全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥課件

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(totalhiparthroplasty,THA)主要適用于：1、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、股骨頭壞死3、股骨頸骨折4、先天性髖關(guān)節(jié)脫位目的：解決病人的疼痛；提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)；雙下肢等長。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(totalhiparthroplasty,THA)主要適用于：1、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、股骨頭壞死3、股骨頸骨折4、先天性髖關(guān)節(jié)脫位目的：解決病人的疼痛；提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)；雙下肢等長。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(totalhiparthroplas2人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)成熟，給患者帶來了希望，生活質(zhì)量大大提高……不得不面對的問題——術(shù)后并發(fā)癥脫位感染異位骨化……人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)成熟，給患者帶3脫位（脫位片）脫位（脫位片）4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位最常見的并發(fā)癥之一初次THA術(shù)后的脫位率為0.2%~7%全髖翻修術(shù)后的脫位率為10%~25%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位最常見的并發(fā)癥之一5全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位1、患者軀體、精神上的痛苦2、經(jīng)濟(jì)上的損失

閉合復(fù)位——增加19%翻修術(shù)——增加148%3、給醫(yī)生帶來一定壓力4、醫(yī)療資源的浪費(fèi)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位1、患者軀體、精神上的痛苦6原因：手術(shù)方式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，術(shù)式。切口:如前側(cè)切口易發(fā)生前脫位，后側(cè)切口易發(fā)生后脫位，可高達(dá)5.8%，是前側(cè)和外側(cè)切口入路的2倍，外側(cè)和前側(cè)入路脫位率分別為3.1%、2.3%。原因：手術(shù)方式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，7原因：人工關(guān)節(jié)位置不良假體位置是否放置準(zhǔn)確，正確的假體髖臼角應(yīng)在45°左右，前傾角15～20°左右。角度太大易發(fā)生脫位，角度太小易影響肢體外展。安裝股骨假體的長軸應(yīng)與小粗隆冠狀面平行。人工股骨頭皮緣與髖臼緣邊緣平行-理想的位置。原因：人工關(guān)節(jié)位置不良假體位置是否放置準(zhǔn)確，8原因：軟組織平衡肌肉力量關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌腱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛或松解過度，多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)史形成的疤痕大粗隆術(shù)后不連接、移位，神經(jīng)性病變引起外展肌萎縮原因：軟組織平衡肌肉力量9原因：手術(shù)后康復(fù)方式術(shù)后預(yù)防措施是否得當(dāng)術(shù)后護(hù)理不當(dāng)和康復(fù)失控，如過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易后脫位，伸直位過度內(nèi)收和外旋易發(fā)生前脫位，多見于前方入路或假體位置過于前傾三不原則：不屈髖90°雙腿不交叉不側(cè)睡活動(dòng)。原因：手術(shù)后康復(fù)方式術(shù)后預(yù)防措施是否得當(dāng)10原因：假體選擇股骨頭直徑越大，脫位的機(jī)會(huì)越少1、改善頭頸比,從而提高假體的活動(dòng)度而不發(fā)生碰撞和脫位2、發(fā)生脫位所需的股骨頭移動(dòng)度更大。3、股骨頭可獲得周圍軟組織更好的包容原因：假體選擇股骨頭直徑越大，脫位的機(jī)會(huì)越少11脫位后臨床表現(xiàn)術(shù)后早期脫位的診斷并不困難，特別在不明確的姿勢下病人突感活動(dòng)性疼痛，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限制體檢可發(fā)現(xiàn)患肢有異常固定性內(nèi)外旋畸形和肢體短縮經(jīng)X線檢查可明確診斷。早期脫位多在術(shù)后4～5周內(nèi)脫位后臨床表現(xiàn)術(shù)后早期脫位的診斷并不困難，12積極預(yù)防術(shù)后脫位

術(shù)前必須仔細(xì)分析可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素術(shù)中仔細(xì)檢查假體的位置軟組織松解不宜過度手術(shù)有缺陷或條件較差的病人術(shù)后皮牽引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活動(dòng)積極預(yù)防術(shù)后脫位

術(shù)前必須仔細(xì)分析可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素13脫位的預(yù)防臀中肌張力低下是容易忽略的問題，術(shù)中用手探查臀中肌張力，如果低下可加強(qiáng)縫合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假體加長等方法。脫位的預(yù)防臀中肌張力低下是容易忽略的問題，術(shù)中用手探查臀中肌14脫位的處理

早期脫位應(yīng)盡早復(fù)位，X線表明假體位置合適的病人應(yīng)爭取麻醉下手法復(fù)位，其成功率為63％～83％，復(fù)位后必須經(jīng)X線證實(shí)并用皮膚牽引或“丁”字鞋固定3～6周。

脫位的處理

早期脫位應(yīng)盡早復(fù)位，15脫位的處理除假體位置不良外，脫位超過數(shù)小時(shí)，組織腫脹，肌張力較高，手法復(fù)位多次均失敗或復(fù)位后易復(fù)發(fā)的病例均應(yīng)作手術(shù)治療。X線位置好，可先作小切口，用手指探查并協(xié)助牽引復(fù)位。X線證實(shí)假體位置不良，盡早原切口復(fù)位脫位的處理除假體位置不良外，脫位超過數(shù)小時(shí)，組織腫脹，肌張力16病例一病例一17病例二病例二18

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率不到1%，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生感染時(shí)間為2周~6個(gè)月。其他情況

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

人19

——災(zāi)難性——災(zāi)難性20易感因素糖尿病其它部位的感染病灶

低蛋白血癥激素應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)反修術(shù)及其它手術(shù)手術(shù)室條件手術(shù)人員操作易感因素糖尿病21臨床表現(xiàn)疼痛是感染的重要癥狀之一。對術(shù)后出現(xiàn)疼痛或疼痛性狀發(fā)生改變的病人應(yīng)首先考慮感染可能。手術(shù)切口情況竇道形成臨床表現(xiàn)疼痛是感染的重要癥狀之一。22血沉和C-反應(yīng)蛋白常指標(biāo)血沉非特異性指標(biāo)，很多時(shí)候，即使沒有感染存在，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉也可增高，有時(shí)持續(xù)6-12個(gè)月C-反應(yīng)蛋白在術(shù)后第二天達(dá)到高峰，6－8周內(nèi)恢復(fù)正常。當(dāng)C-反應(yīng)蛋白值大于20mg/L時(shí)，提示感染可能。更具參考價(jià)值血沉和C-反應(yīng)蛋白常指標(biāo)血沉非特異性指標(biāo)，很多時(shí)候，即23X線片表現(xiàn)假體松動(dòng)、骨膜炎、局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡象迅速出現(xiàn)的花邊狀周圍骨膜反應(yīng)或骨溶解，應(yīng)高度懷疑感染。X線片表現(xiàn)假體松動(dòng)、骨膜炎、局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡24放射性核素掃描單獨(dú)67鎵掃描對感染的診斷價(jià)值十分有限有些學(xué)者主張采用99m锝和67鎵聯(lián)合順序應(yīng)用111銦標(biāo)記白細(xì)胞掃描辦法，來提高診斷的特異性。放射性核素掃描單獨(dú)67鎵掃描對感染的診斷價(jià)值十分有限25關(guān)節(jié)穿刺局部組織培養(yǎng)診斷感染最直接的依據(jù)對高度懷疑對象，在局麻下，行關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。關(guān)節(jié)穿刺局部組織培養(yǎng)診斷感染最直接的依據(jù)26術(shù)中組織冰凍切片鑒別假體的感染或者無菌性松動(dòng)。一般認(rèn)為如果術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)有5處或5處以上一個(gè)高倍視野單位下（×40）多形核白細(xì)胞數(shù)量超過5個(gè)考慮感染。術(shù)中組織冰凍切片鑒別假體的感染或者無菌性松動(dòng)。27人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的治療方法單純抗生素藥物的保守治療老年病人，身體條件差無法耐受再次手術(shù)打擊假體沒有松動(dòng)，細(xì)菌毒力低，對抗生素敏感并能耐受抗生素治療需要長時(shí)間用藥，臨床成功率很低，在術(shù)后4-6年隨訪中，失敗率高達(dá)50-90%。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的治療方法單純抗生素藥物的保守治療28保留假體關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)引流術(shù)

適用于術(shù)后早期感染（<2周）出現(xiàn)感染癥狀時(shí)間未超過2周，并且沒有假體松動(dòng)術(shù)后抗生素靜脈輸液至少六周保留假體關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)引流術(shù)

適用于術(shù)后早期感染（<2周）29一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)

術(shù)后恢復(fù)快、功能好、減少手術(shù)機(jī)會(huì)問題是術(shù)中無法根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇含敏感抗生素的骨水泥。復(fù)發(fā)率報(bào)告差異較大，在23%-73%之間一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)

術(shù)后恢復(fù)快、功能好、減少手術(shù)機(jī)會(huì)30二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為肯定的方法第一期假體取出病灶清除（安裝spacer）第二期再次植入人工關(guān)節(jié)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為肯定的方法31二期假體再置換術(shù)要點(diǎn)：1．抗生素使用時(shí)間血沉、C－反應(yīng)蛋白降至正常水平，假性關(guān)節(jié)腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。3-12個(gè)月。一般主張?jiān)谑状吻鍎?chuàng)術(shù)后，靜脈途徑抗生素應(yīng)用時(shí)間以持續(xù)6周為宜，二期假體再置換術(shù)要點(diǎn)：1．抗生素使用時(shí)間32二期假體再置換術(shù)焦點(diǎn)2次手術(shù)間隔時(shí)間①血沉和C－反應(yīng)蛋白②關(guān)節(jié)腔穿刺培養(yǎng)。③快速冰凍切片--提示感染存，應(yīng)放棄置入新假體而改行再次清創(chuàng)術(shù)。二期假體再置換術(shù)焦點(diǎn)2次手術(shù)間隔時(shí)間33二期假體再置換術(shù)焦點(diǎn)3．抗生素骨水泥間置塊（spacer）增加局部抗菌藥物濃度的作用保留關(guān)節(jié)間隙40克骨水泥/0.5g－1.0g慶大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g萬古霉素萬古霉素與慶大霉素或妥布霉素中任何一個(gè)合用更為理想。二期假體再置換術(shù)焦點(diǎn)3．抗生素骨水泥間置塊（spacer）34最后挽救手術(shù)

關(guān)節(jié)切除成形術(shù)截肢術(shù)主要用于其他治療無效的持續(xù)感染同時(shí)合并髖臼、股骨近端大塊骨質(zhì)缺損病人身體條件限制再次手術(shù)可能以及重建努力失敗者。最后挽救手術(shù)

關(guān)節(jié)切除成形術(shù)35要考慮的問題多次手術(shù)功能障礙手術(shù)費(fèi)用資源浪費(fèi)心理問題——抑郁癥醫(yī)師的壓力要考慮的問題多次手術(shù)36病例病例37病例病例38病例D病例D39異位骨化異位骨化40發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道THA術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為5％～90%。國外報(bào)道——男性73%，女性52%國內(nèi)報(bào)道——男性29.9%，女性16.8%發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道THA術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為5％～90%。41異位骨化的表現(xiàn)

——進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限早期表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)周圍疼痛(休息痛)、關(guān)節(jié)緊縮感、發(fā)熱、紅腫，逐漸加重出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。晚期可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直,常伴有不同程度的疼痛。異位骨化的表現(xiàn)

——進(jìn)行42Brooker分型0型——無骨化Ⅰ型——髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有孤立性骨島Ⅱ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化與股近端或骨盆的間隙大于1cmⅢ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化與股骨近端或骨盆的間隙小于1cmⅣ型——髖關(guān)節(jié)周圍形成骨橋，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。Brooker分型43危險(xiǎn)因素性別——男性較女性多見年齡——呈正相關(guān),超過65歲更易發(fā)生病史——術(shù)前有髖部創(chuàng)傷史、強(qiáng)直性脊柱炎、退行性關(guān)節(jié)炎、Paget’s病患者、對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者手術(shù)技術(shù)——手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中大量出血、對周圍肌肉軟組織的過度撕扯和牽拉、手術(shù)入路、術(shù)后血腫形成危險(xiǎn)因素性別——男性較女性多見44非甾體類抗炎藥預(yù)防THA術(shù)后異位骨化最有效的藥物，可以使THA后異位骨化的發(fā)生率降低50％～59%。