2020年神經(jīng)介入(課件)

Dr.Feng2020年神經(jīng)介入（課件）2020-11-291腦血管病檢查順序急性腦卒中↓CT檢查↙SAH或顱內出血急診DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性發(fā)現(xiàn)↘出現(xiàn)低密度區(qū)↓↙↘↙發(fā)現(xiàn)血管性或腫瘤性病變↓外科手術、神經(jīng)介入、γ刀等↘未發(fā)現(xiàn)異?！齼瓤浦委煛齼瓤浦委煛痹\DSA檢查↓超選擇性接觸性動脈內溶栓或血管內支架治療2020-11-292腦血管造影技術適應癥：1.出血性腦卒中

2.缺血性腦卒中

3.顱內腫瘤

4.頸部血管性、腫瘤性疾病禁忌癥：1.嚴重出血傾向，心、腎功能衰竭

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血6小時之內2020-11-293腦血管造影技術注意事項：1.嚴格執(zhí)行術前談話制度

2.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程

3.應首先檢查患側腦血管

4.應盡量使用導絲引導導管

5.導管不可插如過深

6.嚴防導管內血栓形成

7.操作要輕柔，嚴防腦血管痙攣

8.術中嚴密觀察患者病情的變化2020-11-294腦血管造影技術導管選擇：年輕人一般選用4F或5F獵人頭導管；老年人、高血壓、動脈硬化者選用4-5FSimmons導管。導絲選擇：宜選用親水膜導絲，頭端柔軟段要有足夠的長度。造影劑選擇：宜選用稀釋的非離子型造影劑。造影參數(shù)：頸內動脈為6ml/秒，總量8ml

椎動脈為5ml/秒，總量7ml2020-11-295腦血管造影技術并發(fā)癥及處理原則：1.術中及術后造影劑過敏反應，過敏性休克?？惯^敏，抗休克。2.術中及術后腦血管痙攣。動脈內灌注罌粟堿解痙治療。3.術中及術后腦血栓形成。立即行選擇性動脈內溶栓術。4.術中顱內血管性病變破裂出血。手術治療或介入治療。5.術中腦栓塞形成。腦血管造影的并發(fā)癥雖有一定的處理方法，但仍可造成嚴重后果，包括嚴重神經(jīng)功能缺損、缺失，昏迷，植物狀態(tài)，死亡等。必須在術前告知患者家屬并征得其簽字同意檢查。醫(yī)師術中應嚴格按規(guī)范操作，力求降低并發(fā)癥發(fā)生率。2020-11-296顱內血管性病變的介入治療

AVMAneurysmCCF2020-11-297腦動靜脈畸形（CAVM）定義：CAVM是在胚胎三、四周時，腦血管發(fā)育過程受到阻礙，動靜脈之間直接交通而形成的先天性疾病。解剖學改變：動靜脈之間無毛細血管，代之以管徑不均，管壁厚薄不勻的異常血管團。臨床表現(xiàn)：腦內出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，癲癇，進行性肢體功能障礙，頭痛等。2020-11-298顱內AVM的血液動力學特征低動脈流入壓高靜脈流出壓盜流現(xiàn)象正常腦血管自動調節(jié)功能受損

2020-11-299Spetzler分級標準（Ⅰ~Ⅴ級）AVM位于功能區(qū)1分，非功能區(qū)0分AVM畸形血管團直徑小于3cm為1分，3~6cm為2分，大于6cm為3分有深靜脈引流1分，無深靜脈引流0分2020-11-2910腦動靜脈畸形（CAVM）靜態(tài)影像學表現(xiàn)：一、供血動脈：①終末型，穿支型。②單支型，多支型。二、畸形血管團：①位置。②大小。③內部結構。三、引流靜脈：有無深靜脈引流。動態(tài)影像學表現(xiàn)：動靜脈循環(huán)時間：指血液通過畸形血管團進入引流靜脈所需時間，這是采用神經(jīng)介入技術治療CAVM時極為重要的指標，由于影響動靜脈循環(huán)時間測定的因素復雜，目前僅能通過估算推測，精確測定有待進一步深入研究。2020-11-2911顱內AVM的診斷供血動脈特點：數(shù)目、供血方式（終末、穿支）畸形血管團特點：部位、大小、血流速度、有無瘺、有無合并動脈瘤引流靜脈特點：數(shù)目、方向（深、淺），有無靜脈擴張AVM周圍特點：盜流程度2020-11-29122020-11-29132020-11-2914顱內AVM的介入治療治療目的：1.解剖治愈、臨床治愈2．縮小AVM為手術或γ刀治療創(chuàng)造條件治療原則：栓塞畸形血管團，保持正常血管通暢

避免過度灌注綜合征（分次栓塞）

2020-11-2915顱內AVM的介入治療治療方法：

NBCA栓塞術

導管位置NBCA濃度推注方式治療器械：

Magic、MP導管、1.8F、1.5F、1.2F

2020-11-2916NBCA配比的臨床意義：NBCA濃度過高不利于彌散，易導致粘管。NBCA濃度過低易發(fā)生引流靜脈栓塞。決定NBCA凝固速度的因素很多，主要有NBCA配比濃度、血液成份、血管內皮細胞、溫度、與血液的接觸面積等。2020-11-29172020-11-29182020-11-29192020-11-29202020-11-29212020-11-29222020-11-29232020-11-29242020-11-29252020-11-29262020-11-29272020-11-2928顱內AVM的介入治療適應證：

①病變廣泛深在，不適合手術及γ刀治療者；②病變位于重要功能區(qū)，病灶大于3cm者；③高血流病變盜血嚴重，手術切除出血過多或手術后可能發(fā)生過度灌注綜合癥者。2020-11-2929顱內AVM的介入治療禁忌證：

①病變?yōu)榈脱髡?；微導管無法插入過細的供血動脈者；②微導管不能到達畸形血管團或無法避開供應正常腦組織的穿支動脈者；③超選擇性微導管造影顯示病變有穿支供血者；④區(qū)域性功能閉塞試驗產(chǎn)生相應神經(jīng)功能缺失者；⑤嚴重動脈硬化，動脈扭曲，導引導管無法插入頸內動脈或椎動脈者。2020-11-2930顱內AVM的介入治療并發(fā)癥：

①腦動靜脈畸形栓塞術中破裂；②微導管術中粘于血管壁上；③引流靜脈或靜脈竇被栓塞；④肺動脈栓塞、肺動脈高壓、急性右心功能衰竭；⑤腦血栓形成；⑥腦血管痙攣；⑦過度灌注綜合征2020-11-2931顱內動脈瘤（Aneurysm）定義：動脈瘤為動脈管腔局部的異常擴張。臨床分類：一、按形態(tài)：囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤。二、按大?。盒⌒停ǎ?mm），中型（5~10mm），大型（11~25mm），巨大型（＞25mm）。三、按部位：前循環(huán)動脈瘤（85%），后循環(huán)動脈瘤。臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛，神經(jīng)功能障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣。常見好法部位：前交通動脈，后交通動脈，大腦中動脈分叉部，多發(fā)性動脈瘤約占20%。2020-11-2932顱內動脈瘤（Aneurysm）影像學觀察：1.動脈瘤部位；

2.動脈瘤數(shù)量；

3.動脈瘤大?。?/p>

4.動脈瘤形態(tài)；

5.動脈瘤頸/體比例；

6.動脈瘤腔內有無附壁血栓形成；

7.載瘤動脈走行情況；

8.有無動脈痙攣發(fā)生及嚴重程度。2020-11-2933顱內動脈瘤的診斷要點：部位、數(shù)目、大小、瘤體形態(tài)、附壁血栓、頸/體比、動脈痙攣情況、動脈走行情況方法：CTA、MRA、DSA（優(yōu)缺點、順序）

2020-11-2934顱內動脈瘤的介入治療適應征神經(jīng)外科手術風險較大區(qū)域的動脈瘤2020-11-2935顱內動脈的介入治療治療目的：

填塞動脈瘤、解除出血危險和搏動性壓迫治療模式：

瘤腔內治療或血流隔絕治療原則：

栓塞瘤體及瘤頸，保證載瘤動脈通暢治療時機：

盡早治療、24小時之內2020-11-2936顱內動脈瘤的介入治療治療方法：GDC法DCS法HEMA—球囊法治療器械：

微導管、微導絲、球囊、DCS、GDC

2020-11-29372020-11-29382020-11-29392020-11-29402020-11-29412020-11-29422020-11-29432020-11-29442020-11-29452020-11-29462020-11-29472020-11-29482020-11-29492020-11-29502020-11-29512020-11-29522020-11-2953課間休息2020-11-2954顱內動脈瘤的介入治療并發(fā)癥術中動脈瘤被導管、導絲、彈簧圈刺破載瘤動脈誤栓非致密填塞動脈痙攣、腦血栓形成2020-11-2955顱內動脈瘤介入治療展望血管內支架技術頸/體比大于1：2的動脈瘤梭形動脈瘤、夾層動脈瘤2020-11-2956外傷性頸內動脈海綿竇瘺（TCCF）定義：由外傷造成頸內動脈海綿竇段本身或其分支破裂，與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通。臨床表現(xiàn)：搏動性突眼，顱內血管雜音，球結膜充血水腫，眼球運動障礙，視力減退，蛛網(wǎng)膜下腔出血，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。2020-11-2957外傷性頸內動脈海綿竇瘺（TCCF）Parkinson分型：Ⅰ型：頸內動脈海綿竇段本身撕裂造成TCCF，

Ⅱ型：頸內動脈海綿竇段分支斷裂形成TCCF，此型大部屬于海綿竇區(qū)硬膜動靜脈瘺范疇。影像學表現(xiàn)：1.觀察瘺口部位、大??；

2.前、后交通動脈向患側大腦半球代償供血情況；

3.盜流情況；

4.頸外動脈供血情況；

5.靜脈引流的方向（眼靜脈、巖竇、側裂靜脈、翼叢、對側海綿竇）2020-11-2958TCCF血管造影診斷方法雙側頸內、頸外動脈及椎動脈選擇性造影壓迫患側頸內動脈行對側頸內及椎動脈造影

2020-11-2959TCCF血管造影觀察瘺口部位和大小頸外動脈供血情況盜流現(xiàn)象靜脈引流方向腦血流代償情況2020-11-2960TCCF血管內介入治療治療目的：封閉瘺口、盡可能保持頸內動脈通暢治療方法：經(jīng)動脈途徑經(jīng)靜脈途徑

2020-11-2961TCCF血管內介入治療經(jīng)動脈途徑：器械：MagicBDTE導管、球囊填充液：等滲碘水造影劑經(jīng)靜脈途徑：眼靜脈途徑股靜脈途徑2020-11-2962TCCF血管內介入治療并發(fā)癥顱神經(jīng)癱瘓

假性動脈瘤球囊過早脫落腦過度灌注2020-11-29632020-11-29642020-11-29652020-11-29662020-11-29672020-11-29682020-11-29692020-11-29702020-11-29712020-11-29722020-11-29732020-11-29742020-11-2975Thanksforyourattention.Seeyounexttime!2020-11-2976硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）定義：DAVF是硬腦膜及其附屬物上的異常動靜脈分流。病因：靜脈竇血栓形成后的再通過程中，正常存在于硬腦膜上的生理性動靜脈吻合擴大，形成病理性瘺。2020-11-2977硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）臨床表現(xiàn)：搏動性耳鳴和顱內雜音，頭痛，顱壓增高，顱內出血，神經(jīng)功能障礙，脊髓功能障礙。檢查方法：DSA檢查是最重要的檢查方法，應包括雙側頸內、外和椎動脈造影，甚至需行甲狀頸干和肋頸干造影。2020-11-2978硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）病理：（Cognard分類）Ⅰ型：靜脈引流入靜脈竇，血流順暢。Ⅱa型：靜脈引流入靜脈竇，有血流逆流。（10%）Ⅱb型：靜脈引流入靜脈竇，血流逆流至皮層靜脈。（10%）Ⅲ型：靜脈直接引流入皮層靜脈，無靜脈擴張。（40%）Ⅳ型：靜脈直接引流入皮層靜脈，伴靜脈瘤樣擴張。（65%）Ⅴ型：靜脈引流入脊髓的髓周靜脈。2020-11-2979硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）治療原則：永久性、完全性閉塞動靜脈瘺口Ⅰ型：先采用頸動脈壓迫，無效采用經(jīng)動脈栓塞術Ⅱa型：采用經(jīng)動脈栓塞術Ⅱa+Ⅱb型：經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈栓塞術和手術切除術Ⅲ型、Ⅳ型：經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈栓塞術、手術、放射外科2020-11-2980硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）橫竇-乙狀竇區(qū)：介入+手術最佳天幕區(qū)：聯(lián)合治療或手術治療優(yōu)于介入治療海綿竇區(qū)：介入治療最佳，經(jīng)靜脈栓塞優(yōu)于動脈途徑前顱窩區(qū)：手術治療最佳腦凸面-上矢狀竇區(qū)：手術與介入療效相當2020-11-2981腦血栓形成病因：顱內外動脈狹窄或閉塞。腦動脈栓塞。血流動力學變化。血液學因素。2020-11-2982腦血栓形成腦內能量儲備僅有84J/100g，只能維持3min。CBF不斷下降導致腦梗死。缺血半影區(qū)的概念，治療時間窗的概念。2020-11-2983腦血栓形成1、TIA動脈狹窄或微栓塞形成（T<24h）2、RIND小的梗死灶，局限性神經(jīng)功能缺損（24h<T<3W）3、PS超過6小時到達高峰，腦內有梗死灶4、CS起病后1小時內達到高峰，最遲不超過6小時2020-11-2984腦血栓形成1、CT：在急性期，是出血性和缺血性卒中首選鑒別方法2、MRI：可在超早期發(fā)現(xiàn)缺血灶3、MRA：無法區(qū)分極度狹窄和閉塞4、DSA：盡早行全腦血管造影，不要遺漏信息2020-11-2985腦血栓形成介入治療適應證：①早期基底動脈和椎動脈