系數(shù)1.60-1.80。9.3.2簡(jiǎn)單算法：基于拇指法則（rule-of-thumb，ROT）的總熱卡估算法成人每日所需熱卡約為 25?30kcal/（kg?IBW）。IBW是指理想體重（idealbodyweight,），理想體重（公斤）=身高（厘米）一105，或理想體重（公斤）=[身高（厘米）一100]X0.9。正常-輕度營(yíng)養(yǎng)不良：20-25kcal/kg；中度應(yīng)激：25-30kcal/kg；高代謝應(yīng)激：30-35kcal/kg。9.4TPN處方設(shè)計(jì)9.4.1原則總能量由葡萄糖及脂肪提供，稱為非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。葡萄糖占非蛋白能量的60~70%，脂肪乳占非蛋白能量的30~40%，糖脂比一般為60%：40%（廣2:1）。熱氮比（非蛋白質(zhì)熱量：氮元素質(zhì)量）為100~200:1，一般為150:1；熱氮比過(guò)高，則過(guò)多的NPC將轉(zhuǎn)化為脂肪；熱氮比過(guò)低，則機(jī)體會(huì)利用氨基酸作為能量來(lái)源。根據(jù)熱氮比計(jì)算出氨基酸質(zhì)量。通過(guò)不同濃度的葡萄糖注射液、氨基酸注射液，來(lái)調(diào)整總液量。根據(jù)臨床檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)；脂溶性維生素和水溶性維生素各1支，微量元素（安達(dá)美）10ml，即可滿足人體每天的需求。9.4.2實(shí)施方法有兩種一是判斷患者應(yīng)急情況、從而確定每公斤體重的氮需求量，推導(dǎo)出糖脂用量:從氮的需求量，利用熱氮比計(jì)算出非蛋白質(zhì)熱量；然后進(jìn)行非蛋白質(zhì)熱量分配，算出糖脂用量；最后具體到糖脂品種的選擇與體積計(jì)算。二是基于HB方程式或拇指法則估算出人體每天總熱量，根據(jù)糖脂比分配糖和脂肪的百分比，算出糖的用量和脂肪用量，選定糖脂的濃度后可算出相應(yīng)的糖、脂肪乳的體積；根據(jù)設(shè)定的熱氮比（假設(shè)為150:1），用總熱量-150X6.25得到氨基酸的克數(shù)；選定氨基酸的類(lèi)型，根據(jù)濃度計(jì)算出氨基酸的體積