心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練-老年年會課件

慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院張振建慢性心力衰竭的康復(fù)訓(xùn)練湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州中心醫(yī)院慢性心衰的流行病學(xué)研究

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個巨大的醫(yī)學(xué)和社會負(fù)擔(dān)慢性心衰的流行病學(xué)研究慢性心力衰竭（CHF）是由于慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)患病率：2％美國人1.4％中國北方住院率:75％－78%的患者每年住院＞2次病死率：30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％費(fèi)用：60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國每年用于治療心衰的費(fèi)用近280億美元；英國約消耗國家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％慢性心衰已成為嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)患病率：2％美國人1.4％中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變

20世紀(jì)40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動力學(xué)模式綜合調(diào)控模式

20世紀(jì)40--60年代60—80年代80—90年代心腎模式心臟循環(huán)模式血流動力學(xué)模式綜合調(diào)控模式

90年代-目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心衰治療模式的演變20世紀(jì)60—80年代80慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程

Ⅰ期：單純洋地黃和利尿劑時代

Ⅱ期：血管擴(kuò)張時代

Ⅲ期：正性肌力藥物時代

Ⅳ期：減輕心臟前后負(fù)荷、保護(hù)心肌時代

Ⅴ期：分子心臟學(xué)時代（包括基因治療等）其他：心臟再同步治療、心肌干細(xì)胞移植、心臟移植等慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程Ⅰ期：單純洋地黃和利尿劑時代心衰治療的困境生存率

心功能

致殘率高生活質(zhì)量低運(yùn)動能力無改善ACE抑制劑AT1受體拮抗劑

-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的困境生存率ACE抑制劑心衰治療策略的轉(zhuǎn)變從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率心衰治療策略的轉(zhuǎn)變從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修慢性心力衰竭的階段性治療策略NYHA分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級ACEI/ARB利尿劑：噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃β受體阻滯劑運(yùn)動鍛煉慢性心力衰竭的階段性治療策略NYHA分級Ⅰ級心臟康復(fù)治療的概念

心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達(dá)到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復(fù)正常和接近正常心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),近30年來發(fā)展迅速,康復(fù)對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴(kuò)展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人心臟康復(fù)治療的概念

心臟康復(fù)是通過綜合的康復(fù)醫(yī)療消除因心臟疾心衰康復(fù)治療的適應(yīng)癥心臟移植術(shù)后各型心臟病術(shù)后起搏治療患者心肌病瓣膜病、先心病冠心病心臟康復(fù)心衰康復(fù)治療的適應(yīng)癥心臟移植術(shù)后各型心臟病術(shù)后起搏治療患者心心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心衰的康復(fù)治療內(nèi)容包括有監(jiān)測的運(yùn)動訓(xùn)練醫(yī)學(xué)評估；心理和營養(yǎng)咨詢；教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測的運(yùn)動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的重要組成部分，稱為奠基石心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心衰的康復(fù)治療內(nèi)容包括有監(jiān)測的運(yùn)動訓(xùn)練醫(yī)學(xué)心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心臟康復(fù)運(yùn)動鍛煉心理支持藥物防治健康教育其他：如飲食、理療等??:???????綜合應(yīng)用心衰康復(fù)治療的內(nèi)容心臟康復(fù)運(yùn)動鍛煉心理支持藥物防治健康教育其心衰患者活動能力下降的原因肺臟通氣功能下降血流動力學(xué)異常軀體疾病伴焦慮、抑郁運(yùn)動能力下降內(nèi)皮功能異常長期臥床去適應(yīng)骨骼肌缺血萎縮心衰患者活動能力下降的原因肺臟通氣血流動力軀體疾病伴運(yùn)動能內(nèi)運(yùn)動鍛煉

病理重構(gòu)↓血管阻力↓心率↓靜脈回流↑左室充盈↑射血分?jǐn)?shù)↑收縮功能↑?呼吸系統(tǒng)吸氣強(qiáng)度↑潮氣量↑神經(jīng)系統(tǒng)迷走張力↑交感張力↓動脈系統(tǒng)內(nèi)皮功能↑張力↓神經(jīng)激素系統(tǒng)血管緊張素釋放↓醛固酮↓運(yùn)動鍛煉病理重構(gòu)↓血管阻力↓心率↓靜脈回流↑長期以來心衰治療的誤區(qū)—臥床休息臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天)，循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速，血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮和抑郁長期以來心衰治療的誤區(qū)—臥床休息臥床休息(3W)→體力工作能心衰康復(fù)訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)—HF-ACTION全因死亡率及再住院率下降11%HR0.8995%CI,0.81-0.99P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450心衰康復(fù)訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)—HF-ACTION全因死亡率及再康復(fù)訓(xùn)練降低心血管事件發(fā)生率HR,0.8595%CI,0.74-0.99

P=0.03JAMA.2009;301(14):1439-1450康復(fù)訓(xùn)練降低心血管事件發(fā)生率HR,0.85JAMA.2康復(fù)訓(xùn)練顯著改善心衰患者的運(yùn)動能力JAMA.2009;301(14):1439-1450康復(fù)訓(xùn)練顯著改善心衰患者的運(yùn)動能力JAMA.2009;30科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;301(14):1439-1450科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練不增加心衰患者心血管事件JAMA.2009;康復(fù)訓(xùn)練療程降低心梗后患者的死亡率Circulation2010;121:63-70在康復(fù)療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推薦的心臟康復(fù)方案中同樣提到心臟康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性是至關(guān)重要的康復(fù)訓(xùn)練療程降低心梗后患者的死亡率Circulation2持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練降低MI的發(fā)生率Circulation2010;121:63-70專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學(xué)的、個體化的安排患者康復(fù)訓(xùn)練的頻次持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練降低MI的發(fā)生率Circulation201慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說話時不伴有呼吸困難（呼吸頻率<30次/分）靜息心率<100次/分輕到中度乏力慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的禁忌癥新發(fā)生的心房顫動3周內(nèi)發(fā)生心肌梗死需要外科手術(shù)的反流性心瓣膜病中重度主動脈瓣狹窄近期栓塞靜息或運(yùn)動時出現(xiàn)復(fù)雜的室性心律失常急性全身疾病或發(fā)熱NYHAⅣ級心功能未控制的糖尿病運(yùn)動中出現(xiàn)血壓下降3-5天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動耐量下降或者運(yùn)動或靜息時出現(xiàn)呼吸困難1-3天內(nèi)體重增加

1.8kg活動性心肌炎或心包炎血栓性靜脈炎運(yùn)動強(qiáng)度較低（<2METS,=50W）時出現(xiàn)顯著心肌缺血絕對禁忌證需要持續(xù)或間斷多巴酚丁胺治療預(yù)激綜合征臥位心率≧100次/分相對禁忌證慢性心衰康復(fù)訓(xùn)練的禁忌癥新發(fā)生的心房顫動3周內(nèi)發(fā)生心肌梗死修改或終止訓(xùn)練計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)明顯呼吸困難或乏力運(yùn)動中呼吸頻率>40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動脈第二心音亢進(jìn)脈壓<10mmHg運(yùn)動加量時血壓下降（>10mmHg）運(yùn)動中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥修改或終止訓(xùn)練計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)明顯呼吸困難或乏力AHA對于心衰康復(fù)訓(xùn)練的危險分層危險分級NYHA運(yùn)動能力臨床特征監(jiān)管及ECG監(jiān)測A外表健康無需BⅠ，Ⅱ≦6METS靜息狀態(tài)無明顯心衰癥狀或心絞痛，運(yùn)動小于6METS時SBP輕度升高，有自我調(diào)節(jié)運(yùn)動能力在運(yùn)動制訂初期監(jiān)測6-12次ECG及血壓C≧Ⅲ≦6METS運(yùn)動小于6METS時出現(xiàn)心絞痛或ST段下移、血壓下降、出現(xiàn)非持續(xù)性室速、有心源性猝死病史等可能危及生命的情況整個運(yùn)動過程需監(jiān)督及心電、血壓監(jiān)護(hù)D>Ⅲ<6METS失代償心衰、未控制的心律失常，可因運(yùn)動而加重病情不推薦以恢復(fù)活動能力為目的的康復(fù)訓(xùn)練AHA對于心衰康復(fù)訓(xùn)練的危險分層危險分級NYHA運(yùn)動能力臨床運(yùn)動強(qiáng)度的評價標(biāo)準(zhǔn)——代謝當(dāng)量概念：1MET=每公斤體重*每分鐘3.5ml的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途：確定運(yùn)動強(qiáng)度評定康復(fù)心臟功能水平評定日常生活活動能力特點(diǎn)：不受β受體阻滯的影響運(yùn)動試驗(yàn)與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系運(yùn)動強(qiáng)度的評價標(biāo)準(zhǔn)——代謝當(dāng)量概念：1MET=每公斤體重?zé)o氧閾值（anaerobicthreshold，AT）概念：運(yùn)動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量，相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率?？蛇_(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運(yùn)動的危險最低評價安全性：當(dāng)運(yùn)動超過AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運(yùn)動性猝死風(fēng)險增加評價訓(xùn)練的有效性：接近AT的運(yùn)動訓(xùn)練最為有效，小于AT無效，大于AT有害評價方式：氣體代謝儀（無創(chuàng)、準(zhǔn)確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級推算（簡便、常用）無氧閾值（anaerobicthreshold，AT）概念Borg量表（12-16分接近AT）Borg記分自我理解的用力程度6-8分非常輕微9-10分很輕11-12分輕13-14分有點(diǎn)用力15-16分用力17-18分很用力19-20分非常非常用力Borg量表（12-16分接近AT）Borg記分自我理解的用運(yùn)動訓(xùn)練時間及頻率每次運(yùn)動總時間：45-60分鐘

準(zhǔn)備活動：15-20分訓(xùn)練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分頻率以3-5次/周為宜，大于5次/周不再提升效果6-8周方可見運(yùn)動耐量提升堅(jiān)持不懈，終身治療運(yùn)動訓(xùn)練時間及頻率每次運(yùn)動總時間：45-60分鐘康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個人的限制（個體化方案）小量開始，逐漸增量、循序漸進(jìn)選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，避免競技性運(yùn)動只在感覺良好時運(yùn)動定期檢查和修正運(yùn)動處方，避免過度或不足警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動適量的標(biāo)志運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運(yùn)動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)運(yùn)動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）運(yùn)動適量的標(biāo)志運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式耐力鍛煉：步行、慢跑、踏車等阻力訓(xùn)練：器械彈性運(yùn)動：關(guān)節(jié)呼吸功能康復(fù)：呼吸操等傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方式耐力鍛煉：步行、慢跑、踏車等近年來康復(fù)訓(xùn)練的新進(jìn)展水療是近年來出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復(fù)訓(xùn)練方式指對慢性心衰患者進(jìn)行浸水、水中運(yùn)動（如水中踏車、水中操等）近年來康復(fù)訓(xùn)練的新進(jìn)展水療是近年來出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復(fù)心衰患者的水療Tei的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者，在41℃水中半臥化進(jìn)行溫水浴30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善Circulation，1995，91：2582-2590心衰患者的水療Tei的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF患心衰患者的水療McMurry等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明水中進(jìn)行醫(yī)用踏車訓(xùn)練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓(xùn)練效果更佳EurJHeartFailure，2006；8：308-313心衰患者的水療McMurry等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明水中進(jìn)行醫(yī)心衰患者水療的可能機(jī)理當(dāng)浸水位達(dá)到橫隔以上時，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當(dāng)在溫水中持續(xù)浸泡時，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素-血管緊張素-醛固酮釋放減少心衰患者水療的可能機(jī)理當(dāng)浸水位達(dá)到橫隔以上時，中心靜脈壓升高太極拳用于心衰康復(fù)訓(xùn)練姚成棟等人研究表明長期太極拳能有效改善CHF患者