解除勞動關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書-2份

PAGEPAGE2解除勞動關(guān)系及工傷賠償協(xié)議書用工單位：（以下簡稱甲方）勞動者：潘某（男，1958年11月1日出生，漢族，武漢市人，?。耗辰值擂k事處白蓮湖46號，身份證號：420112xxxx11013318）（以下簡稱乙方）法定代理人：祁某（女，1962年8月7日出生，漢族，武漢市人，?。耗辰值擂k事處白蓮湖46號，身份證號碼:420112xxxx08073628，系潘某之妻)2013年2月18日8時42分許，岳某駕駛其所有的鄂A1FU66號轎車沿武漢市東西湖區(qū)吳新干線由南向北行駛至5KM+200M處時，將由東向南橫過吳新干線的乙方潘某撞倒致傷，此次事故經(jīng)武漢市公安局東西湖區(qū)交通大隊作出武公交東認字【2013】第C0xx號《道路交通事故認定書》認定：岳某在此事故中負全部責(zé)任，乙方潘某無責(zé)任。乙方潘某受傷后被送往湖北省中山醫(yī)院住院治療78天，后轉(zhuǎn)入武漢腦科醫(yī)院長江航運總醫(yī)院住院治療18天，又轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療25天，出院診斷為：腦室腹腔分流術(shù)后積水，腦外傷術(shù)后。乙方潘某的傷情經(jīng)法醫(yī)鑒定為二級傷殘。乙方潘某將岳某及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司起訴至東西湖區(qū)人民法院要求支付因交通事故造成的人身損害賠償金，經(jīng)法院主持調(diào)解雙方達成和解：由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市分公司賠付418，000元，岳某賠付300，000元。乙方潘某在交通事故人身損害賠償案件經(jīng)調(diào)解結(jié)案后又向東西湖區(qū)勞動爭議仲裁委員會提出申請，要求確認與甲方設(shè)立的某公司之間存在事實上的勞動合同關(guān)系，繼而主張由甲方東西湖區(qū)人民政府徑河街辦事處承擔(dān)工傷賠償責(zé)任?，F(xiàn)在乙方潘某主動提出要求解除與某公司之間的勞動關(guān)系，但要求給付工傷賠償款。甲方和乙方本著平等、公平、自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，依法就解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。第一條：乙方自愿解除與某公司之間的勞動關(guān)系，乙方在領(lǐng)取本協(xié)議約定的工傷賠償款后不再因雙方存在事實上勞動合同關(guān)系而向甲方或某公司主張任何權(quán)利。第二條：甲方于本合同簽訂當(dāng)日，一次性向乙方支付賠償金人民幣伍拾肆萬元整（￥540，000元）。（其費用包括但不限于工傷津貼、醫(yī)療費、營養(yǎng)費、護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等工傷待遇），雙方自本協(xié)議簽訂之日起解除勞動關(guān)系。第三條：乙方同意甲方一次性支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項，乙方收到相應(yīng)款項時應(yīng)簽署收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。第四條：本協(xié)議履行完畢以后，乙方不再通過勞動仲裁或訴訟等方式向甲方或某公司主張在本次交通事故中享有工傷待遇的權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份。甲方：乙方：年月日解除勞動關(guān)系、工傷賠償協(xié)議書甲方：法定代表人：乙方：xxx，男，xx歲，身份證號碼：住所：2014年xx月xx日xxx在工作不慎滑倒致右足受傷，2014年xx月xx日認定為工傷，2015年xx月xx日鑒定為xx級傷殘?，F(xiàn)乙方提出解除勞動合同，要求甲方支付工傷待遇，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：本協(xié)議所達成的以下條款內(nèi)容均為雙方真實意思表示，以后不再反悔。除甲方已支付的醫(yī)療費等費用外，甲方同意支付乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費及陪護費等共計人民幣：（小寫：）該款項甲方在2015年月日前一次性付給乙方。該款項支付后，社?；鹧a償?shù)南嚓P(guān)款項歸甲方。雙方自本協(xié)議簽字之日起解除勞動關(guān)系，上訴款項支付后終止工傷保險關(guān)系，乙方不再要求甲方承擔(dān)可能發(fā)生的工傷后續(xù)費用以及由此而引起的其他費用。乙方已知曉工傷待遇相關(guān)規(guī)定，自愿放棄其他賠償請求，本協(xié)議履行后本事故一次性終結(jié)，甲乙雙方無再糾葛，互不主張任何權(quán)利。本協(xié)議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，甲乙雙方見證方各執(zhí)一份。乙方：簽字（蓋章）